R．E．N．A．L评分系统在肾癌手术方式及并发症的应用研究进展

侯俊垚，张立旻，徐 罡，姜昊文

（复旦大学附属华山医院泌尿外科，上海 200030）

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾癌近年来发病率有上升趋势，约占成人恶性肿瘤的2%～3%［1］，各国或各地区发病率不同。早期肾癌的治疗目前主要依靠手术，包括根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）、保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS），可通过开放手术或者腹腔镜手术实施。目前针对哪种患者选用何种手术方式在很大程度上取决于医生过去的培训方式和自身的经验水平。实际上肾癌手术方式的选择在很大程度上依赖于其解剖特点，但因为缺乏一个标准的评价体系，学者们仅使用肿瘤直径、内生外凸等比较简单而不统一的描述方式。因此而导致各研究中心之间所发表的论文数据不具有可比性，造成学术交流障碍，阻碍了这一领域研究的发展。

1 R．E．N．A．L评分系统的建立

KUTIKOV等［2］从肾癌的解剖特点出发，查阅了1966～2008年发表的相关文献，依据肾癌患者的CT或MRI影像学资料制定了R．E．N．A．L评分（NS）系统来评价肾癌，该评分系统主要包括肿瘤直径（radius）、内生或外凸性质（exophytic／endophytic）、与肾窦或集合系统的距离（nearness）、腹侧或背侧位置（anterior／posterior）、在肾脏纵轴面的上、下位置（location）这5个方面。依据评分的高低将肾癌解剖复杂程度分为低、中、高3度，经过多中心大样本临床试验证明该系统具有可测量性、重复性好、易于掌握等优点。

2 R．E．N．A．L评分系统的计算方法［2］

2．1 肿瘤的直径肿瘤的直径是一项独立的危险因素，并且是影响预后的最重要因素，NS系统借鉴肾癌指南上的TNM分期方法，将≤4cm的肿瘤评为1分，4～7cm的评为2分，≥7cm的评为3分。

2．2 肿瘤内外生的特点外凸型的肿瘤相对于内生型的更容易切除，实验数据表明肿瘤的内外生的特点将影响手术的难易程度及并发症的发生率。基于这一点，NS系统提出了E指标。当肿瘤有一半以上都是外凸于肾脏的评为1分；当肿瘤有一半以上是内生的将评为2分；当肿瘤周围完全被正常的肾组织包围时被评为3分。值得注意的一点是大多数肿瘤都是类似于球形的，但是不排除有些肿瘤不对称，此时要判定其比例就可以借助以下方法：量出肾脏表面到肿瘤最深的距离和肾脏表面到肿瘤最浅的距离，比较其数值可得出结论，同时需注意这两次测量可能不在同一个轴面上。

2．3 肿瘤与肾窦或集合系统的距离肿瘤与肾窦或集合系统的距离也会影响并发症的发生率，同时影响治疗方式的选择。WEIZE等［3］报道了该中心治疗的174例患者，仅当肿瘤的边界距离集合系统超过5 mm时才会采用阻断技术。NS系统对于N指标做出如下界定：若肿瘤距离最近的集合系统距离≥7 mm，评为1分；4～7mm之间的评2分；若肿瘤侵犯、接触或者与集合系统距离＜4mm的被评为3分。

2．4 肿瘤在肾脏内的相对腹侧或者背侧的位置肿瘤在肾脏内的相对腹侧或者背侧的位置同样影响手术方式的选择，腹侧的肿瘤因毗邻了较多的脏器而增加了手术的难度。NS系统在此项中采用了a／p／x来描述其解剖位置：a表明肿瘤主要位于肾脏横切面中线之前；p则位于其后；当肿瘤位于肾的上下极时则其前后位置没有相对意义，此时用x表示。

2．5 肿瘤的定位NS系统的最后一点为肿瘤的定位，此处的定位是相对于在CT／MRI冠状面或水平面图像上平行于上下肾唇做出的两条界线来说的。当肿瘤位于上界之上或者下界之下评为1分，当肿瘤触及任何一条界线时评为2分，若肿瘤一半以上越过界线或到达肾脏中线或完全在上下界线之间时评为3分，若肿瘤侵及肾脏主要的动静脉则标为h。

2．6 用总分来评价其解剖特点对于手术的复杂程度

以上各项分数相加得到总分（加A项后缀），用总分来评价其解剖特点对于手术的复杂程度，定义4～6分为低度，7～9分中度，10～12分为高度［2］。作者提到该方法的局限性在于并不是每增加1分其复杂程度相应的简单增加，即使评得同样的分数，两者的手术复杂程度可能完全不同。因此应注意总分需要与各个指标相结合起来评估，以免对于肿瘤了解不全面或者不准确。表1总结了R．E．N．A．L评分细则。

表1 R．E．N．A．L评分细则

2．7 R．E．N．A．L评分系统的应用举例如图1所示，虚线显示的是正常左肾上部的轮廓。球形的高密度影显示了巨大的肾肿瘤，其直径超过7cm，超过50%瘤组织呈外凸性生长，肿瘤已侵及左肾门，其他层面图像显示靠近腹侧，肿瘤下缘跨过上界限。R．E．N．A．L评分NS＝3＋1＋3＋a＋2h＝9ah，为中度。该患者接受了开放式部分肾切除术，TNM分期为T2NxM0。

图1 左肾癌图像［2］

3 R．E．N．A．L评分系统的应用

目前国内外已有一些学者应用R．E．N．A．L评分系统回顾性分析了单中心或多中心肾癌患者的资料，研究人员比较分析了患者的流行病学资料、R．E．N．A．L得分、手术方式、手术时间、术中术后并发症发生率、术前术后肾功能变化、住院时间等得出了许多有意义的结果。这些研究为肾癌手术方式的选择和预后评估提供了宝贵的参考资料。

3．1 R．E．N．A．L评分系统对手术方式的影响随着人们应用现代科学技术对肾癌更加深入的研究，肾癌的治疗越来越趋向个性化治疗，即对于不同的患者制定最适宜的治疗方案，以期达到延长生存时间、提高生活质量的目的。新指南上推荐的治疗方案主要依靠肿瘤的分期分级来决定治疗方法，主要的治疗方式是手术治疗，包括RN和NSS，手术方式可选择腹腔镜手术或开放式手术。腹腔镜技术由于术中出血少、视野范围大、住院时间短等诸多优点且疗效与开放性手术疗效相当［4］而被广泛应用。但是若术中并发症极为严重或手术极为复杂，开放性手术仍然是不可替代的。随着更多的早期无症状肾癌被发现，NSS因其与RN疗效相当［5］、却能显著提高患者的生活质量而被重视。目前对于何时选用NSS在指南上很大程度上依赖于肿瘤的直径，但美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）（V．1．2013）制定的肾癌诊治指南［6］指出，选择 NSS不能仅仅依靠肿瘤的直径，当肿瘤位于肾脏的上极、下极或外周部位时十分适合实施NSS，此时就不应该实施RN。尽管在各种指南中对于选用RN还是NSS依然主要依靠肿瘤直径，但在临床实践中除了肿瘤的大小外，还需要综合考虑患者的年龄、体质指数（body mass index，BMI）、其他脏器的功能和肿瘤的其他解剖学特征（比如其深度和毗邻关系等）。R．E．N．A．L评分系统通过5个方面全面细致地描述了肾肿瘤的解剖特点，其总分、各项评分和分级提示了肿瘤的复杂程度。

TANNUS等［7］修订了NS系统，在实验中发现接受NSS的患者平均得8．7分，而接受RN的患者平均得14．4分。他们认为新的NS系统可以作为选择手术的参考。SATASIVAM等［8］利用NS系统将患者的肾肿瘤复杂程度分为低、中、高3度，结果显示全部的低度和极少的中度患者接受了NSS，大部分中度和全部的高度患者接受RN（68 vs．29，P＜0．05）。YASUDA 等［9］回顾性研究了200例接受RN或NSS的肾癌患者，结果显示NSS的患者NS评分显著低于RN的患者（P＜0．001），且NSS术后肾功能较RN好（P＜0．001）。结论是NS系统为NSS手术的选择提供了一个有效的工具。OH等［10］将206例肾癌患者分为4组，分别是开放根治性肾切除、腹腔镜下根治性肾切除、开放部分肾切除和腹腔镜下部分肾切除。用NS系统对4组进行评分并分析，结果显示 RN 和 PN 有差异（8．89，6．09，P＜0．001），并且各项指标都显示出了差异。在RN组中，R和L指标决定了选择开放还是腹腔镜（P＜0．001，P＝0．006），而在PN组中仅由E指标决定（P＝0．046）。还有部分类似的研究在选择部分肾切除还是根治性全切上与上述报道有相似的结论［11－12］。ZHANG等［13］在110例接受腹腔镜或者开放手术的肾癌患者研究中运用NS系统，将患者分为低、中、高度，结果显示R．E．N．A．L系统与手术方式显著相关（χ2＝37．924，P＜0．001），评分越高越倾向于开放式手术。廖文峰等［14］在194例实施NSS手术的患者进行R．E．N．A．L评分，评级为低、中、高的3组患者在手术方式上存在明显差异（χ2＝25．526，P＝0．000），得出了相同的结论，评分高倾向于开放性手术。

NS系统评分高说明肿瘤的直径大和（或）位置比较复杂，对术者的要求更高，在选择治疗方式时就会更加倾向于开放式手术和RN。若对于高评分的患者采用了腹腔镜手术，当术者的腹腔镜技术不够成熟或无法达到满意的治疗效果时就需要术中转为开放性手术，这势必延长手术时间、增加出血量和手术并发症。因此若一开始就能准确评估手术的复杂程度，就能帮助术者更好地选择手术方式。R．E．N．A．L评分系统将各个指标加以量化并整合，使得临床医师能更加准确地把握肿瘤解剖特征，为选择手术方式提供了客观的评价标准。

3．2 R．E．N．A．L评分系统对手术并发症的预测肾癌手术的并发症主要包括出血、感染、肝肾功能衰竭、尿瘘、周围脏器的损伤等［1］。目前对于并发症的预测主要是依据患者的年龄、一般状况、肿瘤的直径、术者的经验等，所以这种预测方式带有较大主观因素，常常不够准确。R．E．N．A．L评分系统从肾癌解剖特点出发，用分数的高低评价其复杂程度，在并发症发生率的预测上展现了较为突出的能力。国内外研究均显示R．E．N．A．L评分能较好地预测并发症的风险，使术者术前对手术风险有很好的评估。

OKHUNOV等［15］在研究77例肾癌患者的文章中提到他们遇到的并发症包括Clavien系统分级［16］（Ⅱ级：肺水肿、术中出血和肠根阻，Ⅲ级：转为开放手术的术中出血，Ⅳ级：手术后心肌梗死）。应用R．E．N．A．L评估出的分层患者其并发症发生率显著不同，低、中、高组分别是0%、35%、100%（P＝0．001），多因素分析显示NS总分与主要并发症（Clavien系统Ⅲ、Ⅳ级）显著相关（OR＝2．23，P＝0．008）。9分及以上的患者会出现一个Ⅲ或Ⅳ级并发症，而6分以下的患者没有出现并发症。LIU等［17］对于181例实施腹腔镜肾癌手术的患者的研究指出，他们应用R．E．N．A．L系统将患者分别评分并分级，结果显示低、中、高并发症的发生率分别为5．8%、16%、50%（P＝0．01），进一步研究显示其分级与Clavien系统Ⅲ级并发症发生率相关联（P＝0．05）。廖文峰、马潞林［14］的研究结果也支持此观点，单因素分析结果显示，R．E．N．A．L评分是并发症发生的影响因素，R．E．N．A．L评分相对于直径等指标能更好地预测并发症的风险，使术者术前对手术风险有很好的评估。类似的研究也得出了此结论［18－20］。但是 ZHANG等［13］发现NS与围手术期并发症无显著相关（χ2＝0．987，P＜0．611）。PARK 等［21］对98例实施开放式部分肾切除手术的患者研究发现，NS系统评出的低、中、高度患者与围手术期并发症发生无关（P＝0．984）。MATHIEU 等［22］和 SEIDEMAN 等［23］同样得出NS评分与术后并发症无关联的结论。

从以上研究中我们可以看出R．E．N．A．L评分系统在手术并发症的预测上国内外学者持有不同的观点。就目前的数据分析来看，本文倾向于认为NS系统能够较好地预测并发症，期望在以后的多中心大样本实验中能够有更加准确的结论。临床医生使用NS系统对患者进行术前评分，预测患者发生术中术后并发症的风险，据此对患者分层，对低、中、高度的患者实施不同的治疗方案，这样一方面可以节约医疗资源，另一方面对高评分的患者有更充分的准备以积极应对术后并发症。

3．3 R．E．N．A．L系统各项指标及方法本身的研究

在对R．E．N．A．L系统各个组成部分的研究中发现，R、N、L指标有预测预后和手术并发症的能力，而E指标没有显著性差异。肿瘤在各个层面上的最大直径（R）一直以来都是评价肿瘤切除术难易程度的一项重要指标，国内外指南中都将直径作为肿瘤的分级、分期、选择何种治疗方案、预后评价的参考指标；N指标反映了肿瘤与集合系统的距离，肾脏集合系统的术后情况直接影响了肾功能和患者的预后，因此N指标越高其预后可能越差；在R．E．N．A．L提出之前临床医师已经意识到这一点，但因为缺乏量化系统而没有重视，R．E．N．A．L将其作为一个组成部分是具有重要意义的。L指标提示肿瘤在肾脏上下位置与肾门关系，肿瘤越靠上极，毗邻的内脏成为较大障碍，可操作的空间就越小。

SEA等［24］的研究中得出R与肾脏热缺血时间相关（P＝0．037），N对于结果的预测价值较高（P＝0．002），N 与出血量处在临界相关（P＝0．054）。文中指出该研究认为E、L指标与结果没有相关关系，不能预测并发症。而在CADEDDU等［25］的研究中发现N和L均与热缺血时间显著相关（P＝0．013，P＝0．021）。YEON等［26］在113例接受机器人辅助部分肾切除术的患者研究中发现R与N与并发症、出血量、热缺血时间相关。但是有学者在其论文中对该评分系统提出质疑，认为评分系统与预后无关［27－28］。因此我们能够看出R．E．N．A．L系统是有局限性的，在可量化的指标中E与手术结果在目前的研究中是没有相关性的，但是五项的总分和后来的分级却与预后有着高度的相关性，这也提示该方法本身只是一种探索，还需要更多的研究和完善，比如增减一些指标或者改变权重从而更加契合临床实践。SYLVIA MONTAG等［29］对该评分系统本身做了一项研究，结果显示在149例样本中，2位研究人员的评分相关系数高达0．92（P＝0．001），证明该方法重复性和准确性较高。另外方咏等［30］在研究中修改了R．E．N．A．L系统，发现改良后的评分系统对各层患者在热缺血时间、术中出血量和手术时间上都有了明显差异（P＝0．01）。这些研究都为以后的更大样本和多中心合作实验提供了思路和借鉴。

3．4 其他评价早期肾癌的方法之前肾脏肿瘤的唯一评价标准就是其直径和在肾脏中的位置，并且被写入所有肾脏肿瘤的治疗指南中，但是其解剖的复杂性使得靠单一标准不能很好地适用于临床需要，因而近年还有许多其他评价早期肾癌的方法被报道，其中应用最广的有PADUA（Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical Classification）和C－index（centrality index scores）。前者与 NS在同一年被报道出来，它是从多角度描述肾脏肿瘤的术前图像。后者在2010年被提出，它是基于距离肿瘤与肾中心和肿瘤半径之比，得到一个单一的连续变量描述肿瘤中心和肾脏的中心之间的关系，从而评估肾脏早期肿瘤的各项指标［21］。这些评价方法都在试图成为标准的评价手段，但是它们各有优缺点，并且很难准确地反映肾脏肿瘤的解剖复杂性，现有数据下没有明确的证据表明哪种方法显著优于其他，它们的可重复性和客观性都有待进一步评价。

4 总结及展望

R．E．N．A．L评分系统在肾癌的术前评价方面是一个突破性的进展，其利用CT／MRI图像将肿瘤的解剖定位加以标准化的阐述并提供了量化指标，可以为肾癌的手术治疗方案提供参考，并可以预测术中术后并发症。它的提出改变了以往仅依靠肿瘤直径和粗略的位置描述的状况，为学术交流和客观评价提供了良好的平台。当然这种方法的重复性、可靠性和使用价值需要更多的研究加以验证，其方法本身的局限性还有待进一步修改完善。

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