经皮肾镜取石术后相关尿源性脓毒症患者五例的急救与护理

苏晓萍，张丽萍，林玮斌

(福建医科大学附属第二医院 泌尿外科，福建 泉州 362000)



经皮肾镜取石术后相关尿源性脓毒症患者五例的急救与护理

苏晓萍，张丽萍，林玮斌

(福建医科大学附属第二医院 泌尿外科，福建 泉州 362000)

【 摘要 】目的探讨经皮肾镜取石术后相关尿源性脓毒症患者的急救与护理。方法2011年1月至2013年12月，福建医科大学附属第二医院泌尿外科对450例泌尿系统结石患者行经皮肾镜取石术，其中5例患者术后发生尿源性脓毒症，回顾性总结相关的急救与护理措施。结果5例患者经早期急救、积极治疗及精心护理，均痊愈后顺利出院。结论加强术后生命体征监测，早期识别脓毒症的发生，及早支持治疗，有效补充血容量；早期机械通气改善缺氧，主动监测凝血功能，识别弥漫性血管内凝血的发生，配合医生急救和护理，对降低经皮肾镜取石术后尿源性脓毒症的发生率和病死率具有重要意义。

【 关键词 】肾结石；经皮肾镜取石；尿源性脓毒症；急救；护理

经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotfipsy，PCNL)与传统的开放取石术相比，在出血量、结石清除率、对肾功能的远期影响、住院时间、经济花费等方面具有极大的优越性[1]。随着经皮肾镜手术的开展，其术后并发症也引起关注，特别是PCNL术后尿源性脓毒症的病死率较高[2]。文献[3]报道，PCNL相关尿源性脓毒症的发病率为0.2%～1.5%，病死率为20.0%～40.0%，其发生与手术时间、手术通道、结石因素、术中灌注压及灌注液量等有关[4-6]。它是一种潜在感染下手术介入引发的特殊尿源性脓毒症，隐蔽性强、起病急、发展迅速，易转化为严重脓毒症，甚至脓毒症休克导致死亡，治疗护理难度大。认识其发病特点，控制风险因素，早期诊断、早期治疗，配合精心的急救护理有利于降低该病的发生率和病死率[2]。我科自2011年1月至2013年12月，经PCNL碎石治疗450例泌尿系统结石患者，出现尿源性脓毒症5例，经积极治疗和精心护理均顺利出院，现将护理体会报告如下。

1临床资料

本组患者5例，女4例、男1例。经静脉肾盂造影和B超检查，4例诊断为肾铸型结石，1例为输尿管结石。手术方式：静脉-吸入复合全身麻醉，B超或X线定位，用F11.5肾镜于F18单通道微创下行经皮肾取石术(联合使用钬激光或气压弹道)。术中操作顺利，均未发生大出血情况。临床表现：术后5例患者均有不同程度的寒战、高热，平均体温39.6℃；2例发生脓毒性休克[7-8]；1例肺水肿并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)；1例出现弥漫性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC)。5例患者经积极治疗和精心护理，均痊愈后顺利出院。

2急救与护理

2.1及早支持治疗，有效补充血容量，维持中心静脉压(central venous pressure，CVP)和血压稳定对于脓毒症患者，特别是对于已经并发脓毒症休克者，维持血压稳定、酸碱和电解质平衡非常重要[8]。本组2例患者术后2 h内出现持续血压降低，维持在75～87/40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率120～130次/min，CVP分别为2、3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，血氧饱和度为85%～88%。立即给予面罩吸氧4~6 L/min，建立2条静脉通道，快速补充血容量，在30 min内输入1000 ml复方林格液后，CVP有所回升(6～8 cmH2O)，但血压回升不明显。随后分别输注浓缩红细胞3 IU，同时继续快速补液，并加用多巴胺200 mg+0.9%生理盐水50 ml，5 ml/h持续微量泵泵入。4 h后，1例患者血压回升，平均动脉压≥65 mmHg，CVP维持在8~12 cmH2O，血氧饱和度为100%。24 h后停用多巴胺，血压维持稳定。1例患者血压回升仍不明显，加用氢化可的松200 mg/d[9]，静脉持续滴入，连续3 d，后血压回升并维持在正常水平，停用多巴胺、氢化可的松后血压未再波动。在补液过程中，密切观察患者病情，准确记录24 h出入量，监测CVP 1次/2 h，记录尿量1次/h，并根据CVP和尿量调整输液量和速度，防止血容量不足和/或肺水肿发生。使用多巴胺时，告知患者家属用药的目的，保持药物匀速输入，严格按照血压值调整药物浓度和速度，防止血压骤升或骤降。

2.2保持呼吸道通畅，做好有创通气护理，改善ARDS预后本组1例患者术后12 h出现持续呼吸困难，呼吸频率28~32次/min，血氧饱和度下降(波动于76%~85%)，口唇发绀，心率130次/min，听诊双肺呼吸音减弱。即给予高浓度(4～6 L/min)持续面罩吸氧，10 min后血氧无回升。抽血行血气分析，血氧分压(PaO2)为7.0 kPa、氧合指数(PaO2/FiO2)为25.0 kPa，正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。立即床边气管插管接呼吸机行呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)辅助治疗，调节氧浓度在50%以上，每小时记录吸入的氧浓度、潮气量、吸气峰压/呼气末正压等呼吸机参数，及时清除呼吸道分泌物。该患者痰液量多且呈黄色，给予盐酸氨溴索30 mg雾化吸入3次/d，每2 h协助翻身、拍背1次；生理盐水5 ml/h持续微量泵泵入湿化气道，并及时吸除痰液，吸痰前后给予纯氧吸入2 min。24 h后，血气分析示PaO210.4 kPa、PaO2/FiO227.3 kPa、心率110次/min。72 h后拔除气管插管，停用呼吸机辅助呼吸，改用面罩给氧，氧浓度4～6 L/min。4 d后改用鼻导管持续吸氧1～2 L/min，患者呼吸平稳，血气分析正常。在使用呼吸机辅助通气治疗过程中，严格无菌操作，每日更换呼吸机管道，气管插管、牙垫妥善固定，系带松紧适宜。吸痰时动作轻柔，吸痰时间≤15 s。同时密切观察患者的呼吸频率及口唇、指端颜色，遵医嘱行血气分析，及时评估辅助通气治疗效果。

2.3早期识别DIC，观察各种出血倾向，协助医生急救处理发生脓毒症时，TNF、IL-1等细胞因子可以导致机体血管内皮细胞损伤，组织因子释放，激活凝血并抑制纤溶系统[10]。血液处于高凝状态，导致微血栓形成和组织微循环障碍，最终导致DIC的发生。本组5例患者术后第1天起给予小剂量(0.4 ml/次)低分子肝素抗凝治疗，1次/d腹壁肌内注射，连续5 d，以改善微循环，防止血栓形成。在注射肝素过程中，观察患者的各种出血倾向，如有无皮肤黏膜、尿液和大便颜色变化；交替使用注射部位，注意局部有无血肿、硬结、瘀斑。4例患者未发生DIC。1例患者在停用肝素后第2天导尿管和肾造瘘管引流出鲜红色尿液，2 h量为1000 ml，患者面色苍白、烦躁，伤口见渗血，湿透全层纱布。即给予持续吸氧，心电监护示血压85/42 mmHg，心率120次/min，呼吸27次/min。急查血常规：血红蛋白51 g/L，血小板49×109/L；凝血像：凝血酶原时间19.9 s，活化部分凝血活酶时间49.9 s，3P试验阳性。紧急请ICU会诊，建立2条静脉通路，一条快速给予补液、扩容、抗感染治疗，另一条迅速补充血小板和凝血因子(新鲜冰冻血浆400 ml、冷沉淀10 U、血小板100 U)，在短时间内迅速改善机体凝血功能，达到止血效果。新鲜冰冻血浆连续给予3 d，血小板隔天1次，治疗2次。急救期间保持尿管引流通畅，注意观察引流尿液的血性程度，每小时记录尿量；检查伤口渗血情况，敷料渗湿及时更换，并用沙袋加压止血。及时留取血标本进行凝血时间及DIC指标测定，严密观察治疗效果，了解DIC进展情况。患者5 d后导尿管引流尿液转为淡黄色，出血停止，凝血功能恢复正常。

2.4做好降温护理，遵医嘱应用敏感抗生素，有效预防和控制感染5例患者在术后4~12 h内出现寒战、高热，平均体温39.6℃。白细胞计数经历先降后升的过程，为(3.5～40.3)×109/L。所有患者在寒战时给予加盖松软棉被保暖，置热水袋(温度40～60℃)；体温升高后予温水擦浴。在高热时留取血、尿标本，行细菌培养和药物敏感试验。文献[8]报道，及时有效(如1 h内)的抗生素治疗可以明显提高脓毒症的治疗效果。本组患者术后即遵医嘱早期行经验性抗生素(喹诺酮类)治疗。3例患者于第2天起体温开始下降，并维持在37.0~38.5℃，以后体温逐日下降，分别于2～3 d后恢复正常。2例患者仍反复发热，体温达40.5℃以上，立即给予头部置冰袋，并予吲哚美辛栓纳肛，辅以全身温水擦浴；同时根据尿培养结果针对性用药，给予碳青霉烯类抗生素1次/8 h静脉滴注，严格按时给药，药物现配现用，保证疗效。患者于术后第5、7天体温恢复正常。在患者退热出汗时注意做好基础护理，及时为其擦干汗液，更换衣被；加强口腔护理，应用液体石蜡油涂抹口唇，防止干燥。每4 h测量体温并做好记录，随时观察高热伴随症状。建立静脉通道，补充水分和电解质。

2.5营养支持脓毒症患者常因炎症及手术的影响导致肠蠕动恢复缓慢，甚至胃肠内积气积液，引起腹胀、恶心呕吐等。加上脓毒症高代谢、高动力状态，致使机体处于代谢紊乱及营养素利用障碍状态，急需给予补充。本组5例患者禁食3～5 d，2例发生呕吐。均经锁骨下静脉置管行胃肠外营养支持治疗。在治疗过程中，控制输液速度为30～40滴/min；严格记录24 h出入量，每天留取血标本，监测水、电解质和酸碱平衡，量出为入；监测血糖1次/4 h。严格无菌操作，做好中心静脉置管的维护，采用密闭式输液装置，保持导管穿刺处皮肤干燥，每天更换透气敷膜，防止代谢性并发症和导管相关感染的发生。

3讨论

PCNL术后相关尿源性脓毒症作为经皮肾镜术后的严重并发症之一，正渐渐引起泌尿外科医生的重视。认识其发病特点，控制风险因素，早期诊断、早期治疗有利于降低该病的发生率和病死率。本组2例患者在术后即出现血压降低、心率加快、血氧饱和度下降等休克症状，经及时发现，立即进行抗休克治疗。但临床上还有部分患者在早期并没有典型的休克症状，仅表现为心率加快或血氧饱和度稍下降，容易被忽略。因此，对于经皮肾镜手术患者，尤其是术前明确诊断合并感染者，术后护士必须严密监测血压、心率、呼吸、氧饱和度和尿量。对于怀疑出现脓毒症的患者，早期即通知医生，配合医生完成深静脉置管，及时监测CVP。根据CVP结果有效补充血容量，及时调整输液速度，尽可能维持CVP在8~12 cmH2O，平均动脉压≥65 mmHg，以保证重要器官的灌注和血氧的正常，提高脓毒症的治愈率[11]。

ARDS是脓毒症重要的合并症，患者病情变化快，病况凶险，纠正困难。本组1例患者合并ARDS，及早行呼吸机辅助通气治疗，是有效改善其缺氧[12]症状、抢救成功的关键。在辅助通气过程中，要确保呼吸道通畅，吸痰是一关键性操作，但应避免因吸痰而加重患者的低氧血症。吸痰时注意将呼吸机氧浓度升至100%，并按压深吸气键，吸痰前后各通气2 min，频率3～5次/min；每日监测血气分析，维持PaO2在8～9 kPa的低安全水平；根据血气分析和呼吸改善情况，逐步停用呼吸机，改用面罩吸氧，以免氧中毒；加强护患沟通，向患者介绍呼吸机原理及与呼吸机同步呼吸的重要性，有效改善缺氧，防止ARDS进一步发展，缩短上机时间。

脓毒症患者一旦出现DIC，往往进展快、预后差，护士要提高警惕，动态观察患者的各种出血倾向，尽早识别DIC的发生，及时报告医生，遵医嘱根据DIC发生的不同时期选择合理的治疗方法并观察治疗效果。当发生DIC时，配合医生实施紧急急救处理，建立有效静脉通路，根据需要合理安排输液顺序，确保输血安全；按时留取血标本，监测DIC各项指标，动态评估患者的出血情况及出血量，采取有效的止血措施。在抢救中主动向患者做适当的解释与告知，给予其心理支持，缓解其紧张情绪，避免因不良刺激导致病情加重。

PCNL术后脓毒症的根本原因是感染，因此，应用敏感抗生素进行有效的抗感染治疗是抢救成功的关键。本组5例患者在术后4～12 h内出现寒战、高热，在出现症状时即及时留取血液、尿液标本，行细菌培养及药敏试验，在最短时间内得到结果以指导临床用药。在患者体温降至正常后，还需注意复查细菌培养结果，避免因用药过度导致真菌二次感染性脓毒血症。此外，降钙素原检查的引入，对于临床评估患者感染的控制情况具有一定的意义。

【 参考文献 】

[1] Moskovitz B，Halachmi S，Sopov V，et al.Effect of percutaneous nephrolitho-tripsy on renal function：Assessment with quantitative SPECT of (99m)TcDMSA renal scintigraphy[J].J Endourol，2006，20(2)：102-106.

[2] 向松涛，王叔声，甘澍，等.经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的诊治特点分析[J].中华泌尿外科杂志，2010，31(8)：520-523.

[3] Michel M S，Trojan L，Rassweiler J J，et al.Complications in percutaneous neph-rolithotomy[J].Eur Urol，2007，51(4)：899-906.

[4] 曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(2)：101-103.

[5] McAleer I M，Kaphn G W，Bradley J S， et al.Endotoxin content in renal calculi[J].J Urol，2003，169(5)：1813-1814.

[6] 钟文，曾国华，杨后猛，等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响[J].中华泌尿外科杂志，2008，29(10)：668-671.

[7] 向松涛，王淑声，甘澍，等.经皮肾镜取石术后尿源性脓毒症休克的诊治特点分析[J].中华泌尿外科杂志，2010，31(8)：520-523.

[8] 贾灵华，王金根.经皮肾镜取石术相关尿源性脓毒症的研究进展[J].中华泌尿外科杂志，2012，33(4)：312-315.

[9] Dellinger R P，Levy M M，Rhodes A，et al.Surviving sepsiscampaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012[J].Crit Care Med，2013，41(2)：580-637.

[10]Marshall J C.Inflammation，coagulopathy，and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome[J].Crit Care Med，2001，29(7 Suppl)：S99-S106.

[11]Gluck T，Opal S M.Advances in sepsis therapy[J].Drugs，2004，64(8)：837-859.

[12]雷波.呼吸机治疗ICU急性呼吸窘迫综合征患者57例疗效分析[J].吉林医学，2011，32(15)：3039.

(本文编辑：仇瑶琴)

【 作者简介 】苏晓萍，本科，主管护师，主要从事泌尿外科专科护理研究

【 收稿日期 】2014-05-28【 修回日期 】2014-10-05

【 中图分类号 】R473.6

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)04-0055-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.016