脑脊液与血浆生化指标比值对结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎的鉴别意义

汤海燕，谈 鹰，张 栗



·临床疹疗提示·

脑脊液与血浆生化指标比值对结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎的鉴别意义

汤海燕，谈 鹰，张 栗

目的 探讨脑脊液(CSF)与血浆生化指标比值对结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎的鉴别意义。方法 选取2007年1月—2013年12月湖州市中心医院神经内科及感染科收治的结核性脑膜炎患者55例(结核性脑膜炎组)，化脓性脑膜炎患者73例(化脓性脑膜炎组)。采集患者静脉血及CSF标本，测定其CSF及血浆糖、蛋白、腺苷脱氨酶(ADA)和氯化物含量，并计算CSF/血浆中上述生化指标的比值。结果 两组CSF糖、蛋白含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；结核性脑膜炎组氯化物含量低于化脓性脑膜炎组，ADA含量高于化脓性脑膜炎组(P<0.05)。两组血浆糖含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；结核性脑膜炎组蛋白、氯化物含量低于化脓性脑膜炎组，ADA含量高于化脓性脑膜炎组(P<0.05)。两组CSF/血浆糖比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；结核性脑膜炎组蛋白比值、ADA比值高于化脓性脑膜炎组，氯化物比值低于化脓性脑膜炎组(P<0.05)。绘制CSF/血浆ADA比值联合氯化物比值诊断结核性脑膜炎的ROC曲线，选取切点ADA比值≥1.19且氯化物比值≤0.93时，灵敏度为78.2%，特异度为78.1%，曲线下面积为0.836。结论 CSF中ADA、氯化物含量和CSF/血浆蛋白、ADA、氯化物比值在结核性脑膜炎中有特定意义，特别是CSF/血浆ADA比值≥1.19联合氯化物比值≤0.93时对结核性脑膜炎的诊断意义较大，有助于临床医生鉴别结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎。

结核，脑膜；化脓性脑膜炎；脑脊液；血浆；生化指标；比值

汤海燕，谈鹰，张栗.脑脊液与血浆生化指标比值对结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎的鉴别意义[J].中国全科医学，2015，18(14)：1705-1707，1710.[www.chinagp.net]

Tang HY，Tan Y，Zhang L.Value of the ratios of cerebrospinal fluid to plasma biochemical indices in identifying tuberculous meningitis and purulent meningitis[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1705-1707，1710.

表1 两组CSF及血浆糖、蛋白、ADA、氯化物含量比较

注：CSF=脑脊液，ADA=腺苷脱氨酶

中枢神经系统感染是各种病原体，包括病毒、细菌、真菌以及螺旋体等引起脑实质、脊髓、脑脊髓膜和血管急性或慢性炎性或非炎性疾病[1]，其中以病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎及结核性脑膜炎较为常见。临床中通常通过临床表现、周围血象以及脑脊液(CSF)检测较易识别病毒性脑膜炎，但化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎临床表现及实验室检查存在相似之处。尤其对于结核性脑膜炎，目前能早期检测的手段有限，无法早期识别，易导致诊治延误，甚至造成病情加重。本研究通过检测本院近年结核性脑膜炎及化脓性脑膜炎患者CSF与血浆的生化指标，回顾性分析两者之间CSF/血浆各生化指标比值的差异，进一步探讨各比值在两类脑膜炎中的鉴别意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2007年1月—2013年12月湖州市中心医院神经内科及感染科收治的结核性脑膜炎患者55例(结核性脑膜炎组)，其中男32例、女23例，年龄13～68岁；化脓性脑膜炎患者73例(化脓性脑膜炎组)，其中男40例、女33例，年龄14～76岁。结核性脑膜炎组纳入标准：(1)急性或亚急性起病的脑膜炎；(2)在CSF中检测到结核菌和/或合并肺外结核；(3)血浆及CSF经一般细菌、真菌、寄生虫或恶性肿瘤细胞学检查结果均为阴性；(4)未接受外院病原学治疗。化脓性脑膜炎组纳入标准：(1)急性起病的脑膜炎；(2)CSF涂片和培养发现细菌；(3)CSF多次检测未发现真菌、结核菌及恶性肿瘤细胞；(4)未接受外院病原学治疗。

1.2 方法

1.2.1 CSF与血浆中糖、蛋白、腺苷脱氨酶(ADA)及氯化物含量检测 患者均于入院次日清晨抽取空腹静脉血3 ml，在离心机中以3 500 r/min，离心5 min，分离血浆；同时进行腰椎穿刺术，收集CSF标本5 ml，一同送检。采用日立7600全自动生化分析仪定量检测CSF与血浆中糖、蛋白、ADA及氯化物含量。

1.2.2 CSF/血浆糖、蛋白、ADA、氯化物含量比值的计算 分别计算CSF/血浆糖、蛋白、ADA、氯化物含量比值，因为实际计算数值小，故CSF/血浆蛋白含量比值以%形式表示，糖、ADA及氯化物含量比值以实际计算值表示。

2 结果

2.1 两组CSF及血浆糖、蛋白、ADA、氯化物含量比较 两组CSF糖、蛋白含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；结核性脑膜炎组氯化物含量低于化脓性脑膜炎组，ADA含量高于化脓性脑膜炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组血浆糖含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；结核性脑膜炎组蛋白、氯化物含量低于化脓性脑膜炎组，ADA含量高于化脓性脑膜炎组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组CSF/血浆糖、蛋白、ADA、氯化物含量比值比较 两组CSF/血浆糖比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；结核性脑膜炎组蛋白比值、ADA比值高于化脓性脑膜炎组，氯化物比值低于化脓性脑膜炎组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table 2 Comparison of CSF/plasma glucose，protein，ADA and chlorides ratios between the two groups

组别例数糖比值蛋白比值(%)ADA比值氯化物比值结核性脑膜炎组550.4±0.12.4±0.80.8±0.41.0±0.1化脓性脑膜炎组730.4±0.22.0±0.80.5±0.31.1±0.1t值-0.388-2.520-4.830-5.500P值0.6980.013<0.001<0.001

2.3 ROC曲线 CSF/血浆蛋白比值诊断结核性脑膜炎的ROC曲线下面积为0.625，CSF/血浆ADA比值诊断结核性脑膜炎的ROC曲线下面积为0.767，CSF/血浆氯化物比值诊断结核性脑膜炎的ROC曲线下面积为0.683(见表3)。绘制CSF/血浆ADA比值联合氯化物比值诊断结核性脑膜炎的ROC曲线，选取切点ADA比值≥1.19且氯化物比值≤0.93时，灵敏度为78.2%，特异度为78.1%，曲线下面积为0.836，提示对结核性脑膜炎有较高的诊断价值(见图1)。

表3 各CSF/血浆生化指标比值诊断结核性脑膜炎的价值

Table 3 Diagnosis value of CSF/plasma biochemical index for tuberculous meningitis

生化指标ROC曲线下面积SEP值*95%CICSF/血浆蛋白比值0.6250.049 0.016(0.528,0.021)CSF/血浆ADA比值0.7670.044<0.001(0.682,0.853)CSF/血浆氯化物比值0.6830.052<0.001(0.581,0.785)

注：*与ROC曲线下面积=0.5比较

图1 CSF/血浆ADA比值联合氯化物比值诊断结核性脑膜炎的ROC曲线

Figure 1 ROC curve of combining CSF/plasma ADA ratio and chloride ratio diag nosing TBM

3 讨论

中枢神经系统感染临床表现多样，但各型之间临床表现特异性并不高，尤其是结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎，两者均表现为头痛、高热、脑膜刺激征阳性，且两者血象均可升高，仅凭临床表现有时很难鉴别。再者，结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎CSF均显示糖含量低、蛋白含量高，特别是结核性脑膜炎在发病早期CSF常规生化检查可出现不典型改变[2-3]，故两者之间要严格区分存在难度。CSF病原学检测作为中枢神经系统感染确诊的金标准，因阳性率低、耗时长，基层医院不易开展等因素的影响，在早期诊断中运用受限[4]。因此仍需通过CSF生化指标做出判断。

生理情况下，中枢神经系统由于血-脑脊液屏障的存在，CSF被封闭在脑室和蛛网膜下腔内，机体血液中的各种物质如蛋白质、糖及氯化物等均只能选择性地透过血脑脊液屏障进入CSF中，因此正常CSF中的蛋白质、糖、氯化物及ADA水平与其在血浆中的含量密切相关。然而病理状况下，由于血-脑脊液屏障受损，通透性增加，血浆中蛋白进入CSF中，糖代谢紊乱及转运障碍，CSF中pH值及渗透压改变等因素影响，使CSF成分和性质发生改变。此外疾病状态如糖尿病、心力衰竭等亦会影响CSF各物质含量，因此排除血浆因素对CSF的影响，会使诊断变得更加准确。故通过计算CSF/血浆生化指标比值可以进一步诊断鉴别两类脑膜炎。

ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，与人体T淋巴细胞增殖、分化密切相关。结核性脑膜炎的病理生理过程涉及体液及细胞免疫，研究显示，结核分枝杆菌感染会引起ADA含量高[5]；CSF中ADA活性测定有助于结核性脑膜炎的诊断[6-7]。本研究结果显示，结核性脑膜炎组较化脓性脑膜炎组CSF中ADA含量高，符合国外学者Gupta等[8]观点。另外结核性脑膜炎组血浆中ADA亦较化脓性脑膜炎组高，但因大多结核分枝杆菌侵犯机体脑膜为主，因而在CSF中ADA含量差异更明显，故结核性脑膜炎组较化脓性脑膜炎组CSF/血浆ADA比值升高，因考虑了血浆因素，故对鉴别两类疾病显得更有意义。细胞内氯离子水平的调节，部分是由阳离子-氯离子共转体(CCCs)调节，包括Na+-K+-2Cl-共转体(介导氯化物流入)和各种K+-Cl-共转体(排出氯化物)。CSF氯化物含量低反映阳离子-氯离子共转体功能障碍，提示结核性脑膜炎患者血-脑脊液屏障遭到严重破坏[9]，但是结核性脑膜炎因颅底部位炎症致抗利尿激素分泌不足，血浆中氯化物含量亦降低，故排除血浆因素，CSF/血浆氯化物比值降低对鉴别诊断更有意义[10]。同时也反映结核性脑膜炎CSF中氯化物降低比血浆中变化更明显；另外结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎CSF蛋白均增高，但结核性脑膜炎者因慢性消耗，病程较长，血浆蛋白值较化脓性脑膜炎低，故CSF/血浆蛋白比高于化脓性脑膜炎，对结核性脑膜炎亦有诊断价值。

本研究通过进一步分析ROC曲线验证了CSF/血浆ADA比值和氯化物比值对诊断结核性脑膜炎有较大意义，尤其当ADA比值≥1.19且氯化物比值≤0.93时诊断结核性脑膜炎的特异度和灵敏度均较高。

总之，在无法及时或无条件获取CSF病原学诊断依据时，通过检测CSF与血浆中ADA、氯化物水平及进一步计算CSF/血浆生化指标比值，尤其是蛋白、氯化物、ADA比值对鉴别结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎有重要价值，可帮助临床医生对结核性脑膜炎做出早期诊断，并给予及时治疗，避免误诊而减少患者家庭经济负担。并且，此种检测方法简单易行，费用低且耗时短，基层医院亦可开展，可为这两类中枢神经系统感染的鉴别诊断提供指导帮助。

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(本文编辑：贾萌萌)

Value of the Ratios of Cerebrospinal Fluid to Plasma Biochemical Indices in Identifying Tuberculous Meningitis and Purulent Meningitis

TANGHai-yan，TANYing，ZHANGLi.

DepartmentofNeurology，HuzhouCentralHospital，Huzhou313000，China

Objective To explore the value of the ratios of cerebrospinal fluid(CSF)to plasma biochemical indices in identifying tuberculous meningitis(TBM)and purulent meningitis(PM).Methods We enrolled 55 patients with TBM(TBM group)and 73 patients with PM(PM group)from the Department of Neurology of Huzhou Central Hospital from January 2007 to December 2013.Venous blood and CSF samples were collected.The glucose，protein，ADA and chloride content in CSF and plasma were examined.And the ratios of CSF to plasma biochemical indices were calculated.Results The two groups were not significantly different(P>0.05)in the glucose and protein content in CSF；the TBM group was lower(P<0.05)in CSF chloride content and was higher(P<0.05)in CSF ADA content than PM group.The two groups were not significantly different(P>0.05)in the glucose content in plasma；the TBM group was lower(P<0.05)in plasma chloride and protein content and was higher(P<0.05)in plasma ADA content than PM group.The two groups were not significantly different (P>0.05)in the CSF/plasma glucose content ratio；the TBM group was higher(P<0.05)in the protein and ADA ratio and lower(P<0.05)in chloride ratio than PM group.In the ROC curve for diagnosing TBM combining ADA and chloride ratio and at the point of tangency with CSF/plasma ADA ratio ≥1.19 and CSF/plasma chloride ratio ≤0.93，the sensitivity degree was 78.2%，the specificity degree was 78.1% and the area under curve was 0.836.Conclusion The content of ADA and chloride in CSF and CSF/plasma protein，ADA and chloride ratios are of particular significance in TBM.Especially when ADA ratio ≥1.19 and chloride ratio ≤0.93，the indices are of great importance in diagnosing TBM accurately and distinguishing TBM from PM.

Tuberculosis，meninges；Purulent meningitis；Cerebrospinal fluid；Plasma；Biochemical indices；Ratio

313000浙江省湖州市中心医院神经内科

R 515.2

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.025

2014-11-01；

2015-03-20)