深圳市福田区家庭医生制服务对居民社区首诊率的影响研究

莫瑞豪，曾润颜，黄胜海，邹敏莉，亢黎莉



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

深圳市福田区家庭医生制服务对居民社区首诊率的影响研究

莫瑞豪，曾润颜，黄胜海，邹敏莉，亢黎莉

目的 探讨深圳市福田区家庭医生制服务对居民社区首诊率的影响。方法 采用分层随机抽样法，以社康中心种类为分层依据，在全区78家社康中心中抽取10家社康中心；再以医保类型为分层依据，在10家社康中心抽取400名不同医保类型的签约居民作为研究组，并对应抽取400名非签约居民作为对照组。对照组接受社区卫生服务；研究组在接受社区卫生服务基础上，还接受家庭医生制服务。比较两组在家庭医生制服务实施前后的社区首诊率变化。结果 在家庭医生制服务实施前，对照组和研究组的社区首诊率间差异无统计学意义(P>0.05)；在家庭医生制服务实施后，研究组的社区首诊率较对照组提高，差异有统计学意义(P<0.01)。在家庭医生制服务实施前，对照组和研究组不同医保类型居民的社区首诊率间差异均无统计学意义(P>0.05)；在家庭医生制服务实施后，研究组不同医保类型居民的社区首诊率均较对照组提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 以自愿签约为基础的家庭医生制服务模式，能改善居民社区首诊意愿，提高社区首诊率，有助于推动社区首诊制的实施。

家庭医生制服务；签约；社区首诊率；效果评价

莫瑞豪，曾润颜，黄胜海，等.深圳市福田区家庭医生制服务对居民社区首诊率的影响研究[J].中国全科医学，2015，18(10)：1142-1144.[www.chinagp.net]

Mo RH,Zeng RY,Huang SH,et al.Effect of family doctor service on ratio of community first diagnosis of contracted patients in Futian District,Shenzhen[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1142-1144.

推行社区首诊是缓解“看病难、看病贵”的有效手段[1]，深圳市福田区正在采取多项措施有效地推进社区首诊工作。自2012年起，全区78家社区健康服务中心(社康中心)全面开展了家庭医生制服务，以居民自愿签订家庭医生服务协议为基础，家庭医生为签约居民提供个性化的健康管理服务，并出台了系列保障措施，下拨家庭医生制服务专项资金，制定家庭医生临床技能培训体系，各社康中心建立具有“利益共同体管理模式”的全科服务团队，推行家庭医生首诊负责制，建立了社区重点人群健康管理临床路径，实施家庭医生制服务绩效考核办法和分配方案，并将老年人健康管理列为年度民生实事。通过家庭医生制服务模式的探索和实践，取得了初步的成效，社区居民的就诊意愿和健康观念也在发生改变，签约居民对社区首诊从不理解到逐步接受，有助于形成“小病在社区、大病进医院”“首诊在社区、双向转诊”的就医新模式[2]。本研究评价了深圳市福田区家庭医生制服务对居民社区首诊率的影响，以期为社区首诊的全面落实提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 首先采用分层随机抽样法，以社康中心种类为分层依据，在全区78家社康中心中抽取10家，其中一类社康中心2家、二类和三类社康中心各4家。再从在以上10家社康中心签订了家庭医生制服务协议的居民中，以医保类型为分层依据，抽取400名签约居民作为研究组，其中一档医保类、二档医保类、三档医保类、自费类居民各100人，每家社康中心分别抽取了20～60名的签约居民；同时在社康信息全科诊疗系统中，相对应随机抽取400名非签约居民作为对照组。

1.2 家庭医生制服务实施方法 对照组非签约居民接受“六位一体”的社区卫生服务；研究组签约居民除接受“六位一体”的社区卫生服务外，还接受差异性的家庭医生制服务，主要服务内容如下：

1.2.1 家庭医生为签约居民提供个性化的健康管理服务 多渠道收集签约居民在各医疗机构就诊的健康信息，及时更新完善签约居民的动态健康档案；寻找健康危险因素，对65岁以上签约老年人提供每年1次的免费体检套餐；为签约居民制定个性化的健康干预计划，并督促实施；定期对签约居民进行健康管理效果的评价[3]，每年为签约居民提供健康评估报告和建议。

1.2.2 提供特需上门服务 家庭医生对签约居民的健康状况了如指掌，这是确保上门服务医疗安全的基础[4]。福田区各社康中心家庭医生服务团队为年老活动不方便的签约居民提供以中医适宜技术为主的特需上门服务。

1.2.3 预约式全科诊疗和医院专家转诊服务 签约居民可以通过家庭医生服务平台，预约自己的家庭医生，家庭医生为其提供社区常见病、多发病的诊疗。家庭医生对需要转诊的签约对象提供举办医院预约专家诊疗。转诊患者需住院治疗时，住院期间，其家庭医生至少参加1次观摩查房，熟悉患者在医院的治疗方案，为该患者下转回社区进行健康管理做好准备。

1.2.4 建立签约居民与家庭医生多渠道的沟通平台 组建不同健康问题签约居民的QQ群兴趣管理小组；建立了家庭医生信息平台，为家庭医生实时解答签约居民的健康咨询、指导其开展自我健康管理提供方便。

1.3 社区首诊率研究方法 通过查询社康信息系统和问卷调查获得居民的首诊、就诊情况。问卷调查时间为2014年3月，调查内容为居民在2011年1月—2012年6月(家庭医生制服务实施前)和2012年7月—2013年12月(家庭医生制服务实施后)这两个时间段的首诊和就诊的医疗机构类别情况，调查方式是健康管理员上门、电话询问等。研究组签约居民社区首诊率是指签订了家庭医生服务协议的居民在所签约社康中心的首诊次数占总就诊次数的比例；对照组非签约居民社区首诊率是指居民在社康中心的首诊次数占总就诊次数的比例。

2 结果

2.1 两组居民社区首诊率的比较 在家庭医生制服务实施前，对照组和研究组的社区首诊率间差异无统计学意义(P>0.05)；在家庭医生制服务实施后，对照组和研究组的社区首诊率间差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

Table 1 Comparison of ratio of community first diagnosis between the two groups

组别例数家庭医生制服务实施前家庭医生制服务实施后对照组40055.4±23.958.0±24.3研究组40056.5±23.165.3±25.8t值0.5583.574P值0.2890.000

2.2 不同医保类型两组居民社区首诊率的比较 在家庭医生制服务实施前，对照组和研究组不同医保类型居民的社区首诊率间差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)；在家庭医生制服务实施后，对照组和研究组不同医保类型居民的社区首诊率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

3.1 家庭医生制自愿签约服务是实施社区首诊制的重要途径 国内各大城市在推行社区首诊制过程中实施了多项措施，有些地区把进行社区首诊作为医疗保障体系费用报销的必要条件，有些地区要求患者在医院进行诊疗活动时必须出具社区医疗机构开具的转诊证明[5]。深圳市福田区通过开展家庭医生制服务，为签约居民提供差异化的健康管理服务，吸引签约居民到社康中心首诊。实施家庭医生制服务后，签约居民的社区首诊率提高，证明这是实施社区首诊的有效做法。

Table 2 Comparison of ratio of community first diagnosis of residents in each type of health insurance between the two groups before the intervention

组别例数一档医保类二档医保类三档医保类自费类对照组10031.0±10.463.2±16.472.1±20.036.3±15.3研究组10032.6±10.366.5±17.370.4±18.338.3±16.3t值1.0941.3550.6320.906P值0.1380.0880.2640.183

Table 3 Comparison of ration of community first diagnosis of residents in each type of health insurance between the two groups after the intervention

组别例数一档医保类二档医保类三档医保类自费类对照组10033.8±14.764.9±16.875.3±18.637.9±16.8研究组10039.6±12.873.4±22.483.0±17.344.3±19.7t值2.9483.0393.0292.474P值0.0020.0010.0010.007

3.2 签约居民社区首诊率是一项重要的评估指标 家庭医生制服务签约居民社区首诊率是反映居民对所签约的社康中心及家庭医生服务能力、业务素质、服务态度、满意度的综合评估指标。居民自愿与社康中心家庭医生签约，并在出现常见病、多发病时，首先选择在所签约的社康中心就诊，说明居民对所签约的社康中心及家庭医生服务质量、技术水平和服务态度的信任和认可。

3.3 家庭医生制服务能有效地提高签约居民的社区首诊率 本研究显示，实施家庭医生制服务后，签约居民的社区首诊率较非签约居民提高。社区居民在签订家庭医生服务协议后，接受差异化的家庭医生制服务，家庭医生对签约居民提供个性化的健康管理、中医适宜技术上门服务、医院专家预约就诊等服务，能有效地改善居民的社区首诊意愿[6]。

3.4 签约居民社区首诊率还与居民医疗费用支付类型有关 在深圳市，社康中心服务对象的医疗费用类型共有四种，分别是自费类、一档医保类、二档医保类及三档医保类。在家庭医生制服务实施后，不同医保类型签约居民的社区首诊率均较非签约居民提高。但不同医疗费用支付类型的签约居民社区首诊率差异较大，其中二、三档医保类型的签约居民的社区首诊率高于一档医保和自费类签约居民，主要是因为深圳市实施了劳务工医疗保险办法。在深圳市，居民对就诊机构的可选择性与所购买的医疗保险种类有关，其中一档医疗保险(职工综合保险)参保人可选择在市内任何一家医疗机构就诊，而二档、三档医疗保险(农民工医疗保险)的参保人可选择在绑定医院及其下属的各社康中心就诊。

3.5 本研究存在的问题 居民就诊行为习惯的改变和形成需要较长的时间，本研究中家庭医生制服务实施时间较短，可能会影响对签约居民社区首诊率的准确判断。今后随着家庭医生制服务的开展，将进行对社区首诊率影响的深入研究。

[1]Liu J,Feng ZY.Dilemma of community first contact care[J].Chinese General Practice,2012,15(3)：720-722.(in Chinese) 刘佳,冯泽永.社区首诊制的实施困境分析及对策研究[J].中国全科医学，2012,15(3)：720-722.

[2]Huang JF,Wang QC.Thinking on successful implementation of community first diagnosis in Guanlan People′s Hospital in Shenzhen[J].Chinese General Practice,2011，14(10)：3198-3199.(in Chinese) 黄俊芳，王庆川.深圳市观澜人民医院成功实施社区首诊的原因分析与思考[J].中国全科医学，2011，14(10)：3198-3199.

[3]Ni JH,Li YP,Zhang Y,et al.Discussion of community health management based on family doctor system[J].Chinese Journal of General Practice,2013,11(37)：477-478.(in Chinese) 倪健华,李云鹏，张颖，等.基于家庭医生制的健康管理模式探索[J].中华全科医学，2013,11(37)：477-478.

[4]Chen WF.Medical risks and precautions of community site service[J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal,2012,33(10)：14-15.(in Chinese) 陈文锋.社区上门服务的医疗风险及防范措施[J].上海医药，2012,33(10)：14-15.

[5]Zhu YW.SWOT analysis of first diagnosis system in community[J].Chinese Journal of General Practice,2012,10(9)：1432-1434.(in Chinese) 朱有为.开展社区首诊制度的SWOT分析[J].中华全科医学，2012,10(9)：1432-1434.

[6]Xie Y,Dai T,Zhu K，et al.Analysis of residents′willingness to select community doctor as gatekeeper and its determinants[J].Chinese General Practice,2010,13(15)：1621-1624.(in Chinese) 谢宇,代涛，朱坤，等.南京市社区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学，2010,13(15)：1621-1624.

(本文编辑：闫行敏)

Effect of Family Doctor Service on Ratio of Community First Diagnosis of Contracted Patients in Futian District,Shenzhen

MORui-hao,ZENGRun-yan,HUANGSheng-hai,etal.

CommunityHealthServiceAdministrationCenterofFutianDistrict,Shenzhen518033,China

Objective To evaluate the effect of family doctor service on ratio of community first diagnosis of contracted patients in Futian District,Shenzhen.Methods By stratified randomized sampling method,we enrolled 10 community health service centers from 78 community health service centers in Futian District,with the stratification based on categories of community health centers.Then with the same method,we recruited 400 contracted residents from the 10 centers as research group,with the stratification based on health insurance types.Another 400 non-contracted residents were randomly enrolled as control group.The control group and research group both received community health service,and research group was also offered with family doctor service.The ratio of community first diagnosis was compared between the two groups before and after offering family doctor service to research group.Results Before intervention,the two groups were not significantly different in the ratio of community first diagnosis(P>0.05);after intervention,research group was higher(P<0.01).Before intervention,the two groups were not significantly different in the ratio of community first diagnosis of residents in each type of health insurance(P>0.05);after intervention,the research group was higher(P<0.05).Conclusion The model of family doctor service based on voluntary contract signing can improve residents′ intention of doing first diagnosis in community.It may facilitate the implementation of community first-diagnosis system.

Family doctor service;Contract;Ratio of community first diagnosis;Effectiveness evaluation

2012年深圳市福田区科研项目(FTWS201230)

518033 广东省深圳市福田区社区健康服务管理中心

莫瑞豪，518033 广东省深圳市福田区社区健康服务管理中心；E-mail：mokch@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.010

2014-11-15；

2015-02-27)