中西医治疗膝关节骨性关节炎的研究进展

于浩达，王秀艳

(1. 四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041；2. 内蒙古医科大学附属医院,内蒙古 呼和浩特 010050)

中西医治疗膝关节骨性关节炎的研究进展

于浩达1，王秀艳2

(1. 四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041；2. 内蒙古医科大学附属医院,内蒙古 呼和浩特 010050)

西医治疗；中医治疗；膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是由于多种原因(外伤、慢性劳损、炎症、肥胖、遗传因素等)导致关节软骨基质合成分解与代谢失调，软骨下骨板损害[1]，累及膝关节周围的肌肉、韧带、滑膜及关节其他结构产生慢性无菌性炎症，并伴有关节间隙变窄，关节边缘和胫骨髁间隆突骨赘形成，故又称“增生性骨关节炎”，是一种膝关节骨性关节退行性病变。该病临床主要表现为膝关节反复疼痛、酸软、肿胀、绞锁、僵硬、活动时有响声，行走困难、关节骨性肥大或变形、甚至残废致生活不能自理[2]，多发于中老年人，女性多见。随着全社会人口老龄化进程加剧，KOA的发病率呈逐年上升趋势，严重危害中老年人的生活和健康质量。近年来KOA的防治引起医学界的广泛重视，为了改善患者的生活质量，缓解患者的临床症状，中、西医根据不同的理论，结合临床实际，积极探讨，方法多种多样，现将中西医治疗KOA的研究情况综述如下，以期为KOA的治疗提供思路。

1 西药治疗

1.1 内服药治疗 内服药物分非特异性药物、特异性药物和维生素三类，是临床治疗膝骨性关节炎常用手段。

1.1.1 非特异性药物 包括非甾体抗炎药、解热镇痛药等，其中非甾体抗炎药如水杨酸、阿司匹林、消炎痛、双氯芬酸钠、舒林酸、炎痛喜康等，主要通过抑制环氧合酶活性，来抑制前列腺素物质的合成，发挥其抗炎作用，防止软骨破坏。解热镇痛药如乙酞氨基酚、可待因、曲马多等，此类药物疼痛较重时使用，止痛快，效果好。无论非甾体抗炎药还是止痛药，治疗时只能短时间应用，长时间服用会产生恶心、呕吐、腹泻、上消化道出血甚至肝肾功能损害等不良反应，并且有一定潜在的依赖性和耐药性[3]。

1.1.2 特异性药物 主要是软骨提取物如氨基葡萄糖、硫酸软骨素等，是关节软骨保护剂，可刺激蛋白多糖的合成，也能提升人体对骨骼钙质的摄入，促进软骨基质的合成和重建，缓慢改善患者的病情，临床上已作为研究重点[4]。

1.1.3 维生素 维生素A、维生素C、维生素E等，是抗氧化剂，在KOA的治疗进程中有潜在的抗氧化作用，可降低原发性KOA的发生，维生素D对骨细胞有分化和矿化作用，可促进钙质吸收，防止骨质疏松和软骨破坏，在骨性关节炎治疗中发挥重要作用[5]。

1.2 关节腔注射疗法 该疗法能使药物直接到达病变部位，疗效高，被广泛应用于临床，在选用药物方面，多以透明质酸钠、激素类、臭氧、抗生素类为主。

1.2.1 透明质酸钠 又称黏蛋白充填法，透明质酸钠为关节滑液主要成分，也是软骨基质成分之一，对滑膜和关节软骨的炎性物质具有屏蔽作用，当关节内透明质酸含量减少，就会产生滑膜炎症反应及软骨破坏，出现关节疼痛、肿胀、发热、功能障碍等临床症状[6]。关节腔内注射透明质酸钠，能明显改善滑液组织炎症反应，减少渗出，缓解疼痛，因其具有较好的黏弹性，能保护软骨，缓冲关节软骨多种应力，减少组织间机械性摩擦震荡，增加关节活动度，透明质酸钠有良好生物相容性，安全可靠，在关节腔内滞留时间较长，其疗效可维持3～6个月，成为治疗KOA的重要手段[7]。

1.2.2 激素类药物 激素类药物主要是通过基因转录而抑制一些炎症递质、炎性因子，及通过抑制T细胞产生免疫抑制而达到治疗作用，关节腔内注射激素类药物如泼尼松、泼尼松龙、可的松、氢化可的松、地塞米松等，可改善患膝关节血液循环，消除细胞间质水肿和炎症反应，抑制组胺等化学物质释放，解除肌肉和血管痉挛，缓解疼痛，但由于激素治疗作用是有限的、暂时的，且抑制软骨细胞合成蛋白多糖，加速关节软骨退变，可能会引起类固醇诱导骨性关节炎，并可诱发高血压、糖尿病、痛风等多种疾病，不要大量或长期使用,关节腔内注射激素1年内不得超过3次[8]。

1.2.3 臭氧 臭氧既是强氧化剂，又是药物，注入关节腔后，能中和过量的氧化物，刺激氧化酶过度表达中和炎症反应，抑制缓激肽释放，迅速缓解疼痛，减轻滑膜充血，消除水肿，促进关节软骨修复及再生，延缓关节退变速度[9]。医用臭氧具有安全可靠、并发症少、痛苦小、简便、费用低、效果佳等特点，但治疗过程中要注意臭氧的浓度[10]。

1.2.4 抗生素类药物 近年来有人发现四环素类抗生素，可降低金属蛋白酶含量，阻止胶原的分解和软骨的破坏，改变细胞退变进程和软骨细胞生存的微环境，影响骨关节炎的病理改变,强力霉素是一种半合成四环素类抗生素，能有效预防骨关节炎的发生[11]。

1.3 关节灌注冲洗法 该疗法可直接冲洗关节内漂浮、附着及沉降在滑膜和软骨表面许多病理产物，如炎症递质(前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等) 、致痛因子(组胺、5-羟色胺及前列腺素等)、一些分解酶、软骨及坏死组织的碎屑、细小的游离体颗粒等物质，改善关节内环境，促进炎症消退，调整关节腔内的电解质平衡、渗透压和酸碱度，使关节腔滑膜、关节液、软骨的代谢走向良性循环，促进软骨修复，达到减轻或消除膝关节疼痛、改善膝关节功能活动的作用[12]。灌洗关节腔尽量使用电动水泵，选用大量的生理盐水，冲洗关节腔，维持关节腔一定的流量和压力，最后尽量吸出关节腔残余水。该技术操作简便、有效，应用比较广泛[13]。

1.4 关节镜下清理 关节镜具有诊断和治疗的双重功效，首先通过关节镜探查髌上囊、髌股关节、股骨内外侧髁、内外侧隐窝、髁间窝、内外侧半月板、交叉韧带等部位，根据病变情况行关节清理术，切除增生的滑膜及脂肪垫，清理剥脱软骨，修平关节面，去除关节内退变的骨刺，取出游离体，修复破裂的半月板，术后用大量生理盐水灌洗关节腔[14]。此法对于40岁以上增生明显且伴有关节内游离体，但无明显膝内外翻畸形者较适宜，可推迟或避免进一步手术治疗[15]。

1.5 钻孔减压术 KOA患者中，因关节软骨下骨组织内血液循环障碍，导致骨内淤血及压力增高，骨内压升高是膝关节疼痛的主要原因之一，因此，关节镜清理结束后，电钻上好克氏针，于胫骨结节、髌骨、股骨内外髁非承重区各钻孔2～3个，检查关节腔内无活动性出血，缝合入口，用弹力绷带加压包扎。通过钻孔减压，降低骨内压，改善骨内淤血，有效地缓解患者疼痛，尤其对“静息痛”疗效更为确切[13]。

1.6 骨软骨移植 KOA患者关节软骨面因其损害程度不同，发生粗糙、变薄、裂缝、缺损等病理变化，导致关节面润滑功能及力线发生变化，因此修复关节软骨是治疗KOA的关键。目前，用骨软骨移植法治疗缺损的关节面，分自体移植、异体移植，即将正常非承重关节面软骨植入缺损软骨表面，小面积缺损在关节镜下进行，大面积行手术切开。自体移植成功率高，异体移植易产生排异反应，继发感染、导致手术失败，该法疗效确切，正逐渐推广应用[16]。

1.7 截骨术 包括胫骨近端截骨、股骨髁上截骨和联合截骨3种术式，适用于60岁以下膝内翻畸形，关节活动显著受限的KOA患者，通过截骨术调整关节力的作用点，纠正关节力线，从而缓解疼痛、恢复关节活动功能，延缓或免除关节置换，术后并发症少，安全性好，建议临床推广[17]。

1.8 关节置换术 对于中、晚期KOA患者，保守治疗无效，理想的治疗是选择人工关节置换术。随着生物材料及外科技术的不断改进，人工关节置换术治疗KOA取得了良好临床疗效[18]。临床应严格掌握手术适应证，肥胖患者应先减肥再实施手术，对于高龄合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等手术风险较大的患者应慎用，手术时应密切观察病情变化，发现问题及时处理。目前假体的松动、假体的寿命、感染及机体的排异反应等是人工关节置换存在的关键问题。一般假体的寿命为10～15年，对于60岁以下者不主张做人工关节置换术，同时术后严格的康复训练也是保证手术效果的关键[19]。

1.9 物理和运动疗法

1.9.1 物理疗法 包括温热疗、蜡疗、电疗、磁疗、超短波、微波等方法，主要通过温热或电磁波作用解除痉挛，改善局部微循环，促使炎性致痛物消散和吸收，达到良好消炎镇痛作用[20]。

1.9.2 运动疗法 KOA的患者由于恐惧疼痛，主动活动减少，下肢力量减弱，甚至肌肉形成废用性萎缩，造成关节面的应力分布发生变化，关节稳定性下降，并且形成一种恶性循环[21]，因此，膝关节必须进行及时有效循序渐进的功能训练，通过连续被动活动关节，可有效地纠正关节力线平衡，增强患膝关节稳定性，阻断恶性循环，减缓病程[22]。

2 中医治疗

2.1 预防为先治未病原则 中医特别强调“未病先防，既病防变”。KOA影响了患者的生活质量，有的甚至丧失自理及劳动能力，因此应该特别重视早期预防、早期诊断、早期治疗，在疾病未出现症状时就给予足够的重视，即使出现症状，也要及时防止出现关节面软骨损伤，甚至出现关节畸形。膝关节周围覆盖的软组织较少，风寒湿等致病邪气容易侵袭，因此人们要顺应四时气候变化。膝关节要及时保暖，其次要控制饮食，预防肥胖，以免对膝关节造成过度压力，同时要劳逸结合，尽量减少爬楼梯及登山等对膝关节不利的活动，根据身体状况及时疏通气血，调理脾胃，补益肝肾，从根本上防治KOA的发生或发展[23]。

2.2 中医内服药 中医学认为:“正气存内，邪不可干”，KOA患者多因人体气血虚弱，肝肾亏虚，风寒之邪乘虚侵入，或因急慢性劳损，损伤筋脉，导致气血运行受阻，气滞血瘀，留着关节而发病[24]。临床通过四诊合参、辨证论治，不同证型采取不同方药：肝肾亏虚型多选用菟丝子、山萸、杜仲、熟地、狗脊、仙茅等滋补肝肾药；风寒湿痹型多选用独活、羌活、防风等祛风除湿药；气滞血瘀型多选用当归、桃仁、红花、牛膝等活血化瘀药；脾虚痰湿型多选用白术、薏苡仁、茯苓、泽泻、胆星等健脾化痰药。临床治疗多以滋补肝肾为主，其他方法为辅，因肝藏血、主筋，肾藏精、主骨生髓，肝肾同源，肝肾精血充盈，则筋骨强劲有力，关节运动灵活[25]。

2.3 中医外用药 中医外治疗法是中医传统的特色方法，主要包括中药熏洗、热敷、膏药贴敷、离子导入、雾化、药包等方法，是治疗KOA主要手段之一。其用药原则与中医内服药相同，只是给药途径不同，也要遵循四诊合参、辨证论治原则，根据不同的病因及病机辨证分型，并选用相应的药物[26]。外用药能使药物的有效成分通过皮肤直接达到局部病变，并通过其温热等作用，使药物尽快吸收，从而更好地达到治愈疾病的目的[27]。外用方法简便、安全有效、无痛苦、毒副作用小，日益受到人们的青睐。

2.4 针灸 包括毫针法、灸法、温针法、火针法、电针法、刺络拔罐法等，治疗时以局部取穴为主，根据辨证选穴，采取捻转、提插补泻手法。针灸治疗的根本作用在于疏通全身及局部经脉，起到祛风散寒、活血化瘀、消肿止痛的目的[28]。针灸治疗KOA疗效可靠、安全、无不良反应，临床使用广泛[29]。

2.5 小针刀 小针刀疗法不但有针刺作用，而且小针刀能对膝关节周围的肌肉、韧带、脂肪垫、滑液囊等组织进行松解，对粘连、挛缩、变性的组织进行横行剥离，纵向切开，改变血液循环，松则不痛，术后立即配合相应的手法治疗，以恢复关节动静态力学平衡，小针刀疗法是一种闭合性手术，有刀口小，出血少，疗效可靠等优点[30]。

2.6 推拿 在患膝关节局部采用摩、揉、推、拿、屈、伸、扳压、摇动、穴位指压等手法，此法具有舒筋通络、活血化瘀、滑利关节、松解粘连、解除痉挛、扩大关节间隙、调节关节内外力平衡、矫正关节微小畸形等作用[31]。实施手法时掌握一定的力度, 注重渗透力，不可过轻或过重,需要注意的是在急性炎症水肿期，应慎用此法,以免加剧患者的病情[32]。

3 小 结

KOA是一种慢性、渐进性发展的关节疾病，退变老化是人为因素无法阻挡的，临床中只能通过药物、手术或其他手段干预，并不能完全阻止其发展，只能延缓其退变的进程。每种方法都有其适应证及局限性，临床治疗针对病情选用一种或多种不同方法联合进行治疗，优势互补，相得益彰。同时寻找和探索更佳可靠有效、方便可行的方法治疗KOA，任重而道远，不断总结和探讨是骨伤科医师义不容辞的责任和义务。

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王秀艳，E-mail:wangxiuyan608@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.043

R684.3

A

1008-8849(2015)22-2506-03

2014-10-30