社区基本公共卫生服务成本研究概述

程锦泉，卢祖洵，赵志广，陈 虾，夏挺松，侯万里，郑 重，姚克勤，陈皞璘



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

社区基本公共卫生服务成本研究概述

程锦泉，卢祖洵，赵志广，陈 虾，夏挺松，侯万里，郑 重，姚克勤，陈皞璘

目的 研究社区基本公共卫生服务成本。方法 通过文献研究和专题讨论建立备选指标库，然后通过两轮德尔菲法专家咨询确定“基本公共卫生服务标准”；采取分层随机抽样方法抽取60家社区健康服务中心(社康中心)进行现场调查，采用“作业成本法”测定各项目服务时间，并借鉴“以资源投入为基础的相对价值量表”测定工作强度，修正工作时间。按照一定的人力成本价格可将工作时间转换为人力成本，与试剂耗材成本及运营管理成本相加，计算总成本、人均成本和单位成本；最后，依据国家服务规范中的标准，预测2015年经费。结果 确定了基本公共卫生服务标准，包括10项基本公共卫生服务项目、28项服务类别、112项服务内容、365条工作步骤；调查的60家社康中心基本公共卫生服务时间累计856 141.9 h，总成本至少7 132.2万元，人均成本至少67.5元/(人·年)；基本公共卫生服务经费分配比例为预防接种25.9%、慢性病患者健康管理20.4%。结论 本研究得出了社区基本公共卫生服务成本，可为政府经费投入和绩效考核提供参考依据。

基本公共卫生服务；社区卫生服务；成本及成本分析；卫生经费支出

程锦泉，卢祖洵，赵志广，等.社区基本公共卫生服务成本研究概述[J].中国全科医学，2015，18(10)：1115-1119.[www.chinagp.net]

Cheng JQ,Lu ZX,Zhao ZG,et al.An overview of cost study of basic public health service in community[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1115-1119.

1 研究背景

1.1 政府购买基本公共卫生服务已成共识 基本公共卫生服务是重要的民生服务项目。促进基本公共卫生服务均等化是新医改的核心目标之一。各级政府对基本公共卫生服务的投入机制和与此相关的绩效管理机制成为制约基本公共卫生服务均等化的关键问题[1]。2013年深圳市出台方案提出“以事定费”“购买服务”。“以事定费”即政府通过购买服务的方式投入基本公共卫生服务经费，从“养机构/养人”转化为花钱“养事”。

1.2 政府购买基本公共卫生服务的标准和路径存在较大差异 自1998年以来许多学者就此类问题做了卓有成效的研究，但由于基本公共卫生服务的服务内容、服务标准、任务目标及相关规范在快速变化和完善中，早期的研究结果无法充分和科学地体现当前基本公共卫生服务成本[2]。虽然全国各地根据其成本测算的结果出台了很多补偿或购买服务的政策，但存在以下的不足：各地基本公共卫生服务经费投入数额存在较大差别，缺乏客观标准；经费投入测算思路不一，缺乏科学方法；经费分配与绩效管理缺乏具体量化考核依据[3]。同时深圳市基本公共卫生服务“网底下沉、深入社区”“院办院管”的网络设置特点和管理架构与国际上、国内大多数地区存在很大的不同，这需要我们必须根据深圳市基本公共卫生服务的特点和实际进行服务成本和购买路径的本地化研究[4]。

1.3 本研究拟主要达到的目的 (1)为基本公共卫生服务经费政策提供决策依据；(2)为基本公共卫生服务成本测算提供方法和借鉴；(3)为基本公共卫生服务经费的使用与管理提供参考。

2 研究原理

2.1 作业成本法(activity based costing，ABC法) 作业成本法的主要思想是“产品或服务消耗作业、作业消耗资源，产品或服务导致作业的发生、作业导致成本的发生”。按照规范标准提供服务是基本公共卫生服务发展的普遍趋势，政府只有按照提供符合标准的服务所必需的成本来购买服务，才能要求基本公共卫生服务机构按照标准流程提供服务[5]。

2.2 服务标准 本研究按照“标准流程的作业成本法”定义“基本公共卫生服务标准”，对各个服务项目的对象、内容、流程等设立明确、统一的要求，作为工作量测算的基础和依据。“服务标准”是按照提供各项服务的作业流程发生的先后顺序，列出各个工作步骤的具体内容和技术细节。某标准化项目的工作时间总量为该项目所包含的各个工作步骤的工作时间之和[6]。

可以细化到具体工作步骤的项目称为“基本项目单元”。将每个项目下所有“基本项目单元”成本累加，即可得到项目成本。由于基本公共卫生服务正在快速发展和完善中，现有的服务项目可能会出现服务流程的变更和优化，可将“基本项目单元”成本按新流程组合计算，无需另外重新研究。这也是本研究的前瞻性特点之一。

2.3 工作强度的维度及相对值 不同基本公共卫生服务项目可能所用时间相同，但工作强度存在显著差异，故本研究借鉴美国用于支付医师酬金的“以资源投入为基础的相对价值量表”(the resource-based relative value scale，RBRVS)评估系统测定“工作强度”，对工作时间进行修正。工作强度包括脑力劳动、体力劳动、精神压力3项维度。工作时间及各维度定义为：工作时间：完成某一单位项目所需要的时间；脑力劳动：脑力付出及判断决策；体力劳动：体力及技术付出；精神压力：医疗风险所带来的精神压力[7-8]。现场调查时工作时间由调查对象按照工作流程逐一估算，而工作强度则由调查对象按照最低0分、中等强度5分、最高10分来打分，填写0～10分之间的任意分数，工作强度总分取值为0～30分。

3 研究方法

本研究首先通过文献研究和专题讨论提出能够反映基本公共卫生服务实际工作情况的客观指标；然后进行两轮德尔菲法专家咨询，对调查指标进行筛选和细化，确定“基本公共卫生服务标准”；最后采取分层随机抽样方法，在全市609家社区健康服务中心(社康中心)中随机抽取60家进行现场调查，运用“作业成本法”，测定各项目的服务时间，同时调查工作强度、2013年服务量等，在此基础上计算基本公共卫生服务的工作量及各类成本。

3.1 文献研究 测算基本公共卫生服务工作量的首要问题是确定能够反映基本公共卫生服务实际工作情况的客观指标，项目组在多个电子数据库〔中国知网(1990—2014年)、万方数据库(1990—2014年)、中国博硕士学位论文数据库(1999—2014年)等〕中检索关于基本公共卫生服务的研究文献，并通过政府网站及百度、谷歌等搜索引擎查找关于基本公共卫生服务的报告、书籍和政策文件。

3.2 专题讨论 为修改和论证研究方案，2013年全年共举办9次专题讨论会，参会专家分别来自市卫计委、市疾控中心、市医管中心、市医学信息中心、各区卫计局、区疾控中心、各社康中心等单位，并有来自同济医学院的教授。

3.3 德尔菲法专家咨询 目前不同社康中心提供同一项服务的流程和耗时各不相同。对于工作量测算来说，需进一步细化到提供各项服务过程中的工作流程和技术细节，应对服务的对象、内容、流程等设立明确、统一的要求。故本研究于2013年9—10月进行德尔菲法专家咨询，咨询专家包括20家社康中心的主任及医务人员共225人(因1份专家咨询问卷包含了全部基本公共卫生服务项目，故以社康中心为单位进行专家咨询，1家社康中心完成1份咨询问卷)及市、区两级专业公共卫生机构的专家共33人(均具有副高级及以上职称)。在随机抽取的60家社康中心中选取20家社康中心，选择标准为规模较大、人员素质较高、各项目开展齐全。由该社康中心负责各项基本公共卫生服务项目的人员完成相应部分咨询问卷，共有225人参加咨询。33名专业公共卫生机构专家来自市、区级疾控中心，市、区级慢病院、妇保院，市健康教育促进中心，市康宁医院等单位，均为负责考核社康中心相应服务项目的科室负责人。

3.4 现场调查

3.4.1 样本量计算及抽样 2013年深圳市共有609家社康中心，本研究采用整群分层随机抽样方法，首先抽取罗湖、福田、南山、宝安、龙岗、龙华、大鹏7区，将各区社康中心按照服务社区性质(城市住宅型、工厂型、城乡结合部型)和社康中心规模(一类、二类、三类)分层，然后按照10%的比例，在层内随机抽取适宜社康中心，最终共抽取60家社康中心。

3.4.2 现场调查 2013年10—12月，对60家社康中心进行现场调查，派遣调查员200余人次，采用调查问卷调查各社康中心主任及医护人员。问卷内容包括：社康中心开展基本公共卫生服务项目的工作时间、工作强度(体力劳动、脑力劳动、精神压力)(以预防接种为例，见表1)和2013年度服务量。在随机抽取的60家社康中心，由调查当天在岗的、负责相应服务项目的医护人员填写调查问卷中的相应条目。因实际工作中往往一人负责多个服务项目，故最终调查对象总人数为615名。调查问卷中有10个基本公共卫生服务项目，每个社康中心完成1份调查问卷。例如某社康中心M共有A、B、C、D、E这5名医护人员负责这10项项目，则由负责相应服务项目的人员填写调查问卷中的相应条目，最后将各人员填写的项目合并，获得M社康中心填写的1份完整的调查问卷。

3.4.3 质量控制 调查员由深圳市疾控中心的工作人员及研究生担任。开始现场调查前对调查员进行统一培训，并进行多次预调查试填问卷，以保证调查员充分理解条目并熟悉调查方法。开展现场调查时由质量控制人员核查当天完成调查问卷的填写情况，发现漏填的项目即时电话联系相应调查社康中心补填。调查问卷采用Epidata 3.02软件双人录入核查。

3.4.4 数据收集和分析 通过现场调查测算不同服务项目的工作时间、工作强度及2013年服务量；通过收集社康中心2013年度财务收支报表对运营管理成本进行统计；通过收集政府及相关机构的统计报表、调查报告、统计年鉴等资料获得人口及服务对象构成等方面的数据。数据分析采用SPSS 22、Excel 2010软件，进行描述性分析和统计学分析。

3.5 技术路线 本研究的技术路线见图1。

4 结果

本研究是一项十分复杂的工程，由于内容较多，本文只列出了主要研究结果，详细研究内容及研究结果见系列研究报告。

4.1 调查社区的基本情况 调查的60家社康中心约是全市609家社康中心的10%，服务人口105.7万人，是全市社康服务人口952.6万人的11.1%，具有较好的代表性。

4.2 社区基本公共卫生服务标准 通过文献研究和专题讨论设立备选指标，再经过两轮德尔菲法专家咨询，确定社区基本公共卫生服务标准，包括10项服务项目、28项服务类别、112项服务内容、365条工作步骤。见本期侯万里等报道的《社区基本公共卫生服务标准及工作强度调整研究》。

4.3 社区基本公共卫生服务经费分配比例 经测算调查社康中心的基本公共卫生服务时间累计为854 202.9 h，使用强度调整系数调整后时间为856 141.9 h，占社

图1 基本公共卫生服务经费研究技术路线图

服务项目工作时间(min)工作强度(分)体力劳动 脑力劳动 精神压力 总分 3预防接种 3.1预防接种 3.1.1疫苗接种5.56.37.219.0 3.1.1.1开单、询问、告知、初筛5.2 3.1.1.2登记在电脑,打印接种处方2.3 3.1.1.3接种注射,填写接种证4.3 3.1.1.4交待注意事项,留观,预约下一次接种4.2 3.1.2组织实施应急接种(或强化免疫)7.06.97.421.3 3.1.2.1确定接种对象范围87.3 3.1.2.2张贴或发放接种通知290.4 3.1.2.3选择场地、准备疫苗及器材103.9 3.1.2.4实施疫苗接种*- 3.1.2.5统计接种人数,再次通知未种对象186.7 3.1.2.6及时上报接种资料77.2 3.2预防接种异常反应处理 3.2.1一般反应处理5.45.97.118.4 3.2.1.1对症处理20.4 3.2.1.2与家长沟通,了解情况14.7 3.2.1.3登记、上报19.5 3.2.1.4追踪至病例痊愈(打电话1～2次)12.5 3.2.2重症反应处理6.37.18.421.8 3.2.2.1对症处理27.7 3.2.2.2与家长沟通,了解情况15.7 3.2.2.3登记、上报20.3 3.2.2.4追踪至病例痊愈(打电话1～2次)17.3 3.2.3疑似异常反应处理5.66.37.419.3 3.2.3.1个案调查,填写报告卡25.7 3.2.3.2电话或网络报区级疾控中心8.6 3.2.3.3病例治疗,与家长保持联系20.7 3.2.3.4收集相关资料,调查诊断12.3

注：*此部分工作量由“3.1.1疫苗接种”统计；-代表无该数据

康总体服务量的22.4%。按工作量测算经费分配比例依次为：预防接种(25.9%)、慢性病患者健康管理(20.4%)、建立居民健康档案(12.9%)、孕产妇健康管理(11.0%)、老年人健康管理(9.6%)、儿童健康管理(9.2%)等。见本期赵志广等报道的《基于工作量的社区基本公共卫生服务经费分配比例测算》。

4.4 社区基本公共卫生服务成本 按不同人力成本价格得到的服务成本不同，按照社康中心正式在编人员年均收入水平(15.1万元/年)，60家社康中心总成本7 132.2万元，其中人力成本6 446.7万元，运营成本648.3万元，试剂耗材成本37.2万元；服务人口105.7万人，人均基本公共卫生服务成本67.5元/(人·年)。见本期郑重等报道的《社区基本公共卫生服务成本研究》。

5 研究创新

近年来全国各地陆续有多项研究测算社区基本公共卫生服务成本，但研究人员多为来自高校的学者，研究成果与社区卫生服务机构实际情况差距较大，卫生行政部门难以直接应用；各地政府均出台了对社区基本公共卫生服务的补偿方案，但多是补偿社区卫生服务机构的现有亏损，或是参照卫生部政策文件凭经验制定经费投入标准，补偿标准差异较大，缺乏科学、明确、有说服力的依据。

本研究团队中有来自卫生行政部门的管理人员、来自不同公共卫生机构的专业人员、来自社区卫生服务机构的一线工作人员，还有来自高校、从事社区卫生服务研究数十年的专家教授，研究团队构成的全面性在同类研究中尚属少见。研究方案反复历经多次专家论证及现场测试，确保了研究成果的科学合理；所使用的研究方法将国内外关于成本测算的先进理论与深圳本地社区卫生服务的具体情况紧密结合，可直接用于促进实践工作的开展。

对于不同主体，研究成果均具有良好的实用价值：(1)对于政府财政部门：可以使用人均基本公共卫生成本结合服务人口制定经费预算，估算全市某一年度所需要投入的基本公共卫生服务经费总额。(2)对于卫生行政主管部门：可以使用不同服务对象的单位成本，结合社康中心当年管理各类服务对象的人数，计算出向社康中心购买服务所需要的经费额；同时依据“基本公共卫生服务标准化项目”中的细化标准，制订服务质量考核方案，最终根据社康中心提供服务的数量和质量下拨经费。(3)对于社区卫生服务机构：可以使用不同服务项目的工作时间，确定不同服务项目的经费分配比例，将经费使用与项目管理挂钩，做到专款专用；还可以使用“标准化项目”，制定不同岗位工作人员的岗位职责表，合理分工，明确责任。(4)对于社区卫生服务人员：可使用不同服务项目的人力成本，将个人收入与服务提供挂钩，落实绩效工资；可使用“标准化项目”，针对具体岗位制定细化个人绩效考核指标，建立适宜的激励机制，提高工作效率和服务质量。

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(本文编辑：闫行敏)

An Overview of Cost Study of Basic Public Health Service in Community

CHENGJin-quan,LUZu-xun,ZHAOZhi-guang,etal.

ShenzhenCenterforDiseaseControlandPrevention,Shenzhen518055,China

Objective To study the cost of basic public health service in community.Methods An index database was set up by literature review and panel discussion,and "standards of basic public health service" were then established using a two-round Delphi method.Field investigation was conducted on 60 community health centers from stratified random sampling;work time of each service was measured by the activity-based costing method;work strength was determined by using the resource-based relative value scale to adjust work time.According to human resource price,work time was converted to human resource cost,and added to the cost of reagents and materials and the cost of operation and management to calculate the total cost,the average cost per person and the unit cost;finally,based on national regulation,the cost in 2015 was predicted.Results Standards of basic public health service were established concerning 10 basic public health services,28 service categories，112 items of service,and 365 work steps were standardized.The total work time of basic public health service of the 60 investigated community health centers was 856 141.9 hours,total cost was at least 71 322 thousand Yuan,and the average annual cost per person was at least 67.5 Yuan.For fund allocation proportion of basic public health service,vaccination took up 25.9% and the health management of chronic disease patients 20.4%.Conclusion This study worked out the cost of basic public health service,which may provide reference for government investment and performance evaluation.

Basic public health service;Community health services;Costs and cost analysis;Health expenditures

国家自然科学基金资助项目(71373090)

518055 广东省深圳市疾病预防控制中心(程锦泉，赵志广，侯万里，郑重)；华中科技大学同济医学院(卢祖洵)；深圳市妇幼保健院(陈虾)；深圳市宝安区社区健康服务管理中心(夏挺松)；深圳市卫生和计划生育委员会(姚克勤，陈皞璘)

程锦泉，518055 广东省深圳市疾病预防控制中心；E-mail：cjinquan@vip.sohu.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.004

2015-01-05；

2015-02-26)

【编者按】 基本公共卫生服务均等化是新医改的核心目标之一。各级政府对基本公共卫生服务的投入机制和与此相关的绩效管理机制是基本公共卫生服务均等化的关键问题，但目前各地购买基本公共卫生服务的标准和路径存在较大差异。本期程锦泉等对社区基本公共卫生服务成本进行了深入研究，确定了基本公共卫生服务标准，采用工作时间调整了基本公共卫生服务工作强度，测算出了服务项目的经费分配比例，最终获得基本公共卫生服务成本。期望该专题研究能为基本公共卫生服务成本测算提供方法和借鉴，为基本公共卫生服务经费的使用与管理提供参考。