常用尿动力学检查在法医临床鉴定中的应用

徐 磊，王 岩，张 腾,张怀东

(1.北京市东城区公安司法鉴定中心,北京 100061;2.北京中正司法鉴定所)

尿动力学检查是依据流体力学和电生理学的基本原理，通过检测尿路各部位压力、流率及生物电活动，检测尿路功能及排尿障碍的病理生理学变化过程的检查方法。本文主要目的是介绍尿动力学检查在法医临床鉴定中的应用，探讨鉴定实践过程中对于尿路功能障碍、泌尿系统损伤及损伤后遗症、并发症的评估。

1 尿动力学检查临床应用现状

尿动力学是泌尿外科学的分支学科之一，主要通过检测尿路各部位压力、流率及生物电活动，反映尿路功能及排尿障碍的病理生理变化。尿动力学不反映解剖结构，而是与脑电图、心电图等检查一样再现功能情况的检查,通过尿流率、膀胱压力感受器、直肠压力感受器再现并量化排尿过程中不同时相的排尿症状的严重程度。

20多年前，当我国泌尿外科医师将主要精力放在泌尿系统肿瘤的时候，国外的许多泌尿外科医师已经开始探讨我们尚未引起重视的下尿路症状(LUTS）[1]。法医临床学鉴定中，我们往往把注意力集中在尿道损伤、膀胱破裂、肾挫伤等原发损伤的严重程度，而在伤残鉴定中，却鲜有对下尿路功能障碍的评估方法。我们目前应用的大多数尿路检查方法主要是形态学检查，且现行的伤残评定标准多以解剖结构障碍评价伤残情况，而尿动力学检查能够通过图示、参数等较为直观地反映排尿、储尿过程中的功能障碍等功能学问题[2]。尿动力学检查能够更好地让临床医生和法医较准确地评价患病的严重程度，以便更好地为司法鉴定和临床治疗服务。

2 尿动力学检查原理与方法

常用的尿动力学检查包括尿流率、充盈期压力容积测定、压力流率测定、同步括约肌肌电测定。针对常用尿动力学检查项目不能解决的情况，还可以选用影像尿动力学、尿道压力测定、漏尿点压力测定、儿童尿动力学检查、盆底神经电生理学检查、动态尿动力学监测等[3]。

2.1 检查策略 临床上，尿动力学检查方法的选择需要遵循明确的适应证、选择适当的相关检查项目和检查步骤，进行尿动力学检查必须确保患者的症状能够在检查过程中如实体现[4]。首先通过病史、体格检查和标准泌尿系检查，排除感染，鉴别梗阻部位。同时，要注意各种检查的局限性，如单纯尿流率检查无法判断梗阻的严重程度，尿流率检查正常并不能排除伴有膀胱代偿性改变的梗阻等。同时，应避免不必要的尿动力学检查，特别是一些有创性的检查项目[5]。对于尿道狭窄膀胱测压管插入困难的患者，应当选择其它检查项目，如逆行尿道造影检查等。

2.2 膀胱流出道梗阻(bladder outlet obstruction，BOO） 随着逼尿肌压力-流率研究的进展，已逐渐认识到尿流率是逼尿肌收缩力和出口阻力相互作用的反映，尿流率的下降可能是因为出口梗阻，也可能由于逼尿肌收缩力减弱或尿量减少，而且还存在高流率尿道梗阻的情况[6]。尿动力学检查膀胱流出道梗阻，在AG图(Abrams-Griffths）中，AG=PdetQmax(最大尿流率时逼尿肌压）-2Qmax(最大尿流率）。AG大于40表明膀胱出口梗阻，AG在15-40之间为可疑梗阻，小于15为无梗阻。推荐使用的国际尿控协会(ICS）暂定压力流率图，该方法将AG图的可疑梗阻区视为无梗阻区，从线性被动尿道阻力关系(Shaffer图LinPURR）可以得出半定量的梗阻严重程度和比尿急收缩力。

膀胱逼尿肌过度活动与脊髓损伤、梗阻、去神经、震颤麻痹、间质性膀胱炎、糖尿病、多发性硬化及衰老有关,在骶髓水平以上的脊髓被破坏时会导致逼尿肌过度活动[7]。临床主要通过尿动力学反映逼尿肌不稳定是否与BOO相关，以评估TURP术预后。

2.3 神经源性膀胱 是调节和控制排尿的中枢或周围神经系统受损而引起的膀胱及尿道的功能障碍，尿动力学检查是目前其最重要的诊断手段。所有存在神经源性膀胱功能症状的患者都应进行尿动力学检查，且首选影像尿动力学检查，以便明确输尿管返流情况。对于脊髓损伤患者，对神经源性膀胱应积极处理，目的是降低输尿管返流、肾积水的发生，减少残余尿量，对于改善患者远期预后有深远影响。法医临床鉴定过程中，应当特别关注脊髓损伤患者远期预后情况，特别要关注其肾功能情况[8]。

3 现行标准在工作实践中存在的问题

《人体损伤致残程度鉴定标准(2011年修订稿）》（京司鉴协[2011]5号）涉及下尿路的伤残标准有如下几条:

第2.5.28条:重度排尿障碍。

第2.5.29条:神经源性膀胱残余尿大于或等于50ml。

第2.8.29条:轻度排尿障碍。

附则第3.1.32条:排尿障碍分度:重度系出现真性重度尿失禁或尿储留残余尿≥50ml者;轻度系出现真性轻度尿失禁或残余尿＜50ml，＞10ml者。

临床上，真性尿失禁是指在任何时候和任何体位均有尿液不受意识控制而自尿道口流出。因尿道外括约肌缺陷、严重损伤或尿道支配神经功能障碍，膀胱括约肌（膀胱颈机制）丧失了控制尿液的能力，表现为膀胱空虚、持续流尿，且没有正常的排尿，多见于神经源性膀胱、女性尿道产伤，以及前列腺手术引起的尿道外括约肌损伤。压力性尿失禁多见于经产妇和绝经后妇女，男性前列腺手术等操作不当也会发生医源性压力性尿失禁，表现为增大腹压的活动时有尿液突然自尿道口流出。根据相关文献资料[3]并结合实践中所接触到的类似案例，现行标准中的轻度真性尿失禁可理解为:伴有尿道括约肌或膀胱颈机制障碍的压力性尿失禁，例如TURP术后患者咳嗽或Valsalva动作时有漏尿。

《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》涉及下尿路的伤残标准有如下几条:

第4.5.1条:颅脑、脊髓及周围神经损伤致:g.大便或小便失禁，难以恢复。

第4.5.7条:盆部损伤致：b.膀胱切除；c.尿道闭锁；d.大便或小便失禁，难以恢复。

第4.8.7条:c.盆部损伤致尿道严重狭窄。

第4.9.7条:盆部损伤致:c.尿道狭窄。

第4.10.7h条:尿道轻度狭窄。

尿道狭窄主要根据尿道造影X线摄片结果加以判断。尿道闭锁:造影显示尿道连续性中断，管腔消失;尿道严重狭窄:小于正常管腔1/3;尿道狭窄:小于正常管腔1/3;尿道轻度狭窄:小于正常管腔的3/4[5]。实践中发现存在以下问题:尿道造影摄片显示的是直径，而非尿道管腔横截面积。摄片角度的影响，斜位片往往能够较客观的反应尿道狭窄，但二维图像始终不能客观反映三维管腔的狭窄程度，且膀胱流出道梗阻(BOO）对膀胱顺应性也会产生影响，单纯研究解剖结构，并不能对其作出准确评估[9]。尿道探条测量也是临床常用的尿道狭窄程度评价手段，一般从F18开始，逐渐减细，直至可通过尿道狭窄部，F8不能通过的提示严重狭窄。该检查有形成假道的风险，且这种方法与尿道扩张一样有可能发生再狭窄。

法医工作者常常把焦点集中在残余尿量上，但残余尿量仅仅是梗阻或神经源性膀胱的损害后果之一，真正危险的，如逼尿肌、括约肌协同失调，具有足够的膀胱流出量和充盈末压≥40cmH2O的患者，最终可导致上尿路损害的风险[11]。尿动力学检查能够反映尿道狭窄是否造成膀胱逼尿肌的损伤[12],这在现行标准中并未对其进行伤残等级划分，但其对生活质量的影响也不容小视。另外，还需要对外伤性尿道狭窄与炎性尿道狭窄、先天性尿道狭窄相鉴别[13]，同时注意留置尿管造成的尿道狭窄、淋球菌性尿道狭窄及结核性尿道狭窄。留置尿管造成的尿道狭窄在损伤程度认定中不应予以认定，但对于伤残鉴定应当将责任归咎于肇事者，在排除尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔先天性狭窄等之后评定相应的伤残等级[10]。

4 尿动力学在法医鉴定中的应用前景展望

尿动力学检查是一项直接量化并反映功能障碍的检查，随着相关条款的不断完善，伤残等级评定工作为该检查提供了充分的应用空间，因而在司法鉴定工作中具有较大应用价值。

目前, 部分鉴定机构已经采用了尿动力学技术对狭窄程度进行评价[14-15]，该方法一般依赖于综合医院或专科医院尿动力学实验室的配合。尿动力学检查者的临床经验，以及基础知识的掌握，对于检查成功与否会产生质的影响。对于具体操作过程和尿动力学报告的解读，法医鉴定人还需对何时需要尿动力学检查，需何种尿动力学检查，以及尿动力学检查能够为我们解决什么问题进行系统学习。例如对于神经源性膀胱的排尿障碍进行评价，需要行影像尿动力学，以明确是否存在输尿管反流的情况，才能正确使用尿动力学检查结果[16]。对检查结果的解读，需要临床医生结合患者病情，善于辨识赝像，去伪存真。对于法医尿动力学检查报告的解读，应当结合临床医生意见，对于尿动力学检查过程中赝像的鉴别工作，应当由实施检查者亲自完成。

当我们准备将一项检查应用到临床工作中，试图通过它为我们解决实际问题时，必将涉及到标准化问题。ICS建议遵循《尿动力学技术规范》（GUP），该规范讨论了如下内容:尿动力学检查策略、仪器配置、信号的检测、可靠性控制、信号模式识别、赝像的矫正等问题。具体步骤建议参考《尿动力学检查操作指南》[4]。目前，我国尚缺乏尿动力实验室相应的资质认证，国内医院虽已日益完善尿动力学检查室的配置、检查人员的细致分工及专业素质培养，但对于尿动力学检查的质量控制体系仍然有待进一步完善。

尿动力学检查和膀胱尿道功能障碍仍存在很多的未知领域，许多课题仍需要我们深入研究，如尿动力学作为客观证据如何评价新治疗的疗效[17]，比较特殊疾病与正常人群的尿动力学证据差异，建立盆底异常和膀胱出口梗阻的更为完整的生物机械模型，建立不同性别和不同年龄神经原性膀胱尿道功能障碍的尿动力学参数，下尿路的皮层和情感控制研究，膀胱测压时感觉信号测定的新方法等[1-9]。针对排尿障碍的评估，在与临床医学接轨的同时，我们需要更深入地进行专业领域研究，构建完善的专业知识体系，从而做出准确、客观的鉴定结论。

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