连续肾脏替代疗法联合常规方案治疗脓毒症的效果分析

梅海峰，梁宗敏，叶纪录，朱志云



·短篇论著·

连续肾脏替代疗法联合常规方案治疗脓毒症的效果分析

梅海峰，梁宗敏，叶纪录，朱志云

目的 探讨连续肾脏替代疗法(CRRT)联合常规方案治疗脓毒症的临床效果。方法 选取2011年6月—2013年10月于泰州市人民医院重症监护室治疗的53例脓毒症患者为研究对象，根据是否采用CRRT分为观察组(27例)和对照组(26例)。对照组患者进行常规治疗，观察组患者在常规治疗基础上联合应用CRRT。以治疗前和治疗后7 d 白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6、IL-10反映感染情况，以心率和血乳酸水平反映血流动力学及组织灌注情况，以住院时间、住院费用、治疗后7 d急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分及病死率反映临床结局。结果 两组治疗前WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后7 d WBC、PCT、CRP、IL-1β、IL-6水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后7 d TNF-α、IL-10水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后7 d心率为(80.3±7.2)次/min，低于对照组的(95.3±7.8)次/min，差异有统计学意义(t=7.267,P<0.05)；观察组治疗后7 d血乳酸水平(1.05±0.36)mmol/L，低于对照组(1.51±0.34)mmol/L，差异有统计学意义(t=4.784,P<0.05)。两组住院时间、APACHE Ⅱ评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组住院费用、病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 CRRT联合常规治疗能改善脓毒症患者的感染状况，控制机体炎性反应，维持血流动力学稳定，改善组织灌注，缩短住院时间。

脓毒症；连续肾脏替代疗法；治疗结果

梅海峰，梁宗敏，叶纪录，等.连续肾脏替代疗法联合常规方案治疗脓毒症的效果分析[J].中国全科医学，2015，18(14)：1711-1713.[www.chinagp.net]

Mei HF，Liang ZM,Ye JL，et al.Effect evaluation of CRRT combined with conventional therapy on sepsis[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1711-1713.

表3 两组患者临床结局比较

注：*为χ2值

表1 两组患者治疗前一般资料比较

注：APACHE Ⅱ=急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ；*为χ2值

脓毒症是由感染(或高度可疑的感染病灶)所致的全身炎症反应综合征(SIRS)，若未予及时控制，可进一步发展为脓毒症休克、多脏器功能障碍综合征(MODS)[1]。连续肾脏替代疗法(CRRT)不仅能有效清除尿素氮、肌酐等代谢物，还能对血液中的内毒素、炎性递质等进行非选择性清除[2]，控制机体的全身炎性反应、增强免疫功能，有效保护血管内皮细胞及脏器功能，改善患者的预后、降低病死率[3]。国内CRRT未广泛应用于脓毒症的治疗，CRRT治疗脓毒症时机选择的研究报道较少。本研究回顾性分析2011年6月—2013年10月于泰州市人民医院治疗的53例脓毒症患者的临床资料，探讨CRRT治疗脓毒症的效果，以期为脓毒症的规范治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年6月—2013年10月于泰州市人民医院重症监护室治疗的53例脓毒症患者为研究对象，其中男26例，女27例；年龄24～60岁，平均(48.9±15.4)岁。患者均符合2001年国际脓毒症定义会议制定的诊断标准[4]。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)有恶性肿瘤病史；(3)放弃积极抢救者。根据患者是否采用CRRT分为观察组(27例)和对照组(26例)。

1.2 材料与试剂 监护仪型号为IntelliVue MP40/60，购自美国通用公司；呼吸机型号为Servo-i，购自德国西门子公司；血气分析仪型号为Premier 3000，购自德国菲利普公司；血液净化机型号为Prismaflex，购自德国德尔格公司。白细胞计数(WBC)检测试剂购自日本希森美康(SYSMEX)株式会社，降钙素原(PCT)采用免疫荧光发光技术检测，检测试剂由深圳新产业生物医学有限公司生产。余炎性指标均通过ELISA检测，试剂盒均由美国novateinbio公司生产。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 对照组患者严格按照《2012年国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》[5]进行常规治疗,包括液体复苏治疗、病原学诊断、抗生素治疗、感染源控制、血管加压剂、正性肌力药物、血液制品使用、机械通气辅助呼吸、血糖控制等。

1.3.2 观察组 观察组患者在常规治疗基础上联合CRRT。CRRT采用血液净化机，以股静脉留置导管(型号为ABLE无菌血透导管)为血管通路，采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)模式，控制连续超滤时间为48 h，间隔时间为24～36 h，每周行2次血液净化，血流量控制在100～180 ml/min，超滤量、CRRT清除率的选择根据患者一般状况、每日液体出入量、个体化生理需求等综合因素考虑，并根据疗效调整方案[6]。

1.4 观察指标 (1)一般资料，包括治疗前空腹血糖、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、体温、心率和血乳酸水平。(2)以治疗前和治疗后7 d WBC、PCT、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6、IL-10反映感染情况；(3)以治疗后7 d心率和血乳酸水平反映血流动力学及组织灌注情况；(4)以住院时间、住院费用、治疗后7 d APACHE Ⅱ评分及病死率反映临床结局。

2 结果

2.1 治疗前一般资料比较 两组患者性别、年龄、治疗前空腹血糖、APACHE Ⅱ评分、体温、心率和血乳酸水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，两组患者均衡性较好，具有可比性。

2.2 感染指标 两组治疗前WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学差异(P>0.05)。两组治疗后7 d WBC、PCT、CRP、IL-1β、IL-6水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后7 d TNF-α、IL-10水平比较，差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

2.3 血流动力学及组织灌注 治疗后7 d，观察组心率为(80.3±7.2)次/min，低于对照组的(95.3±7.8)次/min，差异有统计学意义(t=7.267,P<0.05)；观察组血乳酸水平为(1.05±0.36)mmol/L，低于对照组的(1.51±0.34)mmol/L，差异有统计学意义(t=4.784,P<0.05)。

2.4 临床结局 两组住院时间、APACHE Ⅱ评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组住院费用、病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 两组患者治疗前后感染指标比较

注：WBC=白细胞计数，PCT=降钙素原，CRP=C反应蛋白，TNF-α=肿瘤坏死因子α，IL=白介素

3 讨论

在ICU，脓毒症患者所占比例越来越高，脓毒症是重症患者的重要死因之一[7]。脓毒症以其极高的患病率和病死率、昂贵的医疗负担，成为全球医学界所面临的棘手问题[8]。脓毒症患者在细菌感染源、机体损伤的应激状态下释放大量的炎性递质，促使炎性反应呈级联式放大，导致SIRS，并释放大量内源性抗炎递质，形成代偿性抗炎反应综合征(CARS)[9]。若SIRS与CARS处于不平衡状态，机体的内环境稳态即受到破坏，进而出现组织损伤，甚至出现MODS[10]。CRRT最早主要用于纠正脓毒症患者的水电解质、酸碱平衡紊乱，稳定其平衡状态以及严格控制液体出入量[11]。另外，CRRT能明显改善患者血流动力学参数，促进机体各个系统功能的维持和恢复[12]。

本研究结果显示，在常规方案基础上采用CRRT治疗的观察组患者治疗后7 d感染指标WBC、PCT、CRP、IL-1β、IL-6水平低于对照组，血流动力学参数心率及组织灌注指标血乳酸水平低于对照组，住院时间缩短，APACHE Ⅱ评分下降。由此说明，CRRT可显著改善患者的全身炎性反应，有效维持血流动力学稳定，改善组织器官灌注，最终改善患者预后及临床结局[13]。

综上所述，CRRT联合常规治疗能改善脓毒症患者的感染状况，控制机体炎性反应，维持血流动力学稳定，改善组织灌注，缩短住院时间。本研究为回顾性研究，样本量较小，且CRRT具体作用机制尚未完全阐清，其治疗脓毒症的效果还需进一步多中心、大样本研究证实。

[1]Boon T,Coyle C,Sivayoham N.Management of severe sepsis and septic shock in the Emergency Department:a follow-up survey[J].Emerg Med J,2013,30(7):602.

[2]Stads S,Fortrie G,van Bommel J,et al.Impaired kidney function at hospital discharge and long-term renal and overall survival in patients who received CRRT[J].Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(8):1284-1291.

[3]Honoré PM,Jacobs R,Joannes-Boyau O,et al.Con:Dialy and continuous renal replacement(CRRT) trauma during renal replacement therapy:still under-recognized but on the way to better diagnostic understanding and prevention[J].Nephrol Dial Transplant,2013,28(11):2723-2727.

[4]Gasparovic V,Filipovic-Grcic I,Merkler M,et al.Continuous renal replacement therapy (CRRT) or intermittent hemodialysis (IHD)-what is the procedure of choice in critically ill patients?[J].Ren Fail,2003,25(5):855-862.

[5]Nardi O,Polito A,Aboab J,et al.StO2guided early resuscitation in subjects with severe sepsis or septic shock:a pilot randomised trial[J].J Clin Monit Comput,2013,27(3):215-221.

[6]Oh MM,Kim JW,Kim JW,et al.Bacterial sepsis after extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) of calyceal diverticular stone[J].Urolithiasis,2013,41(1):95-97.

[7]Berger T,Green J,Horeczko T,et al.Shock index and early recognition of sepsis in the emergency department:pilot study[J].West J Emerg Med,2013,14(2):168-174.

[8]Canepari G,Inguaggiato P,Gigliola G,et al.Continuous renal replacement therapies (CRRT)[J].G Ital Nefrol,2006,23(S36):S30-37.

[9]Dong L.The impact of renal replacement therapy on septic shock patients with acute kidney injury[J].China Journal of Modern Medicine,2013(19):56-60.(in Chinese) 董磊.肾替代模式对脓毒症休克合并急性肾损伤的疗效影响[J].中国现代医学杂志,2013(19):56-60.

[10]Chen YH,Chen X,Tang HF,et al.Progress in clinical application of continuous renal replacement therapy[J].Medicine and Philosophy,2011,6(1):26-28.(in Chinese) 陈艳红,陈星,唐寒芬,等.连续性肾脏替代治疗临床应用的拓展与思考[J].医学与哲学,2011,6(1):26-28.

[11]Prucha M,Zazula R,Herold I,et al.Presence of hypogammaglobulinemia-a risk factor of mortality in patients with severe sepsis,septic shock,and SIRS[J].Prague Med Rep,2013,114(4):246-257.

[12]Rochwerg B,Wludarczyk A,Szczeklik W,et al.Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock:systematic description of fluids used in randomized trials[J].Pol Arch Med Wewn,2013,123(11):603-608.

[13]Hussain N.Elevated cardiac troponins in setting of systemic inflammatory response syndrome,sepsis,and septic shock[J].ISRN Cardiol,2013,2013:723435.

修回日期：2015-02-18)

(本文编辑：吴立波)

Effect Evaluation of CRRT Combined With Conventional Therapy on Sepsis

MEIHai-feng，LIANGZong-min,YEJi-lu，etal.

IntensiveCareUnit，TaizhouPeople′sHospital,Taizhou225300,China

Objective To investigate the clinical effect of continuous renal replacement therapy (CRRT) combined with conventional therapy on sepsis.Methods A total of 53 patients with sepsis who received treatment in the Intensive Care Unit of Taizhou People′s Hospital from June 2011 to October 2013 were enrolled and were divided into observation group(n=27) and control group (n=26).The control group was treated with conventional therapy and the observation group received CRRT combined with conventional therapy.Indicators reflecting infection condition were recorded before and 7 days after treatment,including WBC,PCT,CRP,TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-10.Indicators reflecting haemodynamics and tissue perfusion were also recorded,including heart rate and the level of blood lactic acid.Clinical outcomes included length of hospital stay,hospitalization cost,APACHE Ⅱ score on day 7 after treatment and mortality.Results Before treatment,there were no significant differences between the two groups in WBC,PCT,CRP,TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-10 (P>0.05).On day 7 after treatment,the two groups were significantly different(P<0.05) in WBC,PCT,CRP,IL-1β,IL-6 and were not significantly different(P>0.05)in TNF-α and IL-10.On day 7 after treatment,the heart rate of the observation group was(80.3±7.2)times/min,lower than that of control group which was(95.3±7.8)timnes/min,with the difference significant (t=7.267,P<0.05).On day 7 after treatment,the level of blood lactic acid was(1.05±0.36)mmol/L,lower than that of control group which was(1.51±0.34)mmol/L,with the difference significant(t=4.784,P<0.05).The two groups were significantly different in length of hospital stay and APACHE Ⅱ score(P<0.05),and no significantly different in hospitalization cost and mortality (P>0.05).Conclusion CRRT combined with conventional therapy has better effects on patients with sepsis in alleviating infection,controlling inflammatory response,maintaining hemodynamic stability,improving tissue perfusion and reducing the length of hospital stay.

Sepsis；Continuous renal replacement therapy；Treatment outcome

225300江苏省泰州市人民医院重症监护室

梅海峰，225300江苏省泰州市人民医院重症监护室；E-mail：tzmeihf@163.com

R 631

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.027

2014-11-12；