埃博拉出血热的临床特征与防治进展

刘自贵

(四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

埃博拉出血热的临床特征与防治进展

刘自贵

(四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

埃博拉出血热(EHF)是由埃博拉病毒(EBOV)引起的急性出血性传染病。EHF在非洲多次发生较大规模流行。2014年主要流行于西部非洲的几内亚、塞拉利昂、利比里亚等多个国家。主要经接触患者的血液、分泌物和排泄物等传播。临床主要特征为急性发热，伴肌痛、出血、皮疹，以及肝脏、肾脏损害。严重病例可发生低血容量性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)。病死率达50%～90%。电镜法检测病毒或病毒分离、病毒抗原检测、基因检测是确诊的依据。预防措施包括控制传染源、切断传播途径、保护易感者。早期诊断及时隔离EHF患者对控制传染源十分重要。接触者须严格执行防护措施。EHF预防性疫苗研究尚在进行中。目前采取综合治疗原则，主要包括支持与对症处理，控制出血，防治低血容量休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、弥散性血管内凝血(DIC)和MOF等。干扰素(IFN)、EBOV单克隆抗体、恢复期血清治疗等均在探索中。

埃博拉出血热；埃博拉病毒；早期诊断；隔离患者；综合治疗

埃博拉出血热(Ebola hemorrhagic fever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebola virus，EBOV)引起的急性出血性传染病[1]。1976年，EHF首次在中部非洲苏丹和扎伊尔(现刚果民主共和国)暴发流行，从患者体内分离到病毒，因其流行于埃博拉(Ebola)河沿岸故命名为EBOV。EHF在非洲多次发生较大规模流行。WHO已将EBOV列为对人类危害最严重的病毒之一，为生物安全第4级病毒。2014年主要流行于西部非洲，如几内亚、塞拉利昂、利比里亚等6国，中非的刚果及欧洲、美洲均有病例，美国、西班牙(境外感染)、德国、挪威、法国、英国等均把在非洲感染病例接回自己国家治疗。目前仅塞内加尔、尼日尼亚两国因已连续42 d(2个潜伏期)无新发病例而宣布解除疫情。但总体疫情尚未完全控制。至本文定稿时中国暂无疫情，境外也无中国人感染，但需做好应对疫情的充分准备。

EHF主要经患者血液和排泄物的接触传播。临床主要表现为急性起病，发热，伴肌痛、出血、皮疹，以及肝、肾功能损害。严重病例可发生低血容量综合征(hypovolemic shock)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome MODS)，或多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)而死亡,病死率达50%～90%[2]。

1 EHF的特征

1.1 病因与发病机理

1.1.1 病原学 EBOV属于丝状病毒科(Filoviridae)[3]RNA病毒。呈长短不一的线状，直径70～90 nm，长0.5～1 400 nm，内含有直径40 nm的内螺旋衣壳，呈管状，重叠成奇异形，为分支状，或“U”形，或“6”形，或环形。EBOV基因组为单股负链RNA，约长19 kb，能编码核蛋白及VP35、VP40、VP30、VP24、糖蛋白(gp)和RNA聚合酶等7个结构蛋白，其中gp基因对EBOV复制有独特的编码与转录功能。

EBOV在感染细胞的胞质中复制、装配，可形成包涵体，成熟病毒以芽生方式释放。但病毒复制的具体步骤尚不清楚。病毒外膜由脂蛋白组成，膜上的糖蛋白呈刷状排列，突起长约10 nm。EBOV可感染多种实验哺乳动物仓鼠[4]、豚鼠等的细胞；在Vero-E6细胞(绿猴肾传代细胞)中生长良好，并能出现细胞病变。EBOV分为扎伊尔型(Ebola-Zaire，EBOV-Z)、苏丹型(Ebola-SudaN，EBOV-S)、科特迪瓦型 (Ebola-Ivory Coast，EBOV-C)、本迪布焦型(Ebola-BuNdibugyo，EBOV-B)和莱斯顿型(Ebola-REstoN，EBOV-R)5 种亚型[5]。其中EBOV-B型于2007年在乌干达本迪布焦地区埃博拉病毒暴发时，经美国国家参考实验室与疾病防控中心(CDC)和 WHO确认为一个新的 EBOV型，并命名[6]。除EBOV-R型呈隐形感染外，其余4型都对人有致死性。其中EBOV-Z毒力最强，EBOV-S型次之。EBOV-C型和EBOV-R型对人的毒力较低，但对灵长类有致命性。不同型病毒糖蛋白的基因组核苷酸构成差异较大(34%～43%)。同一型病毒基因组相对稳定，遗传特性很少发生变化。

EBOV在室温下稳定，4 ℃存放4周无明显变化，100 ℃下5 min、60 ℃下1 h可以灭活，-70 ℃可长期保存。对紫外线、γ-射线敏感，对1%甲醛、次氯酸钠、过氧乙酸等消毒剂均敏感。

1.1.2 发病机理与病变 EBOV致病力强，进入体内后首先感染单核、吞噬细胞和其他单核吞噬系统(mononuclear phagocytic system，MPS)细胞。病毒释放到淋巴或血液中可引起肝、脾及全身固定或移动的吞噬细胞感染。感染的MPS细胞同时被激活，释放大量细胞因子(cytokine)和趋化因子(chemokines)。诱导表达内皮细胞表面黏附因子和促凝因子，使血管内皮细胞通透性增加，组织破坏，血管壁胶原暴露，释放组织因子等，进一步加重器官组织损害，特别是肝、脾、肾和淋巴组织损害较重。病变与机体免疫应答水平相关。血清IL-2、IL-1、TNF-α、IFN-γ与IFN-α明显升高。血栓调节素、铁蛋白、可溶性细胞内黏着物、纤维蛋白溶酶原活化物升高[7]。主要病变为皮肤、黏膜、脏器的广泛坏死、血栓形成和出血。

1.2 流行病学特点

1.2.1 传染源 狐蝠科的果蝠可能为自然宿主之一。首发病例的确切传染源尚不清楚，大猩猩、黑猩猩、羚羊、豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。首发与续发病例均作为传染源而导致EHF流行。猴与人同样是终宿主。急性期患者血液病毒含量非常高，分泌物与排泄物中病毒含量也很高，可持续到患者死亡。无症状病毒携带者也是传染源。尚未发现潜伏期患者具有传染性。

1.2.2 传播途径

1.2.2.1 接触传播 目前认为接触传播是最主要的传播途径。常经接触患者和被感染动物的血液和体液、呕吐物、排泄物及其污染物而感染。医护人员、患者家属或其他接触者在治疗、护理、探视患者等过程中，如无严格防护措施容易被感染。医护人员接触患者的血液或体液机会多，感染与发病率较高。在2014年西非EHF流行区，至10月25日累计发现确诊、疑似和可能感染的10 141例中，医务人员感染450例。医院或病区之间的患者转运可导致医院或病区之间的传播。其他如料理患者尸体、助产，接触感染动物的血液、尸体及其他污染物品，西非风俗在葬礼上亲吻尸体等均可导致传播。

1.2.2.2 注射传播 患者血液或体液污染，或未经消毒或消毒不严格的注射器是重要的传播途径。

1.2.2.3 空气传播 Hartman等[8](2010)报道可能经过空气传播。有以恒河猴、猕猴等为实验模型，含病毒感染后的动物分泌物、排泄物的飞沫经空气传播使正常动物被感染[9]，提示经气溶胶可以传播。但目前尚未证实空气传播病例的发生。

1.2.2.4 性传播 在患者起病后39 d、61 d、101 d的精液中均检测出病毒[9]。提示病毒可持续存在于患者的精液，有经性传播的可能性。

此外，还在哺乳期EHF患者的乳汁中分离出EBOV，有可能经哺乳传播。

1.2.3 易感人群 人群普遍容易感染。主要是成年人发病，可能与成年人接触患者的机会较多有关。尚未发现男女发病情况的差异。

1.2.4 流行情况 自1976年以来，非洲撒哈拉沙漠以南多次发生EHF流行[9]。2014年主要在西非大流行，至10月25日在几内亚、塞拉利昂、利比里亚、尼日利亚、西班牙、马里、塞内加尔等国累计发现确诊、疑似和可能感染者共10 141例，其中死亡4 922例，确诊病例病死率约为70%。中非的刚果以及美国等均有本地病例报道，提示疫区有扩大趋势。发病无明显季节性，流行时间覆盖全年。

1.3 临床表现 潜伏期为2～21 d。一般为5～12 d。临床表现可为轻型和典型病例[9]。

1.3.1 轻型病例 症状轻微或无症状，其血清中存在病毒IgG抗体。因病毒水平较低，感染后短期内被机体免疫应答所清除，炎症反应可于2～3 d内迅速消失。

1.3.2 典型病例

1.3.2.1 早期 突发起病，发热(多为高热)，伴头痛、肌肉痛、关节酸痛，结膜充血、相对缓脉。发病2～3 d可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黏液便或血便等。腹泻可持续数日。半数病例有咽痛和咳嗽。

1.3.2.2 极期 病程4～5 d进入极期。除早期表现及发热持续外，可因脑实质出血、脑水肿和神经胶质的变性与增生，出现谵妄、侵犯攻击行为、嗜睡、意识混乱等。此期常有呕血、便血、鼻出血、注射部位出血、咯血或血尿等，孕妇可流产伴产后大出血。躯干可出现麻疹样斑丘疹并逐渐扩散至全身，数日后脱屑。部分可较长期地留有皮肤改变。严重病例容易出现低血容量性休克，或ARDS、DIC，也可表现为无黄疸型肝炎或胰腺炎。严重出血多为并发DIC。可出现不同程度的浮肿。常有出血、肝肾损害、心肌炎、继发细菌性肺炎等。死亡患者多发生在病程12 d内。死因主要为出血或MOF。

1.3.2.3 恢复期 轻症多于病后2周症状消失，病情逐渐恢复。但可出现非对称性关节痛，以大关节以主，疼痛多呈游走性。

1.3.3 并发症 可出现化脓性腮腺炎、耳鸣或听力丧失、眼结膜炎、失明、葡萄膜炎以及睾丸炎、睾丸萎缩等并发症。

2 实验室检查

2.1 常规检查 早期白细胞及淋巴细胞减少，其后中性粒细胞增高及核左移。血小板减少程度不重，一般5.0×1012/mL。早期可发现蛋白尿阳性。肝功能异常，如ALT、AST活性增高，且AST升高大于ALT，后期血浆白蛋白下降等。血清淀粉酶升高。血清电解质紊乱及酸碱平衡失调。发生DIC时，凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(ATT)延长，纤维蛋白降解产物增高。

2.2 病原学检查 Wamala等[6](2010)报道192例疑似病例中42例(22%)病毒阳性、74例 (38%)为可疑。因此即使是疑似或可能感染者，均应及时进行病毒学检查。以下检测可确诊：病毒抗原阳性，血清特异性 IgM 抗体阳性，恢复期血清特异性 IgG 抗体滴度比急性期有 4 倍以上增高，从患者标本中检出EBOV RNA，从患者标本中分离到病毒。这些检测必须在生物安全4级实验室进行，以防感染扩散。

2.2.1 病毒学检测 方法主要有：(1)电镜法。可直接用于急性期患者标本中的EBOV检测，结果可靠。(2)病毒分离。采集发病1周内患者的血标本，以 Vero-E6等细胞进行病毒分离。(3)病毒抗原检测。可采用 ELISA 方法检测血标本中病毒抗原；也可采用免疫荧光法和免疫组化法检测动物和疑似病例尸检标本中的病毒抗原。(4)病毒基因检测。常用逆转录PCR法(RT-PCR)等核酸扩增方法检测，最早在病程1周后可从患者血标本、呕吐物、排泄物中检测到病毒。

2.2.2 血清学检测 血清特异性IgM抗体多采用IgM捕捉 ELISA 法检测；血清特异性IgG抗体多采用 ELISA、免疫荧光法检测。最早可在发病后2 d的患者血清中检出特异性IgM抗体，IgM 抗体可维持数月。发病后7～10 d可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年。IgM 抗体检测可用于快速诊断，而IgG抗体检测用于流行病学调查。血清学检测法具有较高的特异性和敏感性，且操作简便，成本低廉。双夹心抗原法或单克隆抗体的免疫法检测感染动物肝、脾中的病毒抗原，其敏感性和特异性可达92%～98%。

3 EHF诊断进展

3.1 诊断依据

3.1.1 流行病学 来自流行区的人群具有下列情况之一者，应高度警惕EBOV感染的可能性。(1)无已知暴露史：发病前21 d内在疫情活跃区(如几内亚、利比里亚和塞拉利昂等国)居住或旅行史者，或来自西非以外的其他国家或自流行区经第三国入境者；(2)有暴露史：发病前21 d内在无恰当个人防护情况下接触过患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等，或接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物等。

3.1.2 临床表现 急性起病，伴发热、畏寒、头痛、肌痛、结膜充血及相对缓脉，恶心、呕吐、腹痛腹泻，皮肤黏膜及内脏出血，低血容量性休克、肝功能衰竭、肾功能衰竭等。

3.1.3 病例定义 对具有上述临床表现和流行病学资料者，分为留观病例、疑似病例和确诊病例[11]。

3.1.3.1 留观病例 有暴露史者出现发热，体温>37.3 ℃。无已知暴露史者出现发热，体温≥38.6 ℃，均应在医院内观察。

3.1.3.2 疑似病例 有暴露史并具备下列3项之一者：(1)体温≥38.6 ℃，出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；(2)发热伴不明原因出血；(3)不明原因猝死。

3.1.3.3 确诊病例 (1)核酸检测阳性：病程<72 h，如核酸阴性应在72 h后再送检；(2)病毒抗原检测阳性；(3)豚鼠接种或细胞培养分离出病毒；(4)IgM抗体检测阳性，或双份血清特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上增高；(5)组织中病原学检测阳性。

3.2 鉴别诊断 EHF临床表现无特异性，早期诊断较难，应注意与拉沙热、肾综合征出血热、黄热病、马尔堡出血热、克里米亚-刚果出血热、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症等病毒疾病，以及伤寒、恶性疟疾、钩端螺旋体病、斑疹伤寒等相区别，主要依靠病原学检查。

4 EHF防治进展

4.1 预防措施

4.1.1 管理传染源 早期诊断(premature diagnosis)、及时严密隔离患者(isolation patients)对控制传染源意义重大。按规定及时报告疫情。有暴露史的确诊和疑似病例均应以负压抢救车转运至定点医院负压病房单人单房间隔离，疑似和确诊病例分开隔离收治。无已知暴露史的可能感染者实行标准预防(standard precaution)。密切接触即接触确诊或疑似患者的血液、体液等，应观察21 d，一旦发热即送定点医院隔离。解除隔离条件，有暴露史者：(1)体温恢复正常，核酸检测阴性；(2)如发热>72 h，须核酸检测阴性；(3)若仍发热但<72 h，第一次检测阴性须待发热达72 h复查。无已知暴露史者：(1)诊断为其他疾病；(2)发热72 h体温恢复正常；(3)发热>72 h诊断不清者须复查核酸。确诊病例：连续2次血液标本核酸检测阴性可酌情解除隔离。

对患者的分泌物、排泄物和使用过的物品可采用化学方法等彻底消毒。病房内物品未经严格消毒不能带出病房。传染性的医疗污物，如污染的针头、注射器等，可用焚烧或高压蒸汽消毒处理。患者死亡后尽量减少尸体搬运与转运，尸体须用密闭防漏物品包裹，及时焚烧或就近掩埋。患者用过的衣物应进行蒸汽消毒或焚化。

4.1.2 切断传播途径 各种检查尽量在床旁进行，实验检查应减少至最低限度。医务人员须严格执行防护措施，接触患者、标本采集等均应注意防护。坚持一人一针一管一消毒，使用一次性注射器。采集的标本置于密闭的耐用、防漏容器中及时送实验室。容器各项标志清晰，避免污染容器外表面。

4.1.3 保护易感人群 接触患者应戴医用防护口罩、乳胶手套、面罩(护目镜)、穿防护服、防水靴等防护用品。使全身体表被防护用品完全遮被。尽量减少针头及其他锐器的使用。穿脱防护用品时，先戴口罩再戴帽子，护目镜和防护面罩应在穿防护服前完成。离开病房等污染环境时，脱去所有防护衣物。处理针头等锐器时应防止皮肤损伤。皮肤、黏膜暴露于可疑患者的血液、体液、分泌物或排泄物时，皮肤立即用肥皂水或清水清洗；再用0.5%碘伏消毒液或75%乙醇洗必泰擦拭消毒；黏膜用生理盐水或0.05%碘伏冲洗，对接触者进行医学评价并追踪观察。

已从对EBOV不敏感的绵羊、山羊等动物中获得高滴度抗病毒免疫血清，对动物有保护作用。美国、加拿大等国对EHF预防性疫苗的研究尚在进行中。

4.2 治疗进展 由于目前对EHF尚无特效治疗药物，因此采取综合治疗(combined treatment)原则，主要包括支持与对症处理，控制出血(control bleeding)、防治低血容量性休克、ARDS、DIC和MOF等。

4.2.1 早期补液 病程早期补液可以维持水电解质平衡与酸碱平衡，有利于防治低血容量休克。我国援助塞拉利昂疫区医疗队治疗的EHF病例，输液对病情改善起了积极作用。采取包括早期补液在内的综合治疗，可使病亡率明显降低。

4.2.2 防治ARDS 充分给氧、保持呼吸道通畅、控制输液量、利尿等；必要时给予较大剂量、短程(<3 d)肾上腺皮质激素；氧合指数(PaO2/FiO2)<100时给予机械通气，如呼气末正压通气(PEEP)等。

4.2.3 维护肾功能 避免使用损害肾功能的药物。出现低血压、少尿时注意鉴别肾前性或急性肾功能衰竭(ARF)。在有效心搏血量和血压回复之后，如仍持续少尿，可快速静脉滴注甘露醇100～300 mL，或静脉推注速尿40 mg，如排尿无明显增加，而心脏功能良好可重复一次，若仍无尿，提示可能已发生ARF，应给予相应处理。必要时进行透析或连续肾脏替代治疗。

4.2.4 防治DIC 有效控制病情可预防DIC。发生DIC时用肝素每4～6 h静脉推注或静脉滴注1.0 mg/kg，使凝血时间(试管法)控制在15～30 min以内。在DIC后期可加用抗纤溶药物。

4.2.5 其他 血清转氨酶升高时酌情使用甘草酸苷制剂；脑水肿时给予脱水剂，心功能不全者给予快速强心药如毒毛旋花甙或毛花甙C等。

4.2.6 抗病毒药物 利巴韦林等治疗EHF均无效。有研究用IFN-β(Interferon-beta)治疗实验动物模型恒河猴[12]，血浆中病毒滴度急剧下降并维持低水平至病毒血症消失。并可延长其生成期。但一些动物实验研究后认为干扰素的疗效尚不能完全肯定。EBOV单克隆抗体(monoclonal antibodies，MAbs)可以起中和作用，尤其与其他治疗措施联合，可能利于减少病毒含量，延长患者生存期[2]。有采用试验性药物三联单克隆抗体(ZMapp)治疗7例，5例有一定效果。

患者恢复期血清治疗仍有争议。进一步研究EBOV感染的发病机理，有助于确定进一步治疗战略[13](therapeutic strategies)，深入了解病理生理学为目标治疗提供依据[8]。

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