左三肝切除治疗肝巨大包虫病1 例

王 云，何学军，刘永康

病例 女性，18 岁，因右上腹隐痛2 个月来院。 生于西藏，久居当地，长期食用风干牛羊肉，家族史：父母、哥哥均患“肝包虫病”。查体：肝肋缘下5 cm 可触及。腹部增强CT：肝实质内多发大小不等囊性密度灶，大小不一，单、多房并存， 较大病灶位于肝左叶实质范围， 约19.2 cm×10.4 cm×13.3 cm，壁厚薄不均，增强后轻度强化，部分病灶壁有不规则钙化，右叶病灶囊内密度不均匀。 肝功能正常，无乙肝，包虫皮内实验（Casoni 实验）阳性。 诊断：肝包虫病。 在全麻下行左三肝切除。 术前2 d 给予地塞米松40 mg 静滴，术前0.5 h 给予抗生素预防用药，采用倒“T”字型切口，术中探查发现肝脏多发巨大囊性占位，最大直径约12 cm，左肝已全部吞噬，右肝前叶Ⅷ段可扪及一直径约5 cm 囊性占位，呈苍白色，质韧，富有弹性，囊性包块与膈顶及第二肝门致密粘连，并已压迫胃，余探查未发现异常。结合患者病史、术前腹部CT 及术中探查发现支持肝包虫病诊断，遂决定行左三肝切除。 为防止囊液渗漏腹腔导致过敏反应，用20%高渗盐水浸湿纱垫后将整个肝脏包围。因囊肿巨大，压力大，为便于解剖肝周，遂决定行囊腔减压，建立冲、吸引三通装置，于囊肿表面荷包缝合一圈，切开囊肿约0.5 cm， 将吸引器插入囊腔吸出大量淡黄色囊液，并可见白色子囊吸出，吸尽囊液后，于囊腔内反复注入20%高渗盐水浸泡15 min 灭活粒棘球蚴。 离断肝周韧带后，解剖游离第一肝门，分别将左肝蒂、右肝前叶肝蒂、右肝后叶肝蒂游离，分别置入牵引带。 解剖游离第二肝门时发现囊肿壁与膈顶致密粘连，为防止解剖游离时将囊肿壁打开， 采用解剖剪配合电凝法沿镰状韧带逐渐向后方游离，显露出肝上下腔静脉，打开肝上下腔静脉浆膜，显露出腔静脉窝，分别游离出肝右静脉、肝中静脉及肝左静脉，可见肝中静脉主干已受侵；离断并结扎腔静脉韧带，完整显露出肝右静脉，将右肝向左侧逐渐翻起，沿腔静脉走行方向从头侧向足侧游离显露第三肝门，离断并缝扎2 支肝短血管，游离第三肝门时注意保护右侧肾上腺。 游离完肝周及第一、二、三肝门后，采用Pringle 法阻断入肝血流（阻断15 min，放开5 min），钳夹法配合电凝完整切除左三肝及胆囊，切除过程中注意保护肝右静脉及尾叶血管、胆管。检查断面无出血及漏胆后，于肝断面涂抹生物蛋白胶，分别于肝断面、肝后及文氏孔放置血浆引流管。 术后引流管内少许胆汁引出，术后第2 d 未见胆汁引出，术后第5 d 复查腹部CT 未见腹腔积液后予以全部完整拔出。 患者于术后第15 d 拆线后痊愈出院。

讨论 肝包虫病患者首诊医院多在相对医疗技术不发达的县或市级医院， 多采用包虫内囊摘除或外囊剥除术。 随着医疗技术的不断提高，目前国内三级医院多采用肝叶切除来治疗包虫病[1]。 采用肝切除治疗包虫病从根本上解决了术后复发的问题，同时避免术后出现胆漏以及肝脓肿的发生，也规避了术中的过敏反应[2]。本例因上腹隐痛不适入院，腹部CT 检查提示肝巨大囊性占位，病灶占据整个左半肝及右前叶，与第一、二肝门关系密切，三支肝静脉显示不清，此处解剖是手术过程中一个难点。 若采用以往传统内囊摘除，术后复发率高，术中可能无法避免出现囊液渗漏腹腔，引起严重过敏反应以及术后胆漏、脓肿的发生。 本例术前肝功能Child-Pugh 分级[3]达到A 级，为防止以上并发症及降低术后复发率，经反复讨论终决定行左三肝切除。 本例手术历时8 h，整个术中情况与术前考虑相吻合。 此手术的顺利实施以及术后患者康复出院，与术前对患者肝功能评估及术中针对第一、二、三肝门的仔细解剖密不可分。随着解剖肝脏切除及精准肝切除概念的普及，最大限度保护剩余肝脏功能是肝脏外科的一个核心问题，尤其对于良性肝脏疾病需大范围切除肝脏时，术前的充分评估及精准肝切除显得非常重要[4]。 实施精准肝切除固然是最佳，但术前肝功能需达到Child-A，或Child-B 级患者经护肝治疗后达到Child-A 级后方可实行。 还需要对剩余肝脏体积进行总体评估，避免术后出现肝衰。 此例手术虽然很成功，但术后患者仍需口服阿苯达唑进行驱虫治疗，并定期复查。

[1] 阿依甫汗·阿汗，土尔干艾力，邵英梅，等.肝包虫病的外科治疗现状[J].肝胆外科杂志，2009，17（1）：13-14.

[2] 梁东，李桂萍，傅振超，等. 肝棘球蚴囊肿239 例术后预防并发症体会[J].人民军医，2004，47（8）：454-455.

[3] 袁戈平.何为Child-Pugh 分级标准[J].中华肝脏病杂志,1999, 7(4)： 254.

[4] 董家鸿, 黄志强. 精准肝切除——21 世纪肝脏外科新理念[J].中 华 外 科 杂 志, 2009(21)： 1601-1605. DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2009.21.001