原发性胃肠道恶性淋巴瘤误诊分析(附14 例报告)

唐言华，耿协强，吴正阳，李春来，黄德远，段泽艳，赵 欣

原发性胃肠道恶性淋巴瘤在我国较为少见，早期临床表现缺乏特异性，术前诊断较困难，临床误诊率高，据报道[1]术前误诊率达80%。 因此为了提高对该病的认识和术前的确诊率。 本研究回顾性分析笔者2004 年8 月～2014 年8 月收治的原发性胃肠道恶性淋巴瘤14 例，发现初诊时均有误诊，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组14 例中，男9 例，女5 例；年龄22～78 岁，平均47.5 岁；恶性淋巴瘤原发于胃7例，结肠3 例，空肠1 例，回肠3 例。

1.2 临床表现 在本组中，7 例胃恶性淋巴瘤，主要表现为上腹部隐痛、纳差、贫血、黑便、体重下降；3 例结肠恶性淋巴瘤，主要表现为腹痛、腹胀、腹泻、腹部肿物、便血；4 例小肠恶性淋巴瘤，除其中1 例有右下腹疼痛、腹胀症状外，其余3 例均表现为腹膜炎的症状及体征。

1.3 检查及病理诊断 7 例胃恶性淋巴瘤， 均行胃镜及上消化道钡餐检查， 其中发现巨大溃疡4例，胃体环形狭窄1 例，胃窦部隆起样病变2 例；行镜下病理活检均未确诊。3 例结肠恶性淋巴瘤，均行结肠镜、钡剂灌肠、腹部CT 检查，发现结肠肠腔狭窄变形或充盈缺损2 例，1 例表现为黏膜水肿、糜烂、小溃疡；镜下病理活检均未确诊。 4 例小肠恶性淋巴瘤，经腹部CT、腹部立位平片检查，提示气腹1例，肠梗阻2 例，因都表现有腹膜炎症状及体征，急诊行剖腹探查术。本组所有病例均行手术治疗，7 例胃恶性淋巴瘤，按胃癌根治术切除5 例，另2 例行远端胃大部切除术；3 例结肠恶性淋巴瘤，按结肠癌根治术切除2 例，另1 例行结肠局部切除术；4 例小肠恶性淋巴瘤，均行剖腹探查+病变段肠管切除术。术后经病理切片及免疫组化检查，均确诊为原发性恶性淋巴瘤， 病理类型为非霍奇金淋巴瘤， 其中B细胞型12 例，T 细胞型2 例。

2 结果

7 例胃恶性淋巴瘤误诊为胃癌5 例， 胃溃疡2例；3 例结肠恶性淋巴瘤误诊为结肠癌2 例，溃疡性结肠炎1 例；4 例小肠恶性淋巴瘤，1 例误诊为消化道穿孔，2 例误诊为急性肠梗阻，1 例误诊为慢性阑尾炎急性发作。 上述行内窥镜检查的病例中，均行术前病理活检，但未行免疫组化检查，均提示为黏膜的炎性改变、坏死的溃疡或黏膜组织。

3 讨论

3.1 临床特点 原发性胃肠道恶性淋巴瘤病因目前尚不清楚，其发病部位最多见于胃及小肠，其次为回盲部、结肠、直肠[2]。 其临床表现与发生的部位有关[3]，在早期都以一些非特异性的胃肠道症状为主，如腹痛、腹胀、纳差、恶心、腹部肿物、便血等，后期如并发穿孔、肠梗阻、肠套叠，则可出现腹膜炎的症状及体征。 内窥镜活检、消化道钡餐、钡剂灌肠是术前诊断的主要手段。

3.2 误诊原因 本组14 例术前均误诊，通过对本组病例的分析，认为误诊原因如下：（1）该病发病率低，临床上较为少见，临床医师对本病认识不足，对其症状、体征缺乏深入的掌握。 （2）临床症状缺乏特异性，与胃癌、胃溃疡、结肠癌、肠梗阻等疾病症状相似，造成早期误诊。 （3）与某些胃肠疾病并存时而误诊，本组中1 例既往有慢性阑尾炎病史，而被误诊为慢性阑尾炎急性发作。 （4）无特异性的肿瘤标记物，无特异性的检查方法，诊断还主要依靠内窥镜、CT、X 线等综合检查。 （5）病变较少累及黏膜组织， 内窥镜及钡剂消化道造影很少有阳性发现；形成溃疡时，又酷似溃疡型癌，造成误诊。 （6）内窥镜活检时，取材表浅，没有钳取到黏膜下的病变淋巴组织。 本组有10 例行镜下病理活检，均为黏膜的炎性改变、坏死的溃疡或黏膜组织。 （7）出现穿孔、肠梗阻、肠套叠等急腹症并发症时，往往对原发病灶追溯不够，而急于手术探查。 本组中，1 例以慢性阑尾炎急性发作而施行手术探查，2 例以肠梗阻而施行手术探查，1 例以消化道穿孔而施行手术探查，术中发现均为小肠病变， 行病变段肠管切除吻合术，后经石蜡病理切片+免疫组化检查而确诊。

3.3 防止误诊的措施 为提高术前的诊断率，减少误诊的发生，通过本组病例分析认为：（1）临床医师应加强理论学习，提高对本病的认识。 如遇经相关检查，原因仍不明确的腹痛、腹胀、消瘦、腹泻、贫血、体重减轻等病例，要考虑该病可能；如遇经内窥镜检查，原因仍不明确的消化道出血，肠穿孔、肠套叠、肠梗阻等病例，均要考虑该病可能。 （2）出现腹部非特异性症状时，尽早行内窥镜及消化道钡剂造影检查。 （3）如内窥镜发现有巨大溃疡、黏膜广泛的隆起性病变，胃肠腔狭窄僵硬、黏膜广泛破坏时，应高度考虑该病。 （4）内窥镜下高度怀疑该病时，活检取材尽可能地做到多点钳取、深部钳取或一穴二钳[4]。 （5）对于该病可疑者，病理活检时需行免疫组化检查。 （6）对于探查性手术，术中如发现胃肠道肿物、穿孔、出血、梗阻者，不能排除该病时，不宜行姑息性切除，可行术中冰冻病理检查后，再决定是否行根治性切除及区域淋巴结清扫。 （7）发现有胃肿物者，行超声胃镜检查，对于估计肿瘤的浸润深度及明确诊断具有重要的意义。 （8）MRI 检查具有一定的意义。 （9）对于小肠，可考虑行小肠气钡双对比检查、小肠纤维镜、胶囊内镜等，提高该病诊断率。

[1] 赵宝玉, 边大鹏, 汪欣, 等. 原发性胃肠道淋巴瘤的诊断与治疗[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2007, 14(5)： 446-449.

[2] 谢琳, 沈丽达, 杨继岚, 等. 原发胃肠恶性淋巴瘤35 例临床分析[J]. 江苏医药, 2011, 1： 47.

[3] 杨彦, 王相田, 刘武红, 等. 原发性大肠恶性淋巴瘤的诊断及治疗[J]. 西南国防医药, 2001, 11(1)： 27-28.

[4] 吴斌, 温文, 何怀纯, 等. 原发大肠恶性淋巴瘤临床、内镜与病理特点[J]. 中华消化内镜杂志, 2000, 17(2)： 11-14.