不同粪便容量装置对发生肛周皮肤损伤影响的系统评价和Meta分析

解薇 赵振华 杨青敏

(复旦大学附属上海市第五医院，上海 200032)



·论 著·

不同粪便容量装置对发生肛周皮肤损伤影响的系统评价和Meta分析

解薇 赵振华 杨青敏

(复旦大学附属上海市第五医院，上海 200032)

目的 系统评价不同类型、材质的粪便容量装置对肛周皮肤损伤发生率的影响。方法 通过计算机系统检索Cochrane图书馆、Hinghwire Press图书馆、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)等中外文数据库。检索出所有有关讨论粪便容量装置对肛周皮肤损伤发生率影响的RCT、类实验性研究。筛选出符合纳入标准的研究，由2名研究员对文献质量进行严格的评价、筛选和提取，参考JBI加拿大循证卫生中心的文献评价标准，对符合合并标准的文献数据使用RevMan 5.0软件进行分析及描述。结果 研究共纳入13篇文献，其中RCT实验12篇，类实验性研究1篇，共1 219名患者。Meta分析结果提示：使用内置棉条发生肛周皮肤破损率较常规护理组低，合并效应差异有统计学意义[OR=0.15,95%CI(0.08,0.30)]，使用肛门造口袋肛周皮肤破损发生率较常规护理组低，合并效应差异有统计学意义[OR=0.05,95%CI(0.03,0.08)]，肛门造口袋护理所需时间较常规护理所花时间少，差异有统计学意义[SMD=-2.19,95%CI(-1.38,-0.97)]，使用肛门造口袋肛周皮肤破损发生率小于气管导管，差异有统计学意义[OR=0.16,95%CI(0.08,0.34)]。结论 内置棉条与肛门造口袋较常规护理在减少肛周皮肤破损方面占有优势，肛周造口袋则较气管导管引流更能保持皮肤的完整性。

粪便容量装置； 肛周皮肤破损； Meta分析

大便失禁为住院患者中的常见问题，多见于昏迷、截瘫及卧床老人。国外有研究报道，在护理之家中，大便失禁发生率为10%～60%[1-2]，在ICU发病率高达50%[3]。大便失禁随之带来诸多并发症，包括压疮、失禁相关性皮炎、尿路感染等[1，4]。这些并发症严重影响患者的身体健康，增加了患者平均住院日，同时也加重了后续的治疗负担。目前，临床已有多种粪便容量装置来预防大便对肛周皮肤的侵蚀，但其方式繁杂，使临床人员难以抉择。本文目的在于评价各种装置对预防发生肛周皮肤破损的效果，从而为临床护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

1.1.1 检索系统 本研究系统检索中文和外文数据库中所发表的临床试验研究型文章，其中，外文数据库为Cochrane、JBI、PubMed、MEDLINE、Hinghwire Press、LWWonline、Web of Science、Biosis Previews，中文数据库为中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库、万方数据库资源系统。

1.1.2 检索词和检索工具 检索词采用检索词与主题词相结合的方式： 外文检索词：(Fecal incontinence)and(Feces containment device)and(Nursing OR care)，中文检索词：(大便失禁)and(大便容量装置)and (护理)。

1.1.3 检索步骤 在检索中外数据库时，未了防止降低检索的敏感性和语言偏倚，未对发表年代、语言种类进行限制。文献由研究员阅读文章的题目和摘要，如符合纳入标准，再进一步阅读全文，根据纳入排除标准进行纳入，运用“滚雪球”的方式追查文章的参考文献及引用该文献的文章。

1.2 文献排除纳入标准

1.2.1 纳入文章的研究类型 所有预防大便失禁患者的实验性研究。

1.2.2 纳入对象类型(Population) 研究对象为年满18岁以上大便失禁的患者，因未成年失禁者多为婴幼儿生理性失禁，护理上一般不考虑容量装置。

1.2.3 预防皮肤损伤的干预措施(Intervention) 使用容量装置，如造口袋、肛管、导尿管、气管插管导管。

1.2.4 预防皮肤损伤的对照措施(Control)及常规护理措施 及时更换尿垫，按需清洁皮肤。

1.2.5 结局指标(Outcome) 皮肤破损发生率、护理时长、护理物品消耗。

1.3 文献质量评价方法 至少有2名以上研究人员，分别按照JBI加拿大循证卫生中心的文献评价标准进行质量评价(A:做到，质量高；B:做到，质量不高；C:不明确；D：未做到)。当两人评价出现分歧时，由第三方参与讨论，最后决定文章总体质量。(质量A级：满足上述标准，发生各种偏倚可能性小，纳入；质量B级：部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度，纳入；质量C级：完全不满足上述标准，发生偏倚可能性高者)。

1.4 资料的提取 仔细阅读文章，提取资料，内容包括研究发表年份、发表期刊、研究对象、研究类型、样本量、干预措施、对照措施及研究结果。

1.5 资料分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5统计软件进行Meta分析。二分类变量采用OR及其95%CI为效果分析统计量。 数值型变量资料/连续性变量资料采用加权均数差值(Weight mean difference，WMD)或标准化均数差值(standardize mean difference,SMD)为效果分析统计量。各效应分析均计算95%CI。各实验间的异质性通过卡方检验，当P>0.1、I2<50%时，认为研究异质性较小，可选用固定效应模型进行分析；如果P<0.1、I2≥50%时，则认为研究无临床异质性，应用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 外文数据库检索到文献11 625篇，中文数据库检索到258篇，经EndNote X3软件去除重复文献，再阅读文献题目和摘要，进行初步筛选，排除明显不符合纳入标准的文献，剩余外文文献34篇，中文文献58篇，根据滚雪球方式纳入3篇文献，阅读所剩文献全文，排除研究对象不符、研究设计不符和结局变量不符合的文献。最终共纳入文献13篇，其中中文12篇、英文1篇。所纳入的13篇文献均描述了干预人群、研究类型、干预内容和形式、结局指标。纳入文献的基本特征，见表 1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 方法学质量评价 采用JBI加拿大循证卫生中心文献评价标准对文献进行质量评价，并评出等级。23篇纳入的文献，其中12篇等级为B，1篇等级为A。因为护理措施明显，所以很难对研究对象和结果测评者实施盲法。见表 2。

表2 纳入研究的质量评价

注：A.做到，质量高；B.做到，质量不高；C.不明确；D.未做到。a满足上述标准，发生各种偏倚可能性小；b.部分满足上述质量标准。

2.3 成人大便失禁患者预防肛周皮肤损伤所选择的收集装置 本文纳入的文献中，有3篇[5-7]文章对内置棉条和常规护理措施(包括使用止尿裤、排便后即清洗、适当地涂护肤剂)，对大便失禁患者肛周皮肤的影响做出了比较。7项研究[5,8-13]评价了大便失禁患者使用肛门造口袋和常规护理措施对发生肛周皮肤损伤的影响。2项研究[9-10]对大便失禁患者使用肛门造口袋和气管导管引流粪便对发生肛周皮肤损伤的影响进行了分析。有1项研究[14]表明将肛门造口袋接负压引流，其肛周皮肤的破损率明显低于单独使用肛门造口袋的患者。1项研究[15]则选用肛门引流管对比常规护理，其肛周湿疹的发生率明显小于常规组。

2.3.1 内置棉条的适用类型及更换时间 有1项研究[5]报道了失禁患者大便类型，分别为水样便、稀烂便和糊状便。有2篇文献报道[5,7]在使用内置棉条插入肛门前，需要使用润滑油润滑棉条前端。其中2项研究[6-7]报道插入肛门深度为4～6 cm，1项研究[5]报道插入深度为6～9 cm。2篇文献报道1～2 h翻身检查一次[5-6]，如发现棉线或肛周皮肤有污染、卫生棉条脱出和轻拉卫生棉条即脱出者，重新给予更换[6-7]，否者则常规更换。

2.3.2 肛门造口袋的使用方式 1篇文章介绍失禁患者的大便类型，分别为水样便、稀烂便和糊状便[5]。1项研究中研究对象为失禁伴腹泻者[12]。5篇文章[8-11，13]纳入患者为大便失禁，未做具体定义。对于肛门造口袋中央底盘空间的大小选择，2项研究[5，9]直径为3～4 cm，1项研究[8]显示选用直径大小为4～5 cm，1项研究[12]直径比肛门括约肌外周直径大0.5～1 cm。造口更换频率，如造口袋出现粪水渗漏时，及时更换；如无渗漏，1～2 d更换一次[11-12]；2项研究采取的是2～3 d更换一次[5，8]；2项研究则时间更长[10，13]。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 大便失禁患者使用内置棉条和常规护理措施对发生肛周皮肤损伤的影响 有3篇文献[5-7]评价了大便失禁患者使用内置棉条和常规护理措施发生肛周皮肤损伤的影响，P>0.1,I2<50%，各研究之间不存在异质性，应用固定效应模型。

经Meta分析，3项研究合并后将棉条应用于大便失禁患者118例，应用常规护理措施患者106例，合并效应Z=5.39，P<0.05，在不考虑其他影响因素的情况下，棉条组皮肤损伤发生率小于常规护理组，合并效应差异有统计学意义，OR=0.15,95%CI(0.08,0.30)。见图1。

图1 大便失禁患者使用内置棉条和常规护理措施对发生肛周皮肤损伤的影响

2.4.2 大便失禁患者使用肛门造口袋和常规护理措施对发生肛周皮肤损伤的影响 有7项研究[5,8-13]评价了大便失禁患者使用肛门造口袋和常规护理措施发生肛周皮肤损伤的影响。P>0.1,I2<50%，研究之间不存在异质性，应用固定效应模型。

经Meta分析，7项研究合并后，将肛门造口袋应用于大便失禁患者305例，应用常规护理措施患者284例，合并效应Z=11.61，P<0.05，在不考虑其他影响因素的情况下，肛门造口袋组皮肤发生损伤率小于常规护理组，合并效应差异有统计学意义，OR=0.05,95%CI(0.03,0.08)。见图2。

图2 大便失禁患者使用肛门造口袋和常规护理措施对发生肛周皮肤损伤的影响

对7项研究进行漏斗图分析，漏斗图对称性较差，提示结果受发表偏倚影响的可能性较大。见图 3。

图3 7项研究漏斗图分析

2.4.3 大便失禁患者使用肛门造口袋和常规护理措施护理时间效果评价 有3项研究[8，10，12]分别评价了肛门造口袋和常规护理措施每天护理所花费的小时数。P<0.1,I2>50%，研究之间存在异质性，应用随机效应模型。

经Meta分析，3项研究合并后将肛门造口袋应用于大便失禁患者127例，应用常规护理措施患者115例，合并效应Z=3.07，P<0.05，在不考虑其他影响因素的情况下，肛门造口袋组所用护理时长小于常规护理组，合并效应差异有统计学意义，SMD=-2.19,95%CI(-1.38,-0.97)。见图4。

图4 大便失禁患者使用肛门造口袋和常规护理措施的护理时间

2.4.4 大便失禁患者使用肛门造口袋和气管导管引流粪便对发生肛周皮肤损伤的影响 有2篇文章[9-10]对大便失禁患者使用肛门造口袋和气管导管引流粪便对发生肛周皮肤损伤的影响进行了分析。P>0.1,I2<50%，各研究之间不存在异质性，应用固定效应模型。

经Meta分析，2项研究合并后将肛门造口袋应用于大便失禁患者103例，应用气管导管引流粪便患者103例，合并效应Z=4.83，P<0.05，在不考虑其他影响的因素情况下，肛门造口袋组皮肤发生损伤率小于气管导管组，合并效应有统计学意义，OR=0.16,95%CI(0.08,0.34)。见图5。

图5 大便失禁患者使用肛门造口袋和气管导管引流粪便对发生肛周皮肤损伤的影响

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 纳入的13项研究中，质量为A的1篇，质量为B的12篇，因为所使用的收集装置在外观及用法上存在明显不同，很难做到患者与干预者的盲法，有2篇文章介绍了随机分组方法，仅有1篇报道了病例丢失，所有文章均做出了基线比较，并有明确的观察指标。

3.2 内置棉条的效果评价 评价内置棉条应用效果的主要指标有患者肛周皮肤损伤的发生及损伤程度、平均护理次数/时长、治疗费用。患者通过使用内置棉条，使其发生肛周皮肤破损率小于常规组，而肛周皮肤损害程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度的例数也少于对照组，这跟内置棉条的本身性质有关。纳入比较的3项研究，共同选取O.B.型内置棉条。棉条特点为白色压缩棉绒，外形光滑，顶端圆润，易于放置，异物感不强。棉条吸力强，遇水迅速吸收，并向四周均匀膨胀，轻柔贴于肠壁上，防止粪液外渗，外置棉线末端能承受3 kg拉力[7]。有研究[16]显示，在对影响肛周皮肤损伤的因素中，流质粪便对肛周皮肤有很强的侵蚀性。因此，内置棉条的使用在一定程度上可减少粪液到达肛周皮肤的机会，从而使其免受侵蚀。3项研究[5-7]分别在护理次数与护理时长进行了比较，因其衡量方法不同，因此无法进行合并，但数据均显示内置棉条的护理时间/次数小于常规护理。1项研究[5]进行性了经济学比较，显示使用内置棉条更为经济。对于肛门失禁伴流质粪便的患者，在使用普通尿垫时，肛门发现大便，立即进行更换，而内置棉条的吸收性则延长了粪便流出，减少了护理时间，同时也节约了频繁更换尿垫的费用。

3.3 肛门造口袋的效果评价 评价肛门造口袋的主要指标有肛周皮肤损伤的发生率及严重程度、护理工时、护理成本和家属的满意度。肛门造口袋底盘柔软，对皮肤具有保护作用，造口袋的使用时间较长，对于护理和更换方面，不仅节约了护理时间，也减少了物资浪费，在进行护理耗时分析中，发现造口袋每日护理耗时要低于更换纸尿裤与清洁的时间。有4项研究[5，9-10，12]对造口袋的消耗费用进行了比较，因为异质性，故无法进行Meta分析。但因为尿垫使用频次较高的原因，在患者住院期间，发现患者使用肛门造口袋的费用要低于常规护理的费用，肛门造口袋更适合大便失禁患者使用，较插入式引流工具对肠道损伤更小。但也有研究[11]指出，使用肛门造口袋时，要求病人尽量侧卧位，有些病人不愿意使用，且肛周出汗，同样会致皮肤浸渍。

3.4 肛门造口袋与内置棉条、肛管引流的效果比较 有研究[5]比较了内置棉条与肛门造口袋的效果，显示无论在肛周损伤的发生率还是护理时长、成本上，肛门造口袋的使用都具有明显优势(P<0.05)。因研究数量有限，两者比较难下定论。有2篇文章[9-10]对肛管引流与肛门造口袋进行了比较，因患者出现严重腹泻失禁时，会选用肛管引流，但肛管使用时长有限，并且会对肠道产生损伤，在肛门松弛的情况下，很容易出现漏出，与研究结果相符合，肛门造口袋较肛管引流更适用于患者。

3.5 研究的局限性 本研究检索文献时，只采用了中英文两种语言，出现小语种遗漏。有些指标因干预方式和数据采集形式不同，存在异质性，无法进行Meta分析。国外相关类型符合要求的文献只检索到一篇，可见国外相关研究较少。本文纳入文章质量大部分为B，文章质量中等，对Meta分析结果应保持谨慎态度，期待更多高质量的临床研究。

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The influence of different types of feces containment device on the incident of anal skin injure: a systematic review

XieWei,ZhaoZhenhuan,YangQingmin

(The Affiliated Fifth peopele’s Hospital of shanghai city of Fudan University,Shanghai 200032)

Objective To evaluate the influence of types, materials of feces containment device on the incidence of anal skin injure. Method The relevant randomized controlled trials, quasi-randomized controlled trials were searched in the Cochrane library, Hinghwire Press library and the databases of PubMed, Web of Science, and CBM and so on. The studies were selected according to the inclusion and exclusion criteria by two researcher, and the quality of included studies was evaluated according to JBI Literature evaluation standard of evidence based health center in Canada. Meta-analysis was conducted by RevMan 5.0. Result The study included 13 papers which RCT experiment 12, experimental study of 1 papers, a total of 1219 patients. The results of Meta-analysis, the use of the built-in cotton occurrence of perianal skin damage rate than the routine nursing group is low, the merger effect was statistically significant in [OR=0.15, 95%CI(0.08,0.30)]. The use of anal colostomy bag perianal skin damage incidence than the conventional nursing group is low, the merger effect with statistical significance of [OR=0.05, 95%CI(0.03, 0.08)]. The anal ostomy bags nursing time required compared with conventional nursing spend less time, combined with statistical significance [SMD= -2.19, 95%CI(-1.38, -0.97)], The use ostomy bag anus week skin damage incidence of less than a tracheal catheter, combined with statistical significance of [OR=0.16, 95%CI(0.08,0.34)]Conclusion The built-in cotton and anal ostomy bag than routine nursing has an advantage in reducing the perianal skin damage, the integrity of the perianal ostomy bag is tracheal catheter drainage and built-in tampon can maintain the skin.

Stool volume device； Perianal skin damage； Meta analysis

复旦大学上海市第五人民医院基金课题，课题号：2013WTHL03

解薇(1988-)，女，辽宁，研究生，护士，从事临床护理工作

杨青敏，E-mail:yangqingmin2001@yaqh.ent

R471,R472

A

1002-6975(2015)18-1635-06

2015-03-05)