妊娠期高血压患者随机尿蛋白/肌酐比值水平与不良妊娠结局的关系研究

朱彩丹



·论著·

妊娠期高血压患者随机尿蛋白/肌酐比值水平与不良妊娠结局的关系研究

朱彩丹

目的 探讨妊娠期高血压患者随机尿蛋白/肌酐比值(ACR)水平与不良妊娠结局的关系。方法 选取2014年3—6月浙江省宁波市妇女儿童医院收治的妊娠期高血压患者58例，检测其血液生化及随机尿蛋白、肌酐等指标，将随机ACR水平30 mg/mmol作为界点，<30 mg/mmol为低危组(n=25)，≥30 mg/mmol为高危组(n=33)。比较两组患者入院时一般情况、孕期并发症情况、新生儿窒息及围生儿死亡率、新生儿出生体质量等妊娠结局的差异。结果 两组患者在年龄〔(29±6)岁比(30±5)岁〕、体质指数〔(27.2±4.3)kg/m2比(29.6±5.8)kg/m2〕、产次〔(1.4±0.7)次比(1.5±0.6)次〕及正规产检率〔68.0%(17/25)比63.6%(21/33)〕上差异无统计学意义(P>0.05)。高危组患者收缩压〔(163±17)mm Hg比(152±16)mm Hg〕、舒张压〔(115±10)mm Hg比(100±9)mm Hg〕、24 h尿蛋白定量〔(2.72±2.37)g比(0.18±0.08)g〕均高于低危组，差异有统计学意义(P<0.05)；孕期并发症及新生儿不良结局的发生率较低危组有较高趋势，其中低蛋白血症发生率升高〔60.6%(20/33)比0〕，新生儿出生体质量减低〔(2 106±962)g比(3 096±781)g〕，差异有统计学意义(P<0.05)。此外高危组患者妊娠期高血压发病孕周〔(32.1±4.2)周比(35.8±3.1)周〕及终止孕周〔(35.8±3.9)周比(37.3±2.7)周〕早于低危组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 随机ACR≥30 mg/mmol妊娠期高血压患者较<30 mg/mmol者有较差的妊娠结局，ACR监测对早期诊治干预妊娠期高血压有重要临床意义。

高血压,妊娠性；白蛋白尿；肌酐；妊娠结局

朱彩丹.妊娠期高血压患者随机尿蛋白/肌酐比值水平与不良妊娠结局的关系研究[J].中国全科医学，2015，18(10)：1168-1171.[www.chinagp.net]

Zhu CD.Relationship of random albuminuria/creatinine ratio and adverse pregnancy outcomes in patients with gestational hypertension [J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1168-1171.

妊娠期高血压是妊娠期特有而常见的并发症，是造成围生儿结局不良、甚至死亡的一个主要病因，其发病率约占全部妊娠的9.4%[1]。肾脏作为妊娠期高血压受累的主要器官之一，其早期变化对妊娠期高血压的早期诊断具有重要意义。有研究显示，尿蛋白作为肾功能的重要指标，与妊娠期高血压，尤其是子痫前期的诊断存在一定程度的相关性，在临床诊断的实践过程中具有十分重要的价值，其水平高低与妊娠期高血压患者不良妊娠结局发生率亦有一定的相关性[2]。目前，临床上主要通过24 h尿蛋白定量检测方法来确定患者尿蛋白水平，然而受尿液浓度、尿量、留尿以及取样的差异等影响，其时效性较差，临床应用受到一定的限制。人体内生肌酐的排泄率是相对恒定的，测定尿蛋白/肌酐比值(albuminuria /creatinine ratio，ACR)消除了时间和尿液浓度、尿量等的影响，且检测方法简单、方便、快速，能较准确地反映24 h尿蛋白定量[3]。本研究通过检测患者随机ACR水平来分析其与不良妊娠结局的相关性，以期为随机ACR提高妊娠期高血压早期诊治率、减少不良妊娠结局发生率提供更多的临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年3—6月浙江省宁波市妇女儿童医院产科收治的妊娠期高血压患者58例，诊断符合第8版《妇产科学》妊娠期高血压的诊断依据[4]。患者均留取血液及尿液标本进行血常规、血生化及尿肌酐、尿蛋白等分析；均未合并慢性肾炎、肾病、甲亢、甲减、心血管疾病，无妊娠期糖尿病、胎儿畸形，均为单胎。

1.2 研究方法 根据加拿大妇产科学会[5]及美国高血压学会标准[6]，将随机ACR水平<30 mg/mmol归为低危组，≥30 mg/mmol归为高危组，所有患者行血液及尿液检查前均未行降压等相关药物治疗。不良妊娠结局包括：羊水过少、胎儿生长受限、脐血流比值升高、胎儿窒息、胎死宫内、低蛋白血症、心功能衰竭、胎盘早剥、溶血-肝酶升高-血小板减少综合征(HELLP综合征)、子痫等。比较两组间孕期一般情况及不良妊娠结局的发生率。

2 结果

2.1 两组患者入院时一般情况比较 两组患者入院时在年龄、体质指数、产次上差异无统计学意义(P>0.05)；而在收缩压、舒张压、24 h尿蛋白定量、发病孕周及终止孕周上差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。低危组和高危组的正规产检率分别为68.0%(17/25)、63.6%(21/33)，二者差异无统计学意义(χ2=0.120，P=0.786)。

2.2 两组患者孕期并发症及围生儿结局比较 虽然部分指标因病例数量过少难以统计，但高危组低蛋白血症的发生率与低危组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。此外，高危组新生儿出生体质量为(2 106±962)g，与低危组(3 096±781)g比较，差异有统计学意义(t=4.209，P<0.05)。

表1 两组患者入院时一般情况比较

表2 两组患者孕期并发症及围生儿结局比较〔n(%)〕

注：HELLP综合征=溶血-肝酶升高-血小板减少综合征

3 讨论

妊娠期高血压作为产科特有的并发症，临床表现以高血压、蛋白尿等症状为主，严重时会出现水肿症状，仍是围生期孕产妇发生不良妊娠结局的重要原因之一[7-8]。孕期随着孕周增加，全身血容量不断增加，孕妇肾小球相应处于高滤过、高滤压、高灌注状态，蛋白滤出的风险也随之增加[9]。孕期高雌、孕激素能促使肾盂、肾盏扩张，尿路平滑肌松弛，右旋增大的子宫又压迫输尿管可能导致肾脏积水，使肾脏球囊腔内压力增高。此外，孕晚期的血液相应处于高凝状态，致使肾小球毛细血管袢内血流缓慢，黏滞度增加。当发生妊娠期高血压时，肾血管也不可避免地发生痉挛而致肾血流量大大减少，致使肾脏灌注压下降，更有甚者肾小球发生梗死，基底膜受损，通透性增强，以致大量血浆蛋白发生漏出，形成蛋白尿。原尿中蛋白的重吸收也因肾血管的损伤而吸收减少。在低蛋白血症的刺激下母体合成大量脂质及脂蛋白，高脂血症又致使胎盘血管形成动脉粥样硬化，另外胎盘小动脉发生痉挛造成血流阻力增大，胎盘灌注不足，形成胎盘微血管血栓。微血栓及灌注不足导致胎盘绒毛广泛坏死、栓塞，致使母胎养分及氧的交换发生障碍，最终导致胎儿宫内生长受限及分娩低出生体质量儿。同时，母体大量蛋白等营养物质丢失，会造成惟一能透过胎盘的母体IgG也相应流失，造成胎儿黏膜抗体分泌减少，新生儿出生后对各种疾病的免疫力大大下降，致使新生儿死亡率明显增加[10]。因此，关注肾功能的早期变化，尤其是尿蛋白水平监测，对妊娠期高血压的早期诊断及减少不良妊娠结局具有重要意义。

临床主要通过24 h尿蛋白定量检测方法测定尿蛋白水平，然而受尿液浓度、尿量以及留尿、取样的差异等影响常致测量结果不准确，且需多次检测，不仅增加患者的费用，还延长获取检验数据的时间。因人体内生肌酐的排泄率是相对恒定的，测定ACR消除了时间和尿液浓度、尿量等的影响，且检测方法简单、方便、快速，又能较准确地反映24 h尿蛋白定量。近年来，已有学者将ACR用于评估高血压、糖尿病、慢性肾炎等所致的肾损害[11-12]。加拿大妇产科学会和美国高血压学会已把ACR≥30 mg/mmol或24 h尿蛋白定量>300 mg作为子痫前期的诊断标准之一[5-6]。ACR<30 mg/mmol具有很好的阴性预测价值，可基本排除子痫前期疾病诊断的可能性[13-14]。澳大利亚及新西兰妇产科学会推荐使用随机ACR来替代24 h尿蛋白，并将它用于子痫前期的诊断[15]。本研究发现，随机ACR≥30 mg/mmol组的孕妇较ACR<30 mg/mmol组，血压升高明显，发病孕周、终止妊娠孕周均明显提早，新生儿出生体质量降低，新生儿窒息率、围生儿死亡率等有升高趋势。本研究部分数据的统计学意义不显著，这可能与样本量太少有一定关系。

综合上述，可以发现随机ACR升高与妊娠期高血压患者不良妊娠结局有一定的关系，可以在一定程度上更快捷、方便地评估和判断妊娠期高血压病情严重程度。妊娠期高血压虽对母婴安全存在一定威胁，但通过正规产检、严密监测、尽早发现妊娠期高血压的进展情况、做好及时的对应处理，就能够明显改善妊娠期高血压，尤其子痫前期患者及其新生儿的预后质量[16]。因此，临床上在重视血压和24 h尿蛋白监测的同时，更应重视对妊娠期高血压患者常规进行ACR监测，以便能更早发现尿蛋白漏出及肾脏损害情况，预测疾病进展的严重程度，并以此来及时正确指导诊治，改善母儿预后，减少不良妊娠结局的发生率，提高围生医学质量。

[1]Lyall F,Bulmer JN,Duffie E,et al.Human trophoblast invasion and spiral artery transformation:the role of PECAM-1 in normal pregnancy,preeclampsia,and fetal growth restriction[J].Am J Pathol,2001,158(5):1713-1721.

[2]Van Dalen A,Favien J,Baumgarther L,et al.Serum levels of CA 125 and TPS during treatment of ovarian cancer[J].Anticancer Res,2000,20(6):5107-5108.

[3]Nisell H,Trygg M,Bäck R.Urine albumin/creatinine ratio for the assessment of albuminuria in pregnancy hypertension[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85(11):1327-1330.

[4]谢幸,苟文丽.妇产科学 [M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:64-73.

[5]Magee LA,Helewa M,Moutquin JM,et al.Diagnosis,evaluation,and management of the hypertensive disorders of pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Can,2008,30(3):1-48.

[6]Lindheimer MD,Taler SJ,Cunningham FG,et al.ASH position paper:hypertension in pregnancy[J].J Clin Hypertens(Greenwich),2009,11(4):214-225.

[7]韩静.重度子痫前期患者尿蛋白代谢与血脂相关性探讨[J].医学理论与实践,2010,23(6):703.

[8]Thangaratinam S,Coomarasamy A,O′Mahony F,et al.Estimation of proteinuria as a predictor of complications of pre-eclampsia:a systematic review[J].BMC Med,2009,7:10.

[9]王艳.子痫前期晨尿和随机尿白蛋白肌酐比与尿蛋白定量的相关性[J].广东医学,2012,33(24):3760.

[10]Wang JJ,Qin JX,Wang DM.Influencing factors of malignant pregnancy outcome of perinatal infants in preeclampsia[J].Chinese General Practice,2009,12(9):734-736.(in Chinese) 王娟娟,秦江霞,王冬梅.子痫前期围生儿不良妊娠结局影响因素的探讨[J].中国全科医学,2009,12(9)：734-736.

[11]邹勇华,杜新.点时间尿蛋白与尿肌酐比值与24 h尿蛋白定量对应关系的研究[J].南京医科大学学报:自然科学版,2008,28(6):798-800.

[12]Xin G,Wang F,Wang M，et al.Protein-to-creatinine ratio in spot urine samples as a predictor of quantitation of proteinuria[J].Chinese Journal of Nephrology,2005,21(5):247-250.(in Chinese) 辛岗,王芳,王梅,等.点时间尿蛋白与尿肌酐比值检测的临床应用评价[J].中华肾脏病杂志,2005,21(5):247-250.

[13]Lane C,Brown M,Dunsmuir W,et al.Can spot urine protein/creatinine ratio replace 24 h urine protein in usual clinical nephrology? [J].Nephrology(Carlton),2006,11(3):245-249.

[15]Lowe SA,Brown MA,Dekker GA,el al.Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2009,49(3):242-246.

[16]郑敏,张四友,孔熠中.妊娠高血压综合征患者肾脏穿刺结果分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(6):356-358.

(本文编辑：崔沙沙)

Relationship of Random Albuminuria/Creatinine Ratio and Adverse Pregnancy Outcomes in Patients With Gestational Hypertension

ZHUCai-dan.

DepartmentofObstetrics,NingboWomenandChildren′sHosptial,Ningbo315010,China

Objective To investigate the relationship between random albuminuria/creatinine ratio(ACR) and adverse pregnancy outcomes in patients with gestational hypertension.Methods We enrolled 58 patients with gestational hypertension who were admitted into Ningbo Women and Children′s Hospital from March to June in 2014.Tests were made on indicators of blood biochemistry,random albuminuria and creatinine.We determined a boundary point in random ACR ratio as 30 mg/mmol to assign patients with ACR<30 mg/mmol as low-risk group(n=25) and patients with ACR≥30 mg/mmol as high-risk group(n=33).The two groups were compared by general clinical situation on admission,pregnancy complications,neonatal asphyxia,mortality of perinatal infant and birth weight.Results There were no statistical differences between the two groups in age〔(29±6)vs.(30±5)〕,body mass index〔(27.2±4.3)kg/m2vs.(29.6±5.8) kg/m2〕,times of delivery〔(1.4±0.7)vs.(1.5±0.6)〕,rate of receiving standard antenatal care〔68.0%(17/25)vs.63.6%(21/33)〕(P>0.05).High-risk group was higher than low-risk group in systolic pressure〔(163±17)mm Hg vs.(152±16)mm Hg〕,diastolic pressure〔(115±10)mm Hg vs.(100±9)mm Hg〕and 24 h urine protein quantity〔(2.72±2.37)g vs.(0.18±0.08) g〕(P<0.05).Low-risk group was higher in incidence of pregnancy complications and adverse outcomes of newborn;significant differences existed in the incidence of hypoproteinemia〔60.6%(20/33)vs.0〕and birth weight〔(2 106±962)g vs.(3 096±781)g〕(P<0.05).Besides,high-risk group had significantly earlier gestational week of hypertension onset 〔(32.1±4.2)vs.(35.8±3.1)〕 and termination 〔(35.8±3.9)vs.(37.3±2.7)〕(P<0.05).Conclusion Patients with random ACR ≥30 mg/mmol tend to have worse pregnancy outcomes,which is an important clinical reference for early diagnosis and intervention of gestational hypertension.

Hypertension,pregnancy-induced;Albuminuria;Creatinine;Pregnancy outcome

315010浙江省宁波市妇女儿童医院产科

朱彩丹，315010浙江省宁波市妇女儿童医院产科；E-mail:305589842@qq.com

R 714.246

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.017

2015-01-10；

2015-02-18)