新生儿脓毒症及脓毒性休克的诊断和治疗

李茂军，吴 青，阳 倩，唐彬秩，梁小明，陈昌辉

(四川省医学科学院·四川省人民医院儿科，四川 成都 610072)

新生儿脓毒症及脓毒性休克的诊断和治疗

李茂军，吴 青，阳 倩，唐彬秩，梁小明，陈昌辉

(四川省医学科学院·四川省人民医院儿科，四川 成都 610072)

新生儿脓毒症是新生儿发病率高、住院时间长和病死率高的重要原因。早产、极低出生体质量儿和有其他合并症的新生儿最容易发生脓毒症。正确认识新生儿脓毒症及其相关疾病，早期准确做出诊断，有助于制定恰当的治疗方案，降低病死率。本文介绍了新生儿脓毒症的定义、分类、病因、诊断和治疗。

新生儿；脓毒症；诊断；治疗

新生儿脓毒症(neonatal sepsis)，过去称为新生儿败血症(neonatal septicemia)，是新生儿发病率高、住院时间长和病死率高的重要原因。早产、极低出生体质量儿和有其他合并症的新生儿最容易发生脓毒症[1]。Thaver等[2]报道，8%～80%的新生儿死亡与感染有关，其中42%在生后1周内死亡；临床诊断新生儿脓毒症的比例高达170/1 000活产婴，血培养证实的新生儿脓毒症为5.5/1 000活产婴。正确认识新生儿脓毒症及其相关疾病，早期准确做出诊断，有助于制定恰当的治疗方案，降低病死率。

1 定 义

脓毒症指由可导致宿主全身性有害反应的微生物病原体所诱导的复杂多变且多系统受累的临床病理过程，是一种有感染和全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)同时存在的临床综合征[3-6]。临床上，尽管成功根除了诱发疾病的病原体，很多脓毒症仍然死亡。表明正是宿主而不是细菌诱发了脓毒症的发病机理[7]。脓毒症就是宿主对感染的反应[8]。换句话说，有感染和感染的全身表现[9]。

脓毒症的现代概念强调感染和SIRS两大基本要素，体现的是感染性疾病病理生理过程的共性，不强调局部感染灶的存在。在脓毒症的发生过程中，有时原发感染灶甚至已经除去，而仅存由原发感染所引起的全身炎症反应。国内有人认为，“全身性感染(systemic infection)”和“脓毒症(sepsis)”实际上指的是同一个临床综合征[10]。

2 分 类[11-13,1]

2.1 新生儿早发型脓毒症 新生儿早发型脓毒症(early onset sepsis，EOS)指生后72 h以内(≤3 d)发生，由分娩过程中母体外阴菌群中的病原微生物，通过早破或不完整的胎膜向新生儿垂直传播(绒毛膜羊膜炎)所致。EOS很可能是胎儿炎症反应综合征的结果。

2.2 新生儿晚发型脓毒症 新生儿晚发型脓毒症(late onset sepsis，LOS)指生后72 h以后(>3 d)发生，由在家中或医院的外部环境中的微生物引起，最常见的原因是新生儿监护的并发症(医院感染)。新生儿晚发型脓毒症主要影响早产儿和低出生体质量儿。通常情况下，感染通过护理人员的手传播。

3 病 因[1，11-13]

3.1 病原学

3.1.1 新生儿早发型脓毒症 常见的病原微生物来自母体，包括大肠埃希菌、B组链球菌(group B streptococcus,GBS)、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、单核细胞增多性李斯特菌、解脲脲原体等。

3.1.2 新生儿晚发型脓毒症 最常见的病原微生物来自环境，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌属、柠檬酸杆菌(枸橼酸杆菌)属、肠杆菌属和鲍曼不动杆菌等。在低出生体质量儿中，凝固酶阴性葡萄球菌最常见。在接受广谱抗菌药物治疗的患儿中，侵袭性真菌感染日趋增多。

3.2 高危因素

3.2.1 新生儿早发型脓毒症 高危因素包括胎膜早破、母体发热、绒毛膜羊膜炎、泌尿系统感染、GBS定植等母体因素和早产、低出生体质量、窒息/低Apgar评分和男婴等胎儿因素。

3.2.2 新生儿晚发型脓毒症 高危因素包括低出生体质量、低胎龄、机械通气、全肠外营养、先前使用抗生素、缺乏母乳喂养、浅表感染(脓皮病、脐部感染)、喂养误吸、皮肤损伤、静脉输液或放置中心静脉导管。大多数感染都发生在有高危因素的极低出生体质量儿(very low birth weight infants,VLBW)。

4 临床表现和诊断

4.1 诊断标准的形成 过去没有一个统一的术语描述“脓毒症”。感染、败血症、菌血症、脓毒症综合征(sepsis syndrome)等经常被混用[8]。由于没有一个普遍接受的标准，许多作者创建自己的定义，以满足特定的研究目的[9]。2005年国际儿科脓毒症共识会议正式确定了SIRS、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义[14]。

应当注意，这些定义和诊断标准不是床旁专用的临床工具，而是为多中心、国际治疗试验的设计、实施和分析所用。在疾病进展的时间过程中，特定个体内和个体间存在差异，往往使这些定义和诊断标准的临床应用价值受到限制[15,14]。Hofer等对国际共识会议确定的新生儿SIRS和脓毒症的定义与2004—2008年经血培养、临床证实的早发型脓毒症和晚发型脓毒症的相互关系进行研究。结果表明，新生儿SIRS和脓毒症的定义与晚发型脓毒症相关性好，与早发型脓毒症相关性差，其中近2/3的足月儿和1/4的早产儿被漏诊[16]。Hofer等[17]2004—2010年的研究结果显示，SIRS和脓毒症的定义在血培养证实的早发型脓毒症中，一半左右病例并不适用。

英国伦敦大学和埃普索姆-赫利尔大学医院的Haque长期从事新生儿脓毒症研究。他2005年从循证医学的角度出发，提出新生儿血流感染的定义[18]；2007年重申儿童和新生儿常见感染的定义[11]；2010年再次提出极低出生体质量早产儿脓毒症的定义[19]。Haque提出的定义和诊断标准得到大多数新生儿科医师的认可[20，12]。

4.2 识别和判断病情的诊断指标 在不干预的状态下，从感染到脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、最终多器官功能衰竭甚至死亡，是一个自然的序贯过程。早期识别和判断病情的变化，采取积极有效的治疗措施，阻止疾病由前一阶段向后一阶段发展，是临床医师的职责和任务。脓毒症是一个动态变化的过程，当病情从不易觉察的方向由一个阶段向另一个阶段进展时，临床医师很难确定患儿此刻处在哪一个阶段[18]。

与成人比较，由于宿主防御机理多种缺陷所致，胎儿和新生儿可能对特定的相同的病理损伤的反应完全不同。例如，新生儿生后72 h内发生的感染可能是胎儿炎症反应综合征的结果。

要处理好新生儿脓毒症及脓毒性休克，关键在于全面了解疾病的病理生理学变化，早期认识变化过程中出现的各种临床表现。过去临床诊断新生儿败血症比较困难，因为新生儿败血症的许多迹象(黄疸、肝脾肿大、出血倾向、休克等)是非特异性的，在其他非感染性疾病也可以观察到，诊断标准内容模糊、界限不清，不易早期识别和判断。Haque提出的新生儿脓毒症诊断标准包括临床、血流动力学、组织血流灌注和炎症性指标，比较客观规范，易于实施，具有可比性。现将其最早提出的从感染到脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能衰竭和死亡的序贯过程介绍如下[11，18-19]。

4.2.1 胎儿炎症反应综合征 患儿生后72 h内出现下列2项或2项以上征象时，表明存在胎儿炎症反应综合征(fetal inflammatory response syndrome，FIRS)。(1)呼吸急促：呼吸频率>60次/min，同时伴有呻吟或三凹征。(2)体温不稳定：体温<36 ℃或>37.9 ℃。(3)毛细血管充盈时间：毛细血管充盈时间>3 s。(4)外周血白细胞计数：WBC<4×109/L，或>34×109/L。(5)C-反应蛋白(C reactive protei，CRP)、白细胞介素-6、白细胞介素-8(IL-6/IL-8)：CRP>100 mg/L，IL-6/IL-8>70 μg/L。(6)16 s rRNA基因聚合酶链式反应(PCR)检测：阳性。

4.2.2 新生儿脓毒症 若患儿出现FIRS中1项或1项以上征象，同时有感染的症状和体征，则称为脓毒症(sepsis)。新生儿脓毒症的建议诊断标准(suggested diagnostic criteria for sepsis in neonates)如下。(1)临床指标：1)体温不稳定；2)心率大于同龄儿参考值2个标准差以上(≥180次/min，≤100次/min)；3)呼吸频率>60次/min，同时伴有呻吟或三凹征；4)昏睡或精神状态改变；5)葡萄糖耐受不良(血浆葡萄糖>10 mmol/L)；6)喂养不耐受。(2)血流动力学指标：1)血压小于同龄儿参考值2个标准差以下；2)生后1 d的新生儿收缩压<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；3)≤1月的婴儿收缩压<65 mmHg。(3)组织血流灌注指标：1)毛细血管充盈时间>3 s；2)血浆乳酸>3 mmol/L(全血乳酸参考值为0.5～1.7 mmol/L，血浆中乳酸含量约比全血中含量高7%)。(4)炎症性指标：1)白细胞增多(>34×109/L)；2)白细胞减少(<5×109/L)；3)未成熟中性粒细胞>10%；4)未成熟中性粒细胞/中性粒细胞总数(I/T)比值>0.2；5)血小板减少(<100×109/L)；6)CRP>100 mg/L或大于参考值的2个标准差以上；7)降钙素原(procalcitonin)>81 mg/L或大于参考值的2个标准差以上；8)IL-6/IL-8>70 μg/L；9)16 s rRNA PCR检测阳性。

4.2.3 新生儿严重脓毒症 脓毒症伴有低血压或单一器官功能不全时被称为严重脓毒症(severe sepsis)。

4.2.4 新生儿脓毒性休克 严重脓毒症伴有需要液体复苏和缩血管治疗的低血压时被称为脓毒性休克(septic shock)，通常以心动过速(心率≥180次/min)伴有需液体复苏和缩血管治疗的血流灌注不足的体征(用不同测定方法，例如毛细血管充盈时间>3 s、低血压大于等于同龄儿参考值2个标准差以下)为特征。

4.2.5 多器官功能不全综合征 经过充分的支持治疗仍然存在多器官功能衰竭被称为多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。若治疗不及时，最终将导致死亡。

4.3 诊断程序及注意事项

4.3.1 诊断程序 国际上推荐诊断程序应依据PIRO，即易感因素(predisposing factors)、感染或损伤(infection/insult)、机体反应(response)和器官功能不全(organ dysfunction)，以脓毒症的疾病进程(宿主对感染发生反应的特点和分期)为特征，作为脓毒症的“分阶段诊断系统”(staging system)，可以比较客观地反映病情的轻重程度，完善脓毒症的诊断[21，4]。Haque提出的新生儿脓毒症诊断指标符合诊断程序要求。

4.3.2 注意事项 需要指出，上述定义和标准是静态的、绝对的，临床遇到的每一具体病例的病理过程则是动态的、变化的、具有个体特征的，应结合具体病例进行分析，绝不能拘泥于定义和标准。在严重脓毒症和脓毒性(感染性)休克之间的界限是人为划分的，两者的临床表现很难区分，应仔细观察并谨慎把握病情变化，切勿延误治疗和抢救时机。尤其在脓毒性休克的早期(代偿期)，交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，α-肾上腺素能受体密度高的皮肤、肠系膜和肾脏等血管收缩，以这些器官低血流灌注及缺血缺氧为代价，循环血量重新分布，维持血压并保障心、脑等重要器官的血液供应，临床上可不出现低血压，而表现为收缩压升高或脉压差增大。新生儿不出现低血压不能排除休克，休克主要与血流量而不是平均血压相关，因代偿机理的存在，平均血压可以在正常范围内[20]。脓毒性休克不一定存在低血压，疑有感染的患儿出现低血压一定是休克。最理想的情况是，在出现低血压之前(代偿期)，临床就应判断是否已经存在休克[22，20]。

在诊断过程中，必须与依赖动脉导管未闭(PDA)生存的复杂先天性心脏病患儿因PDA关闭而导致的心源性休克等鉴别。还应注意，脓毒症所致的酸中毒和缺氧，可增加肺血管阻力，使肺动脉压升高和动脉导管持续开放，导致新生儿持续肺动脉高压(PPNH，过去称为持续胎儿循环)[22]。

有限的研究表明，在常用的诊断标志物(diagnostic markers)中，C-反应蛋白水平的连续测定和不成熟粒细胞/中性粒细胞总数比值的连续评估能为新生儿脓毒症提供最佳的阴性预测值。迄今为止，还没有哪一种诊断标志物能为新生儿脓毒症提供良好的阳性预测值。比较新的一些诊断标志物和广泛使用的实时聚合酶链反应(real-time polymerase chain reaction)有望早期发现新生儿脓毒症，但需要进一步研究证实它们在临床实践中是否有用[23]。

可用的诊断性试验(血液培养、尿液培养、腋窝、腹股沟和外部耳道的细菌培养、胃液、气管吸出物、腰椎穿刺、外周血白细胞计数和分类计数、血小板计数、急相蛋白)不能帮助决定哪些新生儿需要经验性使用抗生素治疗，但可以帮助决定哪些应当停止治疗[1]。

开始抗菌药物治疗前，需要检测是否存在菌血症。如果采用儿童血液培养瓶，至少抽取1 mL血才合适。机体浅表部位、胃液、尿液细菌培养对诊断早发型脓毒症没有临床价值[1]。

所有疑似脓毒症的新生儿(尤其是那些看起来很健康的新生儿)并不需要腰椎穿刺，但有脓毒症的迹象、可以安全地接受穿刺手术、血液培养阳性的新生儿和依据实验室资料可能是菌血症的新生儿、按照预期方式进行抗菌药物治疗后无反应的新生儿，都应当实施腰椎穿刺[1]。

5 治 疗

流行病学资料表明，绝大多数的新生儿脓毒症是由细菌感染引起的，少数是由其他病原微生物引起的[24]。不恰当或延迟使用抗菌药物，感染将向脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克方向继续发展。应尽早(最初15 min内)开始抗菌药物治疗，保持良好的心输出量和组织灌注，维持足够的血红蛋白和营养，静脉注射免疫球蛋白提高宿主防御和纠正免疫失衡[25，20，22]。因此，2009年发布的《儿童和新生儿脓毒性休克血液动力学支持临床实践指南》(修订版)特别强调第1小时内液体复苏和正性肌力药物治疗，在前一版基础上增加了第1小时内给予抗菌药物治疗，尤以早期快速液体复苏和尽早给予抗菌药物为治疗脓毒症能否成功的关键环节，因为时间就是生命[26，22]。

5.1 抗菌药物治疗

5.1.1 抗菌药物选择 抗菌药物治疗应按照原卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》和药物使用说明书执行，早期使用敏感的抗菌药物，并积极控制感染源。在临床考虑为脓毒症时，应尽早经验性使用抗菌药物；若有条件和可能，在给予抗菌药物前，应采血做细菌培养及药物敏感试验。

2012年美国《疑似或确诊的新生儿早发型细菌性脓毒症管理指南》强调，疑似早发型脓毒症患儿的最佳治疗方法是广谱抗菌药物(氨苄青霉素和氨基糖苷类)。一旦病原微生物被确定，抗菌药物治疗范围应缩小(除非是必要的协同作用)。在临床考虑脓毒症概率很低的情况下，48 h内应停止抗菌药物治疗[1]。英国新生儿脓毒症经验性治疗指南推荐，以庆大霉素为基础的方案优先于头孢噻肟为基础的治疗(特别是革兰阴性菌)[27]。

最新研究表明，许多非感染性临床综合征可引起脓毒症样临床表现；在早产儿中，常规按照细菌培养阴性的脓毒症进行治疗的临床表现，可能为许多其他原因所致；长期用抗生素治疗有非特异性症状的患儿，可能会导致严重的并发症，增加病死率[28]。

有作者提出，单纯疱疹病毒Ⅰ型是顽固性“休克”的病因之一。当脓毒性休克患儿对标准治疗没有反应，即使缺乏母体疱疹病毒感染史，或者细菌或真菌培养阴性而感染的症状和体征又持续存在时，应启动抗病毒(阿昔洛韦)药物治疗[20]。

5.1.2 抗菌药物疗程 应依据临床表现决定抗菌药物疗程。在没有并发脑膜炎时，新生儿早发型脓毒症疗程为10 d，新生儿晚发型脓毒症为10～14 d；在并发脑膜炎时，新生儿早发型脓毒症或新生儿晚发型脓毒症疗程均为14～21 d，革兰阴性杆菌脑膜炎至少需要治疗21 d[23]。

5.2 液体复苏

5.2.1 液体复苏的重要性 对早产儿脓毒症作的微循环评价表明，在全身性脓毒症参数变得明显之前24小时，就已经可以检测到微循环的变化。炎症介质引起血管内皮细胞损伤，使血管扩张和体液转移到组织间隙，导致血管内有效容量减少。新生儿脓毒性休克往往需要液体复苏来维持或恢复良好的心输出量和足够的组织灌注，通常对积极的液体复苏反应较好。如果患儿的血流动力学变化在短时间内得到改善，则可显著降低病死率[20]。因此，液体复苏是新生儿低血容量性休克和脓毒性休克的治疗标志[19]。

5.2.2 液体种类和用量 在液体复苏时，晶体溶液或胶体溶液都可使用，如有出血，可用血液制剂。在临床实践中，首选晶体液，最常用9 g/L生理盐水，很少使用乳酸林格氏液，没有证据支持使用碳酸氢钠溶液治疗脓毒症患儿灌注不足所致的酸血症。初始治疗阶段(第1小时内)首剂用9 g/L生理盐水，足月儿和晚期早产儿按10～40 mL/kg计算，直至60 mL/kg，静脉推注，持续在20～30 min以上；早产儿按10～20 mL/kg计算，静脉推注，持续在20～30 min以上，注意观察有无肝大和呼吸困难出现，在第1小时内可能会需要60 mL/kg，直至血流灌注改善和血压恢复正常[19-20，22]。第1小时内，一般不用含糖溶液。血糖应控制在正常范围。若血糖<1.6 mmol/L，可用10%葡萄糖溶液按4～8 mg/(kg·min)速度纠正；当血糖>9.99 mmol/L时，给予胰岛素0.05 U/(kg·h)输注，同时监测血糖变化。稳定治疗阶段(第1小时后)采用1/2～1/3张溶液，6～8 h给予5～10 mL/(kg·h)。维持输液阶段给予1/3张溶液，24 h内给予2～4 mL/(kg·h)。24 h后根据情况进行调整[29，19-20，22]。

在使用晶体溶液后，还应注意合理补充胶体溶液，维持内环境平衡。晶体溶液无携氧功能，改善血流动力学效果较差，输入体内仅有25%～30%存留在血管内，大部分液体转移至细胞内及组织间液，单用大量晶体溶液有可能导致肺水肿和组织水肿。最常用的胶体溶液是5%的清蛋白。低分子右旋糖苷是常用的人工胶体溶液，扩充的血容量相当于输入量的1倍左右，还有抗红细胞聚集和抗凝血作用，可降低血液黏稠度，疏通微循环，防止DIC。胶体溶液可提高胶体渗透压，使水分从组织间液进入血管内。对重症脓毒性休克患儿，临床上常常同时使用晶体液和胶体液扩容。最新研究资料支持晶体溶液加上白蛋白用于液体复苏[30]。应用胶体液可能导致毛细血管渗漏综合征，新鲜或冻干血浆有传染疾病的可能，过早使用不利于改善微循环。一般不输血，若HCT<30%，则应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb>100 g/L[22，29]。

5.2.3 液体复苏的注意事项 尽管强调液体复苏在脓毒性休克治疗中的重要性，现行的多种临床指南推荐快速液体复苏，但已经有人开始在对严重脓毒症的快速液体复苏进行反思[31]。系统评价结果显示，早期液体复苏难以有效减少脓毒性(感染性)休克患儿死亡[32]。英国伦敦帝国理工学院在非洲进行的研究表明，快速推注液体增加休克患儿的死亡，可能与心血管功能崩溃(collapse)而不是液体超负荷有关[33]。对充分的液体复苏后不能通过自身尿液排出来维持体液平衡的患儿，可使用利尿药、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗(CRRT)移除液体[19，22]。

5.3 心血管药物治疗 重症休克患儿在液体复苏的同时均需应用心血管药物治疗[34-35，22，29]。心血管药物包括正性肌力药物(inotropes)、血管扩张剂(vasodilators)和升压药物(vasopressor)[22]。研究表明，延迟使用正性肌力药物与死亡风险增加相关[36，20]。常用药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。

《2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克管理指南》推荐，去甲肾上腺素作为首选的升压药物。小剂量多巴胺不宜用于保护肾脏功能；作为代替肾上腺素的升压药物仅用于高度选择的患儿(伴有心律失常和绝对或相对心动过缓低风险的患儿)[6]。多巴胺是去甲肾上腺素的前体，主要激活心脏的β受体(主要是β1受体)和皮肤、肌肉的α受体及心、肾、肠系膜的多巴胺能受体，是一种剂量相关性药物。尽管多巴胺仍然作为新生儿目前使用的一线药物[20]，但小剂量多巴胺既不能恢复尿量、增加肌酐清除率，也不能降低急性肾衰的发生率和28 d病死率[34]。现不主张采用小剂量治疗脓毒性(感染性)休克；多巴酚丁胺对肾脏的保护作用明显优于多巴胺[20，35]。最新系统评价显示，在成人去甲肾上腺素与多巴胺相比，能减少脓毒性休克住院期间的病死率和心律失常的发生率，提示去甲肾上腺素在疗效及安全性方面都较多巴胺有优势[37]。去甲肾上腺素主要用于“暖”休克，但新生儿“暖”休克少见，使其应用受限[20]。

当液体难治性休克患儿血压正常伴心输出量(CO)降低和全身血管阻力(SVR)增高时，初始治疗用正性肌力药，可降低SVR。加用短效血管扩张剂(如硝普钠)可改善微循环、降低心室后负荷、改善心室射血、提高CO，特别是心室功能受损时[22]。硝普钠代谢产物积聚可致肾功能受损，使其在新生儿的应用受限。

在新生儿脓毒症早期，患儿处于低血流动力状态，并伴有血管收缩，对正性肌力药物和血管扩张剂的治疗反应比成人效果好[6，20，22]。当充分扩容后患儿仍反应差时，使用短效血管扩张剂(α-肾上腺素能受体阻滞剂-酚妥拉明)加上正性肌力药物，可拮抗血中儿茶酚胺效应，舒张血管，解除血管痉挛状态，改善内脏血流灌注，提高肾小球滤过率，排出体内积聚的酸性代谢产物，并增加心率和心输出量，减少液体负荷过重和肺水肿的发生率。特别注意：用酚妥拉明抗休克前必须补足血容量(至少应达到60 mL/kg)，否则影响心脑血流灌注。

5.4 对症支持和其他治疗 新生儿脓毒症应保证充足的热量和营养供给。注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。发生低蛋白血症时，应补充清蛋白，提高胶体渗透压。严重贫血(Hb<100 g/L)时，可能影响血红蛋白为组织及细胞供氧，应适当纠正。体液免疫功能降低时，可输入丙种球蛋白。

脓毒症患儿可发生肾上腺皮质功能相对不足，表现为皮质醇水平降低[20]。由于短期和长期潜在的副作用，早期使用氢化可的松治疗，仅限于对升压药耐药的新生儿低血压[38]。

PPNH患儿吸入一氧化氮(NO)通常有效，吸入NO为20 mg/m3时效果最好。应当记住，伴有休克、肝肿大、紫绀和上下肢脉压差的患儿在10 min内应首先采用前列腺素治疗，直到先天性心脏病被排除[20，22]。

6 监 测

监测是疾病诊治过程的重要环节。要判断疗效和预后，通常需要无创或有创监测。有创血流动力学监测可以精确评估治疗效果。单独无创监测(如超声)血液动力学不适合，因为超声心动图不够可靠，并需要熟练的操作人员。虽然有创监测不能降低病死率，但只要条件允许，还是应当尽量利用，尤其在严重脓毒症及脓毒性休克患儿更有必要进行有创监测[39]。

6.1 常规监测 常规监测包括心脏搏动情况(心率和节律)、脉搏、呼吸(频率和节律)、血压、脉压差、皮肤温度和色泽、毛细血管再充盈时间、核心-外周温差、出入量、尿量等。应至少每15～30 min测定一次，直到病情稳定。若有监护设备，则应持续监测心电、血压、呼吸和血氧饱和度以及血糖、血钙水平和阴离子间隙。在缺少有效血流动力学监测条件时，反复听心音、触摸脉搏强弱，测定毛细血管再充盈时间、血压及脉压差，对初步判断休克严重程度、治疗效果以及有无心功能障碍具有重要意义。

6.2 血气分析和乳酸监测 代谢性酸中毒的严重程度与脓毒症患儿病情的转归和预后有密切关系。在严重脓毒症患儿无创监测中，血气分析是最适合的监测手段[39]。从血气分析结果可了解患儿体内酸碱平衡紊乱是呼吸障碍或循环因素所致，能够间接反映组织缺血缺氧的严重程度，是液体复苏、纠正酸中毒的重要依据。

血清乳酸水平是区分脓毒症与脓毒性休克的重要生物标志物。在正常情况下，机体健康组织可产生少量乳酸；在有氧条件下，机体可将乳酸转变成为丙酮酸用于细胞代谢。当脓毒症发生多器官衰竭时，在缺氧条件下，这种代谢能力下降，乳酸水平将会上升[20]。

6.3 血流动力学监测

6.3.1 心输出量(CO)及全身血管阻力(SVR) CO可用有创及无创方法进行测量，对判断休克时心功能状态、指导治疗很有意义。心输出量超声监测仪可以用于测量CO和上腔静脉(SVC)血流，并通过测量血压计算SVR(SVR=BP/CO)。CO为3.3～6 L/(min·m2)和SVC血流>40 mL/(kg·min)的新生儿与生存和神经系统功能改善相关。实现中心静脉血氧饱和度>70%的目标导向治疗与结果改善相关[22]。

6.3.2 中心静脉压(central venous pressure，CVP) CVP为有创监测指标。CVP是指胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力，为反映右心室前负荷的指标，也是判断休克时血容量不足及心功能不全的指标。新生儿CVP应维持在0.67～1.07 kPa。若CVP<0.67 kPa，就应考虑低血容量休克或液体复苏量不足；如果CVP>1.07 kPa，则应考虑心源性休克或血容量已足够，继续补充血容量有可能增加心脏负荷而使病情加重[40]。

[1]POLIN RA. Committee on fetus and newborn.management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis[J]. Pediatrics, 2012, 129(5): 1006-1015.

[2]THAVER D, ZAIDI AK. Burden of neonatal infections in developing countries a review of evidence from Community-Based studies[J]. Pediatric Infectious Disease Journal, 2009, 28(1, S): S3-S9.

[3]BONE RC, BALK RA, CERRA FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J]. Chest, 1992, 101(6): 1644-1655.

[4]LEVY M, FINK MP, MARSHALL JC, et al. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J]. Crit Care Med, 2003, 31(4): 1250-1256.

[5]NAMAS R, ZAMORA R, NAMAS R, et al. Sepsis: something old, something new, and a systems view[J]. J Crit Care, 2012, 27(3): 314.e1-314.11.

[6]DELLINGER R, LEVY MM, RHODES A, et al. Surviving sepsis campaign guidelines committee including the pediatric subgroup.surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J]. Intensive Care Med, 2013, 39(2): 165-228.

[7]ANGUS DC. Van der poll T.severe sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med, 2013, 369(9): 840-851.

[8]VINCENT JL. Clinical sepsis and septic shock - definition, diagnosis and management principles[J]. Langenbeck’s Archives of Surgery, 2008, 393(6): 817-824.

[9]CHIESA C, PANERO A, OSBORN JF, et al. Diagnosis of neonatal sepsis: A clinical and laboratory challenge[J]. Clin Chem, 2004, 50(2): 279-287.

[10]盛志勇，黎沾良，管向东．外科感染有关概念的翻译与争论[J]．中国实用外科杂志，2007，27(12)：1007-1010．

[11]HAQUE KN. Defining common infections in children and neonates[J]. Journal of Hospital Infection, 2007, 65(2): 110-114.

[12]PAOLUCCI M, LANDINI MP, SAMBRI V. How can the microbiologist help in diagnosing neonatal sepsis?[J]. Int J Pediatr, 2012: 120139.

[13]SHANE AL, STOLL BJ. Neonatal sepsis: Progress towards improved outcomes[J]. Journal of Infection, 2014, 68(1): S24-S32.

[14]GOLDSTEIN B, GIROIR B, RANDOLPH A. International consensus conference on pediatric sepsis.international pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics[J]. Pediatr Crit Care Med, 2005, 6(1): 2-8.

[15]NADEL S. Severe pediatric sepsis[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012, 10(2): 111-114.

[16]HOFER N. Müller W,resch B.definitions of SIRS and sepsis in correlation with early and late onset neonatal sepsis[J]. J Pediatr Intensive Care, 2012, 1(1): 17-23.

[17]HOFER N, ZACHARIAS E, MUELLER W, et al. Performance of the definitions of the systemic inflammatory response syndrome and sepsis in neonates[J]. J Perinat Med, 2012, 40(5): 587-590.

[18] HAQUE KN．Definitions of blood stream infections in the newborn[J]．Paed Crit Care Med，2005，6(Suppl)：S45-S49.

[19]HAQUE KN. Neonatal sepsis in the very low Birth weight preterm infants:part 2:review of definition,diagnosis and management[J]. J Med Sci, 2010, 3(1): 11-27.

[20]DECEMBRINO L, RUFFINAZZI G. Armando D’angelo,nunzia decembrino,paolo manzoni,agata boncimino and mauro stronati[Z], 2012.

[21] OPAL SM．Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand sepsis[J]．Pediatr Crit Care Med，2005，6(Suppl)：S55-S60.

[22]BRIERLEY J, CARCILLO JA, CHOONG K, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from theAmerican College of Critical Care Medicine[J]. Crit Care Med, 2009, 37(2): 666-688.

[23]CAMACHO-GONZALEZ A. Spearman PW,Stoll BJ.neonatal infectious diseases:evaluation of neonatal sepsis[J]. Pediatr Clin North Am, 2013, 60(2): 367-389.

[24]WATERS D, JAWAD I, AHMAD A, et al. Aetiology of community-acquired neonatal sepsis in low and middle income countries[J]. J Glob Health, 2011, 1(2): 154-170.

[25] HAQUE KN．Management of bacterial infection in the newborn[J]．J Arab Neonatal Forum，2006，3：41-45.

[26]PARKER MM. Pediatric sepsis: Time is of the essence[J]. Crit Care Med, 2009, 37(2): 785-786.

[27]MULLER-PEBODY B, JOHNSON AP, HEATH PT, et al. iCAP group(improving antibiotic prescribing in primary care) empirical treatment of neonatal sepsis:are the current guidelines adequate?[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2011, 96(1): F4-F8.

[28]PIANTINO JH, SCHREIBER MD, ALEXANDER K, et al. Culture negative sepsis and systemic inflammatory response syndrome in neonates[J]. Neoreviews, 2013, 14(6): e294-e303.

[29]中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊学分会儿科组,中华儿科杂志.儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案[J]．中国小儿急救医学，2006，13(4)：313-314．

[30]FINFER S. Clinical controversies in the management of critically ill patients with severe sepsis: resuscitation fluids and glucose control[J]. Virulence, 2014, 5(1): 200-205.

[31]HILTON AK, BELLOMO R. A critique of fluid bolus resuscitation in severe sepsis[J]. Critical Care, 2012, 16(1): 302-330.

[32]刘婕，陶晔璇，蔡威．液体复苏对感染性休克儿童病死率影响的Meta分析[J]．临床儿科杂志，2014，32(1)：70-75．

[33] MAITLAND K，GEORGE EC，EVANS JA，et al.FEAST trial group．Exploring mechanisms of excess mortality with early fluid resuscitation： insights from the FEAST trial[J]．BMC Med，2013，11：68-83.

[34]李缺缺，张久之．感染性休克时血管活性药物的选择与应用[J]．中华危重病急救医学，2014，26(1)：61-64．

[35]胡皓夫．儿童严重脓毒症及感染性休克血管活性药物的应用评价[J]．中国全科医学，2009，12(4)：265-267．

[36]KISSOON N, ORR RA, CARCILLO JA. Updated American college of critical care Medicine-Pediatric advanced Life support guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock relevance to the emergency care clinician[J]. Pediatr Emerg Care, 2010, 26(11): 867-869.

[37]赵阳，王倩，臧彬．多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克疗效比较的系统评价[J]．中国循证医学杂志，2012，12(6)：679-685．

[38] SERI L．Management of hypotension and low systemic blood flow in thevery low birth weight neonate during the first postnatal week[J]．J Perinatol，2006，26(Suppl 1)：S8-13.

[39]ARTIGAS A, NIEDERMAN MS, TORRES A, et al. What is next in sepsis:current trials in sepsis[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012, 10(8): 859-862.

[40]邵肖梅，程国强，黄达枢．休克[M]．4版．北京：人民卫生出版社，2011：568-573．

陈昌辉，chen966888@aliyun.com

R722.13

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.02.025

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150318.1603.013.html

2014-11-26)