腹腔镜下根治性肾切除联合下腔静脉癌栓取出术治疗肾细胞癌

吴大鹏 介评

（西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061）

肾细胞癌患者合并下腔静脉癌栓的发病率为4%～10%，长期以来开放根治性肾切除联合下腔静脉癌栓取出术，是其标准的治疗术式，术后患者的5年生存概率为50%～65%，但这种术式技术上复杂，术后并发症的发生率较高，需要多学科配合才能顺利完成。随着泌尿外科微创技术的不断提高，纯腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下Ⅰ级或Ⅱ级癌栓取出术也在世界上一些医学中心相继开展，初步研究发现该术式对某些合并下腔静脉癌栓的肾癌患者安全有效。2015年7月发表在Eur Urol的该篇论文（SHAO P，LI J，QIN C，et al．Laparoscopic radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy in the treatment of renal cell carcinoma．Eur Urol，2015，68（1）：115－122．）旨在报道对于合并不同分级的下腔静脉癌栓的肾癌患者采取腹腔镜根治术的安全性及可行性，并对外科手术操作要点进行分析。

作者回顾性分析2010年3月至2013年5月在南京医科大学第一附属医院泌尿外科就诊的11例合并下腔静脉癌栓的右肾细胞癌患者的临床资料，其中3例胁腹部疼痛、6例肉眼血尿，1例发热。这些患者均行腹部MRI平扫、腹部增强CT以及胸部CT平扫检查以明确诊断并排除远处转移，且左肾均正常。其中6例合并Ⅱ级癌栓，5例合并Ⅳ级癌栓，术前均未行介入栓塞或接受靶向药物治疗。上述患者均接受腹腔镜下根治性肾切除联合下腔静脉癌栓取出术：对于合并Ⅱ级癌栓者，在腹腔镜下采用血管阻断夹，阻断肾脏下方的下腔静脉、左肾静脉、肝脏下方的下腔静脉后，再行下腔静脉切开取栓术；对于合并Ⅳ级癌栓者，在建立心肺旁路并采用腹腔镜下阻断肾脏下方的下腔静脉、左肾静脉、肝十二指肠韧带后，借助胸腔镜辅助的心房切开术，取出癌栓。记录围手术期各种临床参数、术后并发症，并评价手术效果。

所有患者均顺利完成手术，无1例中转开放手术，手术平均时间为210（135～310）min，Ⅱ及Ⅳ级癌栓的平均手术取出时间分别为155（135～210）min和275（260～310）min。手术平均出血量为510（150～1 100）mL，4例患者术中接受了输血。Ⅱ级癌栓取出术中平均阻断下腔静脉时间为16．5（13～20）min，Ⅳ级癌栓取出术中平均阻断下腔静脉及肝十二指肠韧带时间为31（26～35）min，所有患者围手术期均无显著并发症出现。所有患者术后肝肾功能正常，术后1周血清平均肌酐水平为106（91～136）μmol／L，5例接受心肺旁路的患者，术后无心、肺或脑并发症出现。3例患者术后出现伤口疼痛，1例患者术后接受输血，平均住院时间为9d。术后病理结果证实10例为透明细胞癌，1例为乳头状细胞癌，2例局部淋巴结受侵犯。病理分期结果：5例为 T3bN0M0，1例为T3b N1M0。4例为T3cN0M0，1例为T3cN1M0。5例术后接受了干扰素－α以及白介素－2治疗。术后平均随访31（16～52）月后发现，1例合并Ⅳ级癌栓的患者术后6月死于肿瘤脑转移，其余10例患者无局部复发及远处转移病灶出现。

本研究发现，腹腔镜下Ⅱ级下腔静脉癌栓取出术与开放手术疗效相当。对于某些合并Ⅳ级下腔静脉癌栓的肾癌患者，采取腹腔镜下腔静脉癌栓取出联合胸腔镜辅助心房切开取栓术是一项安全、可行的技术。但是，仍需进一步增加患者样本量并延长术后随访时间，以进一步评估这项手术技术对于合并高级别下腔静脉癌栓的肾癌患者的治疗效果。

点评：根治性肾切除联合下腔静脉癌栓取出术是治疗合并高级别下腔静脉癌栓的肾癌患者的标准术式，随着外科手术技术以及围手术期治疗手段的不断进步，当前纯腹腔镜以及机器人辅助的下腔静脉切开取栓术也成为一种安全、可行的手术方式。目前包括本研究在内的多项研究已证实，对于合并下腔静脉癌栓的肾癌患者，采取这种新的手术方式，可明显缩短术后恢复时间并降低围手术期相关并发症。但由于本研究属于回顾性研究，且患者例数较少，均为右肾癌患者，仍需进一步开展较大样本的随机、对照临床研究来进一步验证该研究结果。