SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌术后消化道重建术式的选择

陈家驹，张 波

(四川大学华西医院胃肠外科，四川 成都 610041)

·刊授继教·

SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌术后消化道重建术式的选择

陈家驹，张 波

(四川大学华西医院胃肠外科，四川 成都 610041)

胃食管结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric，AEG)据Siewert分型可分为3型。对于Ⅰ型，经胸或左胸腹联合切口较为常用。而对于Ⅱ/Ⅲ型AEG，手术入路主要有经胸、经腹及经胸腹联合切口。在保证手术根治性的情况下经裂孔的食管下段切除术加下纵隔淋巴清扫可作为Ⅱ/Ⅲ型AEG的治疗手段。Ⅱ/Ⅲ型AEG切除方式根据肿瘤位置、大小及转移进行选择主要有近端胃切除(proximal gastrectomy,PG)及全胃切除(total gastrectomy,TG)，其术后并发症及长期预后孰优孰劣尚存争议。TG和PG术后各种消化道重建术式均可预防一定的术后反流症状，TG尚无公认的最佳术式，而PG术后消化道重建术式主要有食管胃吻合法、食管空肠吻合法及间置空肠法。只有通过充分考虑根治性效果及术后并发症，才能选择相应的手术切除方式和消化道重建术式。

胃食管结合部腺癌；手术入路；近端胃切除；远端胃切除；消化道重建

近年来，食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)发病率呈逐渐上升趋势[1-2]。Siewert等[3]首次将其分为3型：Ⅰ型指位于贲门齿状线上1～5 cm的食管下段腺癌，Ⅱ型指位于齿状线上方1 cm至齿状线下方2 cm的腺癌，Ⅲ型指位于齿状线下方2～5 cm的近端胃癌。根据AEG淋巴转移特点，目前认为对于Ⅰ型AEG，经胸或左胸腹联合切口较为常用；Ⅱ/Ⅲ型AEG以腹腔转移为主，经腹手术较为常用。Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的切除方式主要有行近端胃切除(proximal gastrectomy,PG)及全胃切除(total gastrectomy,TG)，但其手术方式的选择尚有诸多争议[4]。全胃切除后消化道重建术式较多，目前临床应用较多的是Roux-en-Y重建术式。而根据第3版的《日本胃癌处理规约》，近端胃切除仅适合于T1N0患者，其术后消化道重建术式常见的有食管-残胃吻合、间置空肠及双通路法[5]。本文重点讨论SiewertⅡ/Ⅲ型AEG手术入路、切除方式及消化道重建术式的选择。

1 手术入路的选择

Ⅱ/Ⅲ型AEG手术入路主要有经胸、经腹及经胸腹联合切口。手术入路的选择主要根据肿瘤位置、淋巴转移情况及患者全身情况等决定，其中淋巴清扫与否与患者预后密切相关。Ⅱ型AEG淋巴转移主要分布于贲门旁、胃小弯、胃左动脉旁、脾动脉及腹腔干，少部分患者可有下纵隔淋巴转移。Ⅲ型AEG主要转移至贲门旁和胃大、小弯侧，而纵隔淋巴转移相对较少见[6-7]。肖文光[6]报道，Ⅱ/Ⅲ型AEG胸腔淋巴转移率分别为26.4%和15.3%，远远低于腹腔转移率(66.9%和70.4%)。国外研究认为其上纵隔淋巴转移率不足10%，但上纵隔淋巴结一旦发生转移患者预后差[8]。因此，在选择手术入路时应充分考虑到胸腹部淋巴的彻底清扫。经腹入路具有相对创伤小、对呼吸循环功能影响小、术后恢复快和便于清扫胃周淋巴结的优点[9]。然而，由于经腹入路视野不够开阔，有可能导致上切缘阳性、纵隔淋巴清扫不彻底和吻合困难，从而增加吻合口瘘的风险。一项日本的研究指出对于下段食管浸润长度<3 cm的AEG，经腹和胸腹联合入路在总体生存率、淋巴清扫的个数方面均无显著性差异，并指出切除肿瘤旁3 cm的组织已可确保切缘阴性[10]。近年来，随着手术技巧的提高以及各种型号吻合器的问世，经腹手术已可满足切除足够长的食管，且Ⅱ/Ⅲ型AEG主要以腹腔淋巴转移，故主张经腹手术治疗[11]。相比之下，经胸和胸腹联合手术入路存在创伤大、腹腔淋巴结清扫困难、术后住院时间延长等缺点，但其在胸腔淋巴清扫方面更具优势。与经腹入路对比，经胸入路具有较高的术后死亡率[12]。因此，对于高龄、心肺功能较差、全身情况差的患者经胸入路应尽量避免。一项关于AEG行经胸和经腹手术对比的Meta分析显示，两种手术入路在术后并发症和5年生存率方面并无显著性差异[13]。因此，只要在保证手术切缘阴性及安全性前提下，经腹入路可以满足淋巴清扫的条件。故目前认为在保证手术根治性的情况下，经食管裂孔的食管下段切除术加下纵隔淋巴清扫可作为Ⅱ/Ⅲ型AEG的治疗手段。

2 Ⅱ/Ⅲ型AEG切除术式的选择

目前，对于Ⅱ/Ⅲ型AEG选择PG还是TG仍存在诸多分歧。选择行近端胃切除的理由是该术式操作简单、耗时短和创伤小，且残留的胃部分保留了其功能，更符合生理需求。但有研究指出，PG在根治性效果上较TG较差，可能会影响部分Ⅱ/Ⅲ型AEG的长期预后[14]。近端胃切除术后反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症发生率较高，严重影响患者的生活质量。而全胃切除后由于正常生理解剖的破坏，容易出现腹泻、倾倒综合征及贫血等并发症。陈秀峰等[15]在其研究中指出，近端胃切除可应用于Ⅱ型AEG且肿瘤直径小的病例，而Ⅲ型AEG和肿瘤直径大者更适合行全胃切除术。两种术式均能达到肿瘤根治性切除的目的，主要根据肿瘤位置、大小选择手术方式。Kim等[14]研究报道，PG术后并发症发生率高于TG，主要与胃内容物反流有关。然而，一项随机对照研究得出的结论却与之截然相反，其认为TG组术后并发症发生率高于PG组患者，尤其在饮食和体质量恢复方面更为缓慢[16]。2项Meta分析均指出PG和TG在术后并发症发生率、病死率方面无显著性差异，但关于2组在5年生存率方面却得出相反的结论[17-18]。由此可以看出，Ⅱ/Ⅲ型AEG行PG或TG后，都存在着术后并发症，其长期预后也不尽一致，两种切除方式孰优孰劣有待于高质量的随机对照研究去验证。

3 TG和PG术后消化道重建术式

3.1 TG术后消化道重建 全胃切除后由于胃的混合、储藏及初步消化功能遭到破坏，是造成患者术后营养不良、体质量下降的主要原因。较为共识的消化道重建应达到[19-20]：(1)术后能达到较好的储物功能；(2)重建消化道后，能达到初步消化目的；(3)手术安全、术后并发症轻且少。1922年，Hoffmann首次提出全胃切除后采用空肠代胃术[21]。随后也有研究采用结肠、回盲肠段进行代胃术式来解决储物、抗反流等问题[22-23]。但这些术式并未得到普及，因后续报道其临床效果不尽一致。多数学者认为TG后，由于胃储物功能丧失，易引起反流性食管炎、营养不良、体质量下降等症状，即所谓的“无胃综合征”。Troidl等[24]首次提出采用空肠贮袋重建消化道，贮袋长度范围在7～20 cm不等。此类重建术式术后由于肠袢运动的不协调，有可能增加反流性食管炎的发生率，且该手术程序也较为复杂。张锋等[25]研究显示，通过对比Orr式Roux-en-Y空肠食管吻合术、P形空肠袢间置空肠食管Roux-en-Y吻合、Moynihan式吻合术、间置空肠代胃术、P形空肠袢间置空肠代胃术和功能性间置空肠代胃术疗效及术后并发症，得出功能性间置空肠代胃术能有效降低术后并发症及提高术后生活质量。迄今为止，全胃切除术后消化道重建术式已有几十种，然而尚无公认的最佳术式。

3.2 PG术后消化道重建 Ⅱ/Ⅲ型AEG患者行近端胃切除术时，切除肿瘤的同时也切断了迷走神经和破坏了下食管括约肌及胃底与食管间的His角等抗反流屏障，术后易出现胃排空障碍、呃逆以及胃食管反流症状。由于其解剖位置的特殊性、手术操作难度大以及术后存在反流性食管炎等问题，造成其行近端胃切除不易推广。目前，PG术后消化道重建术式主要有：食管胃吻合法、食管空肠吻合法及间置空肠法。

3.2.1 食管胃吻合术式 目前传统的食管-残胃吻合术式临床上仍旧在广泛应用。PG后将残胃直接与食管断端进行吻合，其操作简单、安全，仅有一处吻合口，也符合正常的生理通路。但该术式破坏了食管下端括约肌、膈肌角和His角等抗反流结构，容易导致反流性食管炎及吻合口狭窄等并发症。陈秀峰等[26]研究显示，传统食管-残胃吻合组患者31.6%伴有反酸症状，23.7%诊断为反流性食管炎。长期慢性的反流性食管炎也可能导致后期吻合口的狭窄，而造成吞咽困难。同时，若残胃较小时，食管残胃吻合可能存在较大的张力，增加吻合口瘘的风险。为减轻或避免PG后反流症状的问题，多数学者尝试着改进手术技巧。Sakuramoto等[27]指出应尽量减少剥离食管范围，同时将残胃后壁包绕食管，利用制成的假穹窿和His角来控制反流性食管炎的发生。Zhang等[28]报道，患者近端胃切除后分别采用食管-残胃后壁端侧吻合、食管-残胃前壁端侧吻合及食管-残胃端端吻合，结果显示食管-残胃前壁端侧吻合组患者生活质量较其他两组更优，尤其在体质量恢复、控制反酸方面。1998年，Shiraishi等[29]首次报道了将残胃修剪裁成管状胃，再与食管进行吻合。随后的文献报道指出，管状胃与食管的吻合并不增加手术难度和患者术后恢复情况，更具有良好的控制术后反流效果[30-31]。该手术切除部分胃窦及胃壁而降低了胃泌素和胃酸的分泌；修剪裁成的管状胃保留部分功能，并且维持了正常的生理通道；管状胃的长度得以延伸，缓解了吻合口张力，降低反流、吻合口瘘的风险。

3.2.2 食管空肠吻合法 双通道法是空肠与食管、空肠及胃吻合的重建术式。食物同时经过空肠以及十二指肠，具有显著减少术后反流性食管炎的作用。Ajkou等[32]首次报道了该消化道重建术式。对于残胃体积较大者采用该术式可以延缓排空时间，从而使食物在残胃内与胆汁、胃液等消化液得以充分混合，以便更好地吸收营养物质[33]。但该手术过程过于繁杂，吻合口多、耗时等均限制了其推广。此外，空肠食管吻合法还有Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y式。两者均将残胃旷置或造瘘。前者将空肠与食管吻合，空肠之间再进行二次吻合，但该重建术式反流症状较重，且存在残胃无法行胃镜检查的缺点；后者重建术式是将切断的空肠远端与食管吻合，空肠行端侧吻合，该术式术后胃内容物反流症状较前者轻。

3.2.3 间置空肠法 间置空肠法主要有两种：间置空肠(JI)和空肠储袋间置(JP)。JI是在食管与残胃之间间置一段空肠的重建术式。JI可有效控制术后倾倒综合征、反流和吻合口狭窄。文献指出，PG术后采用JI吻合较食管胃吻合发生中重度反流性食管炎的发生率更低[34]，但是腹部不适、上腹饱胀感及呃逆等也更容易出现。JI最佳长度的选择是重建术的要点。JI长度的增加可有效地降低反流发生率，但也增加了术后内窥镜检查的难度。一般认为，间置空肠长度10 cm较10 cm以上者更便于术后观察残胃情况。JI与JP相比，空肠贮袋间置相对更具有优势。在食管与残胃间间置有蒂的空肠贮袋，其增加了残胃容量便于食物的储存，也可以更容易对术后的上消化道实施内镜检查[35]。同时，该项研究结果提示JP组患者术后恶心、呕吐、反酸、腹胀等方面均优于JI组患者。一项Meta分析显示，PG术后JP组患者在进食量和体质量增加方面均较JI组和食管胃吻合组更优[36]。然而，也有研究指出贮袋过长会导致肠管的扩张、松弛，胃内容物潴留；过短会增加反流性食管炎的发生率。此外，JP重建术式还存在肿瘤复发的风险，以髓样癌居多[37]。由此可见，虽然空肠间置可以有效控制术后反流等症状，但其在最佳长度的选择和长期预后方面尚存在问题，这都有待更多研究去证实。

综上所述，对于Ⅱ/Ⅲ型AEG选择手术入路时应充分考虑肿瘤位置、淋巴转移情况及患者全身情况，同时应保证手术安全性及根治性等问题。手术切除方式和消化道重建术式的选择也应充分考虑根治性效果及术后并发症。术后出现的并发症尤其是反流性食管炎的预防是关键。TG和PG术后各种吻合方式，如Roux-en-Y空肠食管吻合术、食管胃吻合、食管空肠吻合法及间置空肠重建消化道均能在一定程度上预防术后反流症状。但是以上重建术式均缺乏高级别的循证医学证据，尚需更多随机对照试验去证实。

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张波，hxwcwk@126.com

R735

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.02.024

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2014-07-15)

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