乳腺单纯型黏液癌的超声与病理对照分析研究

武秀兰，郭 莉，张连花，贾志莺，马富成



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乳腺单纯型黏液癌的超声与病理对照分析研究

武秀兰，郭 莉，张连花，贾志莺，马富成

目的 通过对照乳腺单纯型黏液癌(P-MC)的超声声像图表现及病理学特性，分析其超声检出率低的原因。方法 回顾性分析2007—2013年于新疆医科大学附属肿瘤医院经手术和病理证实为P-MC的65例患者(共73个病灶)的超声及病理资料，分析其超声声像图特征及病理特性。结果 超声诊断P-MC的检出率为46.6%(34/73)，误诊率为53.4%(39/73)，其中误诊为乳腺纤维腺瘤的占21.9%(16/73)，P-MC病理显示肿块边界清楚，含大量细胞外黏液，肿瘤细胞稀少，生长缓慢。结论 P-MC是乳腺黏液癌的一个亚型，其特殊的病理学特性是超声误诊的客观原因。

乳腺肿瘤；超声检查,多普勒,彩色；病理学；病理状态,体征和症状

武秀兰，郭莉，张连花，等.乳腺单纯型黏液癌的超声与病理对照分析研究[J].中国全科医学，2015，18(9)：1094-1097.[www.chinagp.net]

Wu XL,Guo L,Zhang LH,et al.Ultrasonography and pathology analysis of pure mucinous breast carcinoma[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：1094-1097.

乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)是乳腺癌中的少见病理类型，2003年WHO乳腺肿瘤病理学标准[1]根据是否含有其他癌成分，将MBC分为不含其他癌成分的单纯型黏液癌(pure mucinous breast carcinoma，P-MC)和混有少量其他癌成分的混合型黏液癌，P-MC是MBC的一个亚型，仅占全部乳腺癌的2%[2]，其生长缓慢、转移率较低、预后明显好于其他类型的乳腺浸润性癌[3-4]。P-MC在组织病理学上是由瘤细胞、黏液和基质以不同比例构成的[5-8]，其病理构成和超声声像图表现是否相关有待探讨。超声诊断乳腺癌的检出率高达81.6%～100.0%[9-13]，而P-MC超声声像图表现恶性特征不明显，有时酷似良性病变，所以总结研究P-MC的超声声像图特征和病理学特性的相关性有重要的价值。本研究分析P-MC的超声声像图表现及病理学特性，旨在提高超声诊断P-MC的准确性，减少漏诊、误诊。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：经手术病理结果证实为P-MC且经过超声检查者。排除标准：合并其他类型癌的P-MC患者。

1.2 一般资料 搜集2007—2013年新疆医科大学附属肿瘤医院符合纳入与排除标准且病例资料完整的65例患者(共73个病灶)的超声及病理资料。

1.3 仪器与方法

1.3.1 临床检查 所有患者经过临床医师询问病史及详细的临床触诊。

1.3.2 超声检查 选用IU22(Philips)、

注：A为超声表现，为类圆形低回声病灶；B为病理表现，黏液湖形成纤维间隔包绕癌细胞

图1 P-MC患者的超声及病理表现

Figure 1 Ultrasonographic and pathological features of a P-MC patient

HD11(Philips)、GE logic9(General Electric Company)、HV-900(HITACHI)彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，中心频率5.0～12.0 MHz。患者仰卧位，充分暴露双侧乳腺及双侧腋下。先用二维超声观察乳腺病灶的大小、界限、边缘、内部回声、有无微钙化、有无毛刺、后方回声有无改变、内部有无液性暗区、乳腺后间隙是否存在、腋窝淋巴结有无肿大等，然后用彩色多普勒能量图观察病灶内部及周围的血流信号。

2 结果

2.1 临床检查结果 65例P-MC患者均为女性，年龄29～85岁，平均57.0岁。临床扪及乳腺包块40例(61.5%)，质硬或质较软，活动性较差，其中有粘连感为28例(70.0%)；未扪及包块25例(38.5%)。发现包块时间12 d～5年。

2.2 超声检查结果

2.2.1 病灶回声 73个病灶中，实性低回声62个(84.9%)，混合性回声8个(11.0%)，等回声2个(2.7%)，高回声1个(1.4%)。65例P-MC患者中，单发57例(87.7%)，多发8例(12.3%)。

2.2.2 病灶分布 73个病灶中，右乳33个(45.2%)，左乳40个(54.8%)；外上象限29个(39.7%)，外下象限6个(8.2%)，内上象限27个(37.0%)，内下象限5个(6.9%)，乳晕区6个(8.2%)。

2.2.3 病灶大小 73个病灶中，以病灶最大径计算，病灶≤20 mm者40个(54.8%)，其中≤10 mm者12个(30.0%)，最小病灶大小为9 mm×5 mm×6 mm；>20～50 mm者31个(42.5%)；>50 mm者2个(2.7%)，最大病灶大小为71 mm×60 mm×53 mm。

2.2.4 病灶超声声像图特征 73个病灶中，边界清楚42个(57.5%)，欠清或不清31个(42.5%)；形态规则30个(41.1%)，欠规则或不规则43个(58.9%)；病灶有毛刺4个(5.5%)，无毛刺69个(94.5%)；回声较均匀10个(13.7%)，欠均匀或不均匀63个(86.3%)；病灶有液化5个(6.8%)，无液化68个(93.2%)；病灶有砂粒样钙化5个(6.8%)，无砂粒样钙化68个(93.2%)；病灶后方回声增强25个(34.2%)，后方回声衰减8个(11.0%)，后方回声无明显变化40个(54.8%)；乳腺后间隙浸润8个(11.0%)，乳腺后间隙清楚65个(89.0%)；病灶有血流信号39个(53.4%)，无血流信号34个(46.6%)。65例P-MC患者中，腋窝淋巴结肿大12例(18.5%)，腋窝淋巴结未见异常53例(81.5%)。

2.2.5 超声诊断 73个病灶中，术前超声提示乳腺癌34个(46.6%)，未提示恶性者39个(53.4%)，后者包括实性占位14个(35.9%)，纤维腺瘤16个(41.0%，见图1A)，导管内乳头状瘤3个(7.7%)，瘤样增生3个(7.7%)，增生灶2个(5.1%)，炎性病变1个(2.6%)。超声诊断P-MC的检出率为46.6%(34/73)，误诊率为53.4%(39/73)。发现病灶的准确度为100.0%(73/73)。

2.3 病理检查结果 大体特征：40个(54.8%)病灶边界较清楚，33个(45.2%)病灶边界不清，病灶大小10～75 mm，切面呈带光泽的灰粉色胶冻样，部分呈暗红色，质地较软。镜下特征：73个病灶均见大量细胞外黏液，占肿瘤体积的40%～90%，黏液呈分割状及结节状分布(见图1B)；其中45个(61.6%)为少细胞型黏液癌，28个(38.4%)为富于细胞型黏液癌。肿瘤呈浸润性生长，与周围组织分界欠清；肿瘤细胞排列呈微乳头状，大小不一，小者约由8个细胞组成，大者约由19个细胞组成。其中12个(16.4%)病灶内散在少量钙化，5个(6.8%)病灶内可见沙砾体。黏液湖分隔间质纤维组织，形成粗细不等的纤维隔，纤维隔内可见数量不等的以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。73个病灶中，8个(11.0%)病灶有淋巴结转移。

2.4 手术 患者中1例行麦默通手术，病理结果考虑恶性后又进行了第2次手术；18例行保乳及前哨淋巴结活检术；3例因年龄大及基础疾病较多而只行肿块切除术；其余43例均进行乳腺癌改良根治术加腋窝及锁骨下淋巴结清扫术。

3 讨论

P-MC是MBC的一个亚型，影像医师对P-MC的特征性图像表现及病理学特性认识不足[14-15]，造成误诊、漏诊，从而导致临床医师术前诊断产生误差。本研究对73个P-MC患者的超声表现及临床病理特征予以对照分析，期望提高其早期诊断率而改善患者的预后。

既往研究显示，MBC的误诊率较高，可达25%～48%[16]。本研究显示，P-MC的误诊率为53.4%，高于上述学者研究结果，其中有25个病灶超声误诊为良性病变，提示为纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、瘤样增生、增生灶、炎性病变，总结这部分病灶均表现为界限清晰、形态规则、边缘规整、无毛刺、无钙化、后方回声无明显变化，乳腺后间隙清楚，腋窝淋巴结未见异常。

本研究中有11个病灶的超声声像图表现不是低回声，而是呈高回声、等回声或混合性回声，其中8个为混合性回声，这部分病灶可能与其组织学构成相符，即肿瘤细胞和纤维间质大量漂浮于黏液湖中，病灶内部的各种成分的组成比例会影响病灶的超声声像图表现，如果检查时能提高增益并放大图像仔细观察，可能会发现内部回声与之前有所不同，所以发现病灶时应该调节机器仔细对比观察。黏液湖所占比例较多的病灶可能超声声像图表现为混合性回声，纤维间质成分所占比例较多的可能表现为高回声、中高回声或等回声，肿瘤细胞所占比例较多的病灶可能表现为低回声。2例等回声病灶超声误诊为纤维腺瘤，可能是纤维结缔组织成分较多，癌细胞所占比例较少。部分低回声者也被误诊为良性病变如纤维腺瘤等，可能是病灶在界限、边缘等方面均更接近良性肿瘤的声像图表现。Kaoku等[17]、马娜等[18]研究发现，等回声的P-MC周围有脂肪组织环绕时，很难在超声声像图上与周围组织区别，病灶较小且扫查不仔细很容易导致病灶的漏诊。

1例患者病灶超声声像图表现为团状的中高回声区，其内可见囊性暗区，无明显的占位效应，超声提示为增生灶可能，该患者行钼靶X线检查诊断为乳腺增生，故临床术前考虑为良性病变，而行麦默通微创手术，这部分病灶结合病理资料，可能是由于纤维结缔组织和细胞成分所占比例较多，黏液湖成分较少，细胞排列比较紧密。总结这部分患者可知，超声声像图中回声的高低有可能并不是诊断乳腺恶性病变的绝对指标，诊断时还需要综合分析病灶的超声声像图特征，以免误诊。张建兴等[19]研究发现，有33.3%的P-MC内出现囊性变或液化坏死，而呈混合性回声。本研究结果显示，有5个病灶出现液化，低于上述学者研究结果，结合病理，有液化的这部分病灶可能是由于黏液湖分布比较集中，在超声声像图上表现为较明显的液性暗区。

本研究结果显示，73个病灶中，边界清楚42个，欠清或不清31个，边界清晰的这部分病灶与其呈膨胀性生长的病理特点相符[20]，有异于常见类型乳腺癌的“蟹足样”形态、“毛刺样”边缘及纵横比(A/T)>1等纵向浸润的特点。本研究中有30个病灶超声声像图表现为形态规则的椭圆形，其中19个病灶误诊为纤维腺瘤及瘤样增生。总结可知具有不清楚边界的肿瘤与有推挤性边缘的肿瘤相比更具侵袭性，本研究中15个边界不清的病灶中12个超声提示腋窝淋巴结肿大，但病理结果显示其中仅有8个病灶发生了腋窝淋巴结转移，结合病理结果这部分病灶黏液含量相对减少，肿瘤边界不清，肿瘤细胞有高级别核。其中7个病灶未发生淋巴结转移，结合病理可能与P-MC在细胞外产生大量黏液、黏液湖可成为阻止肿瘤细胞扩散蔓延的屏障的病理特征直接相关[21]。

本研究结果显示，73个病灶有砂粒样钙化5个，无砂粒样钙化68个。MBC罕见，伴有砂粒体的P-MC则更为罕见。成继民等[22]推测，形成原因有2种：(1)肿瘤细胞变性坏死后释放磷酸酶，促使钙盐沉积，在肿瘤细胞内形成钙化小体，随着肿瘤细胞或肿瘤细胞巢的坏死形成细胞外钙化小体，漂浮在黏液湖中。(2)肿瘤细胞分泌大量黏液，使其处于碱性环境中，易于钙盐沉积而形成钙化小体。

本研究结果显示，乳腺后间隙清楚65个，乳腺后间隙浸润8个，超声声像图显示为乳腺后间隙消失，这8例患者超声诊断均提示乳腺癌可能，超声提示很准确，总结这部分患者可知乳腺后间隙消失是恶性病灶的典型超声表现。本研究病灶后方回声增强者25个，8个后方回声衰减，40个后方回声无明显变化，结合病理，病灶后方回声的改变是病灶内部的组织构成比例不同造成的，富于细胞型黏液癌后方回声可能衰减更明显，少细胞型黏液癌后方回声增强更明显。病灶后方回声的改变并不能明确提示良恶性，只是病灶内部成分构成比例不同导致。

由于本研究患者例数较少，故对P-MC的典型超声声像图特征总结仍不够全面，有待增加患者例数继续完善补充。

综上所述，P-MC的病理特性决定了部分病变在临床表现为触诊质软、边界清楚、活动度佳等良性病变的特征，超声声像图上表现为具有类似乳腺纤维腺瘤等良性病灶的特征。在鉴别诊断中，P-MC常与良性病变混淆，也由于其内部回声较高和后方回声增强。有学者研究发现，黏液瘤这种良性肿瘤在病理上也容易与P-MC混淆[23]，有时MRI也很难鉴别[24-25]。所以不论是在超声诊断还是病理诊断P-MC方面，广大学者都有待继续总结探讨，以进一步提高其诊断率。最后，当声像图为等回声、高回声或者是以低回声为主的病灶、或者是其内可见少许小囊性暗区的混合性病灶，均需要提高警惕有无少见的P-MC的可能性，以免造成误诊及漏诊。

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修回日期：2015-01-09)

(本文编辑：崔丽红)

Ultrasonography and Pathology Analysis of Pure Mucinous Breast Carcinoma

WUXiu-lan,GUOLi,ZHANGLian-hua,etal.

DepartmentofUltrasound,TumorHospitalAffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China

Objective To investigate the reason of low sensitivity of pure mucinous carcinoma of breast(P-MC) to ultrasound by analyzing its ultrasonographic and pathological features.Methods Ultrasonographic and pathological data of 65 P-MC patients(73 lesions) confirmed by surgery and pathological study in Tumor Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University from 2007 to 2013 were retrospectively analyzed,and the ultrasonographic and pathological features were analyzed.Results The sensitivity and misdiagnosis rate of ultrasonography in diagnosing P-MC was 46.6%(34/73) and 53.4%(39/73),respectively,and 21.9%(16/73) of the patients were misdiagnosed as benign lesion(fibroadenoma).Pathological study showed that P-MC had clear edge and abundant extracellular mucus,and the carcinoma cells was few and with a slow growth.Conclusion P-MC is a subtype of mucinous carcinoma of breast,and its pathological specificity is an important reason for the misdiagnosis by ultrasonography.

Breast neoplasms;Ultrasonography,Doppler,color;Pathology;Pathological conditions,signs and symptoms

830011新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学附属肿瘤医院超声二科(武秀兰，张连花，贾志莺，马富成)，超声一科(郭莉)

贾志莺，830011新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学附属肿瘤医院超声二科；

E-mail：mldjzy@163.com

R 737.9

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.028

2014-08-03；