睾丸原始神经外胚层肿瘤1例报道及文献复习

吴志强，肖 亮

（内蒙古赤峰市医院泌尿外科，内蒙古赤峰 024000）

原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一组罕见的发生于中枢、交感神经系统及其以外的神经嵴衍生的小圆细胞恶性肿瘤，具有多向分化潜能，分为中枢性PNET（central PNET，cPENT）和外周性PNET（peripheral PNET，pPNET）。pPNET多发生于脊柱旁区软组织、胸壁（Askin肿瘤）、四肢等部位，发病率很低，国内外文献多以个案报道为主，发生于睾丸的pPNET更是非常罕见。内蒙古医科大学临床教学医院（赤峰市医院）于2014年收治1例睾丸PNET患者，现报告如下。

1 病例报告

患者男，64岁，因“发现左侧阴囊无痛性肿物2个月”于2014年01月23日收入我院。患者于2月前无意间发现左侧阴囊无痛性肿物，肿物逐渐增大。就诊我院门诊行彩超示：左侧睾丸占位，左侧精索静脉曲张。查体：全身浅表淋巴结无肿大，心肺无异常；左侧阴囊下坠、可触及质硬肿物，直径约5．0cm，无压痛，睾丸、附睾触及不清，透光试验阴性；右侧未及异常。进一步做血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、甲胎蛋白（alpha－fetoprotein，AFP）检查均无异常，胸部全腹盆腔CT未见远处转移。遂于2014年01月26日行左侧睾丸根治性切除术。肿物及组织特点：手术送检一侧睾丸带精索，书页状切开（间隔约0．2cm），睾丸大小4．5cm×3．5 cm×3．0cm，睾丸中央呈灰红色，伴出血坏死，面积2．7cm×2cm，于附睾区可见一灰白肿物，大小4．0 cm×4．0cm×3．5cm，肿物切面灰白，界不清，肉眼侵犯睾丸，精索长15．0cm，直径0．4～0．5cm，剖开切面见管腔，质韧（图1A）。病理诊断：恶性肿瘤（左睾丸），病变符合原始神经外胚层肿瘤（图1B）。免疫组化：Vimentin（＋）、CD99（＋）、HCG（区域 ＋）、AE1／AE3（－）、PLAP（－）、Glypincan－3（－）、LCA（区域＋）、Syn（－）、Ki67（约40%＋）。术后患者恢复良好。二期向患者家属交代病情，建议行腹膜后淋巴结清扫术，患者家属拒绝，行术后化疗；遂于2014年02月18日行胸部全腹盆腔CT示：腹膜后多发肿大淋巴结，疾病进展。与病理科医生沟通，结合术后病理特征、免疫组化情况、生物学特点及转移类型，临床考虑不能除外合并肉瘤成分。遂于2014年02月24日始行异环磷酰胺（2g，第1～5天）＋表柔比星（60mg，第1～2天）21d一疗程，化疗3周期后复查CT示病灶消失。继续化疗至2014年07月02日共化疗6周期。于2014年08月12日复查CT示：左肺下叶可见结节灶，转移瘤不除外，建议观察；腹主动脉周围多发肿大淋巴结，最大直径3．6cm。彩超示：左锁骨上多个淋巴结肿大，较大者3．0cm×2．1cm。疾病进展，请放疗科会诊后，现患者行腹腔淋巴结及左锁上淋巴结放疗中，耐受尚可。进一步观察病情变化，择期行影像学检查评价疗效。

图1 患者术后睾丸外观和病理图片

2 讨 论

2．1 发病机制PNET由原始神经外胚层细胞组成，其恶性程度高，病因尚未明确，属于尤文肉瘤家族。在1973年由 HART和EARLE［1］首次提出PNET的概念，cPENT和pPNET的主要区别在于发病部位及细胞遗传学改变：cPENT多发生于颅内及椎管内；pPNET则以骨和软组织多见，实质器官少见。2000年WHO将髓上皮瘤、髓母细胞瘤、非典型畸胎瘤等及PNET共同归类为胚胎性肿瘤。2007年修订的WHO中枢神经系统肿瘤分类中cPNET与髓母细胞瘤并列于胚胎性肿瘤中［2］。

与髓母细胞瘤一样起源于前体细胞，在光镜下组织形态学很相似，但两种肿瘤的生物学方面有所不同，PENT更多发于幕上，近年来研究表明，约50%的髓母细胞瘤可见到17号染色体改变，而PNET染色体改变少见，主要变化体现在14q和19q的丢失，而pPENT具有t（11；22）（q24；q12）染色体易位。

2．2 鉴别诊断pPENT具有t（11；22）（q24；q12）染色体易位［3］，临床表现及影像学无特异性，易误诊及漏诊，诊断主要依据病理组织学。其诊断重要依据是：Homer－Wright菊型团结构、电子显微镜下存在神经内分泌颗粒和神经样突起或免疫组织化学两种及以上神经标志物的表达及分子生物学检测染色体易位。但是本病应注意与镜下表现为小圆细胞的恶性肿瘤相鉴别，如恶性淋巴瘤、小细胞癌、胚胎性／腺泡状横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、神经母细胞瘤等鉴别。

2．3 治疗及预后PNET的预后因素尚不明确，有研究提示，早期诊断、完全肿瘤切除联合放化疗、瘤内钙化及Ki67指数＜30%是预后良好的因素。由于目前文献报道睾丸PNET的病例十分罕见，故仍无标准的治疗方案，但推荐采用包括手术、化疗、放疗相结合的综合治疗模式。张凤春等［4］在外周性原始神经外胚层瘤临床特征及预后因素分析中得出结论，完全性手术切除是相对独立影响预后的因素，即首选手术治疗。由于光学显微镜下鉴别PNET有一定难处，术中冰冻病理切片常有失误，但若见到原始小细胞构成的恶性肿瘤，均需考虑PNET可能，建议行扩大切除，尽可能切除所有肿瘤侵犯的组织。由于睾丸恶性肿瘤最先转移到腹膜后淋巴结，必要时行腹膜后淋巴结清扫术。有学者主张在完全性手术广泛切除的基础上联合化疗，对于切缘阳性者可考虑放疗，切缘阴性者的放疗收益有待进一步证实［5］。PNET目前没有明确的化疗指南，大多参照骨尤文肉瘤的治疗方案［5］。常用的方案有CAV（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱）、IE（异环磷酰胺＋依托泊苷）等［6］。崔慧娟等［7］总结了国内文献报道的149例患者，有明确生存期记录的只有63例，71．4%（45例）生存期不足12个月。陈丽娟等［8］报道PNET的1年生存率为48．5%，3年生存率为12．1%，5年生存率为3．0%。既往文献报道显示PNET具有高度侵袭性，生长迅速，易发生复发和远处转移。如此不乐观的生存数据考虑与部分手术切除不完全、放化疗方案多样且剂量不足有关，提示我们对该病的诊疗水平亟待提高。

综上所述，pPNET发病率低，恶性度高，预后极差［9－10］，确诊须依赖病理组织学及免疫组化，治疗方法无统一标准［11］，需今后进一步探索出最佳的治疗方案。

［1］HART MN，EARLE KM．Primitiveneuroectodermal tumors of the brain in children［J］．Cancer，1973，32（4）：890－897．

［2］LOUIS DN，OHGAKI H，WIESTLER OD，et al．The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system［J］．Acta Neuropathol，2007，114：97－109．

［3］MULHOLL CB，BARKHOUDARIAN G，COMFORD ME，et al．Intraspinal primitive neuroectodermal tumor in a man with neurofibromatosis type 1：case report and review of the literature［J］．SurgNeurol Int，2011，2：155．

［4］张凤春，唐雷，马越，等．126例外周性原始神经外胚层瘤临床特征及预后因素分析［J］．上海交通大学学报：医学版，2012，32（19）：1490－1496．

［5］KELLING K，NOACK F，ALTGASSEN C，el a1．Primary metaslasizedextraskeletal Ewing sarcoma of the vulva：report of a case and review of the literature［J］．ArchGvnecol Obstet，2012，285（3）：785－789．

［6］AHMAD SN，AZIZSA，IMRAN R．et al．Primitive neoroectodermal tumor of uterus：a rare entity［J］．Chin－Gerrnan J Clin Oncol，2010，9（6）：365－367．

［7］崔慧娟，李京华，李欧静，等．原始神经外胚层瘤lO年国内文献分析［J］．疑难病杂志，2007，6（4）：209－211．

［8］陈利娟，贾永旭，范菲菲，等．原始神经外胚层肿瘤中FLI－1的表达及预后因素分析［J］．中华肿瘤杂志，2010，32（12）：917－920．

［9］刘敏，倪桂臣．儿童肿瘤相关性早熟30例病因及临床特征［J］．中华实用儿科临床杂志，2013，28（20）：1548－1551．

［10］董宇杰，王文泽，钟定荣，等．外阴原发性外周原始神经外胚层肿瘤3例临床病理特点［J］．临床与实验病理学杂志，2012，28（1）：98－100．

［11］王瑞芬，管雯斌，吴湘如，等．以室管膜母细胞瘤和神经母细胞瘤成分为主的中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤临床病理分析［J］．中华病理学杂志，2014，43（6）：403－407．