普瑞巴林对肝癌术后患者镇痛效果及安全性的研究

熊正香，傅月沁，张晶晶，尹磊

(第二军医大学东方肝胆外科医院 特需二科,上海 200438)



普瑞巴林对肝癌术后患者镇痛效果及安全性的研究

熊正香，傅月沁，张晶晶，尹磊

(第二军医大学东方肝胆外科医院 特需二科,上海 200438)

【 摘要 】目的评估原发性肝癌切除术前口服普瑞巴林胶囊对患者术后镇痛的疗效及安全性的观察。方法2012年9月至2014年6月，采用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级方法，纳入在第二军医大学东方肝胆外科医院择期行原发性肝癌切除术患者40名，按入院时间的先后将其分为观察组及对照组，每组20例。观察组患者麻醉前1 h给予普瑞巴林150 mg口服，对照组患者口服同普瑞巴林外形相同的空心胶囊。所有患者的麻醉方式均为静脉注射及吸入复合麻醉，麻醉复苏后均采用静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分评估各组患者术前1 h，术后2、4、8、24 h及术后2 、3、5 d 20:00静息与咳嗽3次时的疼痛程度；比较各组患者术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)程度评分及镇静(ramsay sedation score，RSS)评分。结果重复测量的方差分析结果显示：观察组和对照组术后的静息痛、咳嗽时疼痛的变化程度差异有统计学意义(P<0.01)，观察组和对照组治疗前后RSS评分变化程度差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后PONV评分的差异无统计学意义(P>0.05)。结论麻醉诱导前1 h口服普瑞巴林150 mg可以明显减轻肝癌肝切除术后的远期疼痛，并延长阿片类药物镇痛效果，同时缓解焦虑，且使用安全，无明显不良反应，值得在肝胆外科临床中推广。

【 关键词 】普瑞巴林；原发性肝癌；术后；疼痛；镇静

[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：16-19]

原发性肝癌肝切除术是目前最常用的治疗肝癌患者的方法之一[1]。手术本身会造成组织损伤，从而使伤害性感受器受到刺激，引发患者较剧烈的急性疼痛，引起机体一系列复杂的病理生理反应。患者术后疼痛最常见的为手术切口疼痛。在肝切除术中，患者常采用右上腹部肋缘下切口，因此会导致切口张力随呼吸运动的变化而加重机械性刺激，从而加重疼痛，在翻身、深呼吸和咳嗽时亦是如此。上述多种原因导致的切口疼痛持续时间较短，但较为剧烈，因此增加了患者精神上的压力及心理不稳定因素，从而影响其全身重要器官系统的功能，引发相应并发症，甚至造成严重意外或危及患者的生命。普瑞巴林是一种新型γ-氨基丁酸受体激动剂,能阻断电压依赖性钙通道,减少神经递质的释放，具有脂溶性，能通过血脑屏障，临床上主要用于治疗外周神经痛、糖尿病性外周神经痛、疱疹后神经痛等[2-3]。有研究[4-8]表明，术前或术后口服普瑞巴林可有效地缓解腹腔镜手术、内镜检查术、扁桃体切除术、腰椎融合手术、子宫切除术和膝关节置换术后疼痛程度。普瑞巴林联合静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是否可强化术后镇痛效果并延长镇痛时间并不清楚。因此，本研究旨在评价普瑞巴林联合PCIA对原发性肝癌切除术后镇痛效果及安全性。

1对象与方法

1.1研究对象本研究经东方肝胆外科医院伦理委员会审批通过。便利抽样法选择2012年9月至2014年6月择期行原发性肝癌切除术的患者40例为研究对象。年龄18~70岁，入组标准：(1)至少2种影像学方法提示诊断，或1种影像学方法提示诊断附加AFP>400 ng/ml；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级；(3)肝叶切除的患者;(4)术前视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分为0分；(5)心、肝、肾功能无明显异常，心电图基本正常，机体上没有未愈合的创伤；(6)依从性好，能配合试验观察，并签署书面的知情同意书；(7)化验指标必须符合下列要求： ①外周血象白细胞计数≥3.0×109/L，血小板计数≥80×109/L，血红蛋白≥90 g/L。②肾功能：肌酐≤104 μmol/L。③肝功能Child A/B级。

1.2方法将所有患者按入院先后分为观察组和对照组，每组20例。40例患者均完成试验。两组患者ASA分级、年龄、性别、体质量、手术时间、手术中麻醉药用量差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组患者肝切除术前麻醉诱导前1 h服用普瑞巴林(商品名乐瑞卡，批号：国药准字J20100102，辉瑞有限公司)150 mg。对照组患者口服同普瑞巴林外形相同的空心胶囊。手术结束后,两组患者均接受PCIA。PCIA配方为舒芬太尼100 μg+曲马朵500 mg+氟比洛芬酯150 mg用生理盐水配制成总量100 ml,输注1 ml/h,时间为15 min。

1.3观察指标(1)术后疼痛程度。采用VAS评分法评估各组患者术前1 h，术后2、4、8、24 h及术后2、3、5 d 20:00静息与咳嗽3次时的疼痛程度。VAS评分>4分，给予吗啡药物镇痛。(2)镇静评分(ramsay sedation score，RSS) 。1分为焦虑不安，2分为焦虑但可以配合治疗，3分为睡眠时对口头指令有反应，4分为睡眠时对眉间触碰敏感，5分为睡眠时对眉间触碰迟钝，6分为睡眠时对眉间触碰无反应。RSS<3分，给予药物阿普唑仑。(3)恶心呕吐程度。采用恶心呕吐评分(postoperative nausea and vomiting，PONV)评分评价。0分无恶心，1 分轻度恶心， 2 分中度恶心， 3分严重恶心呕吐。PONV评分≥2分，给予止吐药物。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用±s表示，采用重复测量的方差分析，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者静息痛情况由表1可知，不考虑时间，观察组与对照组患者静息痛的主效应差异无统计学意义(P>0.05)。由表2可知，服用普瑞巴林前后，患者的静息痛程度的主效应差异有统计学意义(P<0.01)。测量前后与处理存在交互作用(P<0.01)，即观察组和对照组治疗前后的静息痛的变化程度不同。

表1　分组作用的方差分析

表2　测量前后比较与交互作用的方差分析

2.2两组患者咳嗽时疼痛情况由表3可知，不考虑时间，观察组与对照组患者咳嗽时疼痛的主效应差异无统计学意义(P>0.05)。由表4可知，服用普瑞巴林前后，患者的咳嗽时疼痛程度的主效应差异有统计学意义(P<0.01)。测量前后与处理存在交互作用(P<0.01)，即观察组和对照组术后的咳嗽时疼痛的变化程度不同。

表3　分组作用的方差分析

表4　测量前后比较与交互作用的方差分析

2.3两组患者RSS评分的比较由表5可知，不考虑时间，观察组与对照组患者RSS评分的主效应差异无统计学意义(P>0.05)。由表6可知，服用普瑞巴林前后，患者RSS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)。测量前后与处理存在交互作用(P<0.05)，即观察组和对照组治疗前后RSS评分变化程度不同。

表5　分组作用的方差分析

表6　测量前后比较与交互作用的方差分析

2.4两组患者术后PONV评分的比较两组患者术后PONV评分的差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

3.1普瑞巴林可有效缓解患者的术后疼痛程度原发性肝癌术后患者伤口疼痛及担心术后疾病的预后等一系列问题，对康复会产生诸多不利影响。疼痛可以影响到患者的呼吸、循环、代谢等功能。患者心理上对疼痛的畏惧，使其呼吸功能受到限制，导致潮气量、肺活量的降低。而小气道的关闭，会导致肺不张，同时导致患者咳嗽、咳痰不利，增加了肺部感染的概率，甚至发生呼吸道急性梗阻等严重并发症。剧烈疼痛是发生心绞痛、心肌梗死等严重并发症的常见诱因，在合并心肺等重要器官功能不全、老年体弱患者术后更为常见。故疼痛会导致术后严重并发症的发生，甚至危及生命。在目前临床护理工作中，加强术后疼痛护理，已成为一项重要的工作。术后疼痛的发生存在多方面原因[9]：(1)手术切口疼痛，一般在手术后12～48 h，术后患者因手术全身麻醉作用的延续，疼痛表现并不突出。待麻醉药在体内代谢后，患者疼痛逐渐加剧，再加上患者术后第2天开始咳嗽、咳痰和翻身的增加，更是加剧了切口疼痛；(2)术后并发症相关疼痛，某些患者因手术涉及胃肠道，当胃肠道功能逐步恢复时，可出现肠蠕动亢进引起肠绞痛，该类型疼痛大多患者可以耐受。如何更好地解决术后疼痛，目前具有广泛共识的镇痛方法之一是PCA镇痛泵。因填载药物不同，PCA镇痛泵分为硬膜外泵和静脉泵两种。PCA无镇痛缺口时间、创伤小，但是PCA药物覆盖时间有限，镇痛不完全，且延长部分术后患者通气时间[10]。

普瑞巴林通过激活氨基丁酸受体发挥镇痛作用。本研究结果显示，两组患者术后疼痛评分比较，观察组低于对照组，特别是术后第2、3、5天较为明显，由此可以表明术前口服普瑞巴林150 mg可明显缓解原发性肝癌术后远期疼痛。本科室收治均为肝癌手术患者，术后护士鼓励患者早期床上活动、咳嗽、咳痰等康复指导，这一系列运动均会导致对切口的牵拉引起的疼痛，同时手术后第2天撤除PCA后也会出现切口疼痛。此时我们临床上常用吗啡药物、芬太尼透皮贴等药物镇痛，但是这些麻醉药物均会出现不同程度的不良反应。本研究结果显示，普瑞巴林对患者术后远期疼痛有显著效果，正好填补手术后麻醉药在代谢完毕后引起的患者切口疼痛以及在撤除PCA后的疼痛。

3.2普瑞巴林可有效缓解患者的术后焦虑情况有文献[11]报道，患者焦虑情绪越严重，其机体的痛阈越低，心理高度恐惧的患者对疼痛的敏感性亦会增高。普瑞巴林是通过调节钙离子通道、降低神经突触兴奋性、抑制痛觉过敏和中枢敏化，从而产生镇痛、抗癫痫和抗焦虑的作用[12]。本研究结果显示，观察组患者RSS评分均高于对照组。肝脏肿瘤切除术后患者常出现紧张、焦虑等护理问题，而这些问题会直接导致患者睡眠紊乱、术后并发症的发生。此结果显示，普瑞巴林能有效缓解患者术后出现以上护理问题。

3.3普瑞巴林的不良反应较轻普瑞巴林的主要不良反应为头疼、头晕。由于本研究使用药物剂量小，与对照组比较，观察组术后患者头疼、头晕较少，提示其不良反应较小。以往我们术后常用的一些止痛药物来镇痛，患者不仅存在恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，而且药物还通过肝脏来代谢，增加肝脏的负担。但普瑞巴林主要从体循环清除，并以原型药物的形式经肾脏排泄，这一代谢方式非常适合肝脏疾病患者。目前，普瑞巴林已在妇产科、普外科等相关科室得到广泛应用。Agarwal等[13]认为，术前给予普瑞巴林150 mg能够降低腹腔镜胆囊切除术后的VAS评分，减少术后镇痛所需的芬太尼剂量，而且与对照组比较，不良反应并没有增加。本研究也表明，普瑞巴林能明显降低活动时疼痛评分，能显著改善肿瘤患者癌痛及原发性肝癌术后切口疼痛外，亦能快速改善精神和躯体焦虑症状，普瑞巴林对镇静的良好控制，能明显改善患者睡眠，最后亦可加速患者自体康复，减少住院时间及住院费用。但该研究仅在1个病区进行，样本量少，今后将扩大样本量，将该项研究用于整个外科病房，为原发性肝癌术后疼痛的管理奠定基础。

【 参考文献 】

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(本文编辑：郁晓路)

Investigation of Analgesia Effect and Safety of Pregabalin for Postoperative Patients with Liver Cancer

Xiong Zhengxiang,Fu Yueqin,Zhang Jingjing,Yin Lei(Department of Special Treatment Ⅱ, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to Second Military Medical School,Shanghai 200438,China)

Corresponding author:Yin Lei,E-mail:yinlei409@hotmail.com

Abstract 】【 ObjectiveTo evaluate the analgesia effect and safety of Pregabalin for postoperative patients with liver cancer who took Pregabalin orally before operation.MethodsFrom September 2012 to June 2014,40 primary liver cancer (PLC)patients who conformed to ASA I-Ⅱgrade were selected and divided into observation group and control group according to admission time with 20 patients in each group.Patients of observation group took Pregabalin(150mg) orally at 1 h before anesthesia,and patients of control group were given placebo.The anesthesia methods for all patients were intravenous and inhaled compound anesthesia,and patient controlled intravenous analgesia(PCIA) were given after anesthesia recovery.The pain degrees as resting and cough at 1h before operation、2h, 4h, 8h, 24h, and 20：00 at 2 d, 3 d, 5 d after operation were assessed according to visual analogue scale(VAS).Patients’ postoperative nausea and vomiting(PONV) and ramsay sedation score(RSS) were compared at the same time.ResultsAccording to repeated measures analysis of variance，there were statistically significance in pain degrees as resting and cough at every assessments(P<0.01) and RSS between two groups(P<0.05).But there was no statistically significance in assessment of PONV(P>0.05).ConclusionOn the base of safety,the patients’ long-term pain after liver resection could be relieved by taken Pregabalin(150mg) orally at 1h before anesthesia,and it helps to prolong opioid analgesic effect and ease anxiety with no adverse reaction which is worthwhile for clinical trail.

Key words 】【 Pregabalin;primary liver cancer;postoperative;pain;sedation

【 通信作者 】尹磊，E-mail：yinlei409@hotmail.com

【 作者简介 】熊正香，本科，主管护师，主要从事临床护理工作

【 基金项目 】第二军医大学东方肝胆外科医院院级课题基金(12HL008)

【 收稿日期 】2014-05-04【 修回日期 】2014-11-06

【 中图分类号 】R735.7；R473.6

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)04-0016-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.004