不同口腔护理频次及方法对控制呼吸机相关性肺炎的影响

张东华 曹中荣 李敏 高嵩芹 张伟英

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)



不同口腔护理频次及方法对控制呼吸机相关性肺炎的影响

张东华 曹中荣 李敏 高嵩芹 张伟英

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

目的 探讨不同口腔护理频次及方法在预防呼吸机相关性肺炎发生的影响。方法 将2012年1-12月在我院ICU行经口机械通气的患者分为两组，2012年1-12月的356例患者设为对照组(采用Q 8 h传统口腔护理方法)，2013年1月-2013年12月379例患者设为观察组(采用Q 6 h改良口腔护理方法)，分析和对比两组患者呼吸机相关性肺炎的发生率及平均机械通气的时间、平均住ICU时间。结果 与对照组比较，观察组患者VAP发生率、平均机械通气时间及平均住ICU时间均明显降低或缩短(P<0.05)。结论 间隔6 h进行1次口腔护理，并采用改良后的口腔护理方法，能明显降低VAP的发生，并缩短病人机械通气及住院的时间。

经口气管插管机械通气； 口腔护理； 呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是ICU内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留置时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后[1]。经口气管插管机械通气(MV)的患者，因机体防御功能受到损害，易出现口咽部细菌定植，而口咽部细菌定植和误吸，恰恰是导致VAP的主要原因之一，70%VAP的常见致病菌来源于口腔[2]。因此，注重经口气管插管患者的口腔护理，对预防VAP的发生有重要意义。但由于气管插管和牙垫的存在，给口腔护理带来诸多不便，经口气管插管患者应用传统的口腔护理方法，难以对患者口腔舌面、牙齿及口腔深部积聚的分泌物进行彻底有效的清洁。为了寻找最佳的口腔护理方法，笔者对2012年1月-2013年12月我院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率进行回顾性分析和对比，探讨不同的口腔护理频次及方法对控制VAP发生的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在ICU行机械通气超过48 h的735例患者，机械通气时间为2～25 d。排除标准： (1)机械通气时间不足48 h的患者，气管插管前已有呼吸道感染发生的患者，长期使用免疫抑制剂的患者。(2)年龄不足18岁或大于85岁的患者。将2012年1-12月行机械通气的356例患者设为对照组(采用Q 8 h传统口腔护理方法)，2013年1月-12月行机械通气的379例患者设为观察组(采用Q 6 h改良口腔护理方法)。两组患者基础疾病、性别、年龄、APACCHEII评分、疾病治疗及护理常规等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统口腔护理方法：每天3次，分别于06∶00、14∶00及22∶00进行。用1.4%双氧水对患者的牙面、颊部、舌面、咽喉和下颚等部位缓慢进行冲洗，一边冲洗，一边自口角低位处吸引，反复予以冲吸，直到口腔吸出液变得清洁为止。然后用0.2%洗必泰棉球擦洗口腔。

1.2.2 观察组 采用改良口腔护理方法：每天4次，分别于06∶00、12∶00、18∶00及24∶00进行，采用1.4%双氧水冲洗口腔(方法同上)。若患者舌苔黄厚，牙齿、口腔内及气管导管外壁上有痰痂或血迹(痂)，则先用湿润的双氧水纱布浸润，使得痰痂或血迹(痂)松脱，再用洗必泰纱布擦洗，后用洗必泰棉球擦洗口腔舌苔、牙齿、口腔内黏膜及气管导管外壁等，可减少因用力擦洗引起的呛咳反应。操作过程中，一旦出现呛咳反应，应暂停擦拭，待患者呼吸平稳后，再行以上操作。整个操作过程动作应轻柔、快速、准确、有效，减少擦拭时间。患者行气管插管期间，牙垫容易黏附痰痂或血迹(痂)，需要定期进行清洗，保持清洁。对于清醒能配合操作的患者，用洗必泰纱布擦洗擦拭后，再用洗必泰冲洗擦干后放回原处。对于术后躁动患者，可遵医嘱给予适当镇静药后再行牙垫清洗。每次口腔护理前后观察有无口臭、牙菌斑、血迹及口腔炎症，并在冲洗前监测气囊压力，保持气囊压力在25～30 mmHg，防止冲洗过程中含有大量细菌的冲洗液进入气管导管和气管间隙并进入下呼吸道而导致吸入性肺炎。

1.3 标本采集 经口气管插管机械通气6 h内，通过深部气道无菌吸痰法留取气道的痰培养标本；机械通气48 h后，通过气管导管无菌吸痰法或纤维支气管镜肺泡灌洗留取痰培养标本，平均每3～4 d留取一次，每次留取两个痰培养标本，保证其结果的准确率，留取的标本30 min内送检。

1.4 诊断标准 VAP的诊断标准[1]： (1)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，是VAP的常见表现。 (2)如同时满足下述至少2项，可考虑诊断VAP体温>38 ℃或<36 ℃；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；气管、支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。(3)微生物学诊断：气管导管内吸引分泌物；或经气管镜保护性毛刷和经气管镜支气管肺泡灌洗获取样本，进行定量培养出致病菌。

1.5 观察指标 观察两种口腔护理方法后VAP发生率、平均MV时间和平均住ICU时间。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表1。

表1 两组患者各项观察指标比较

3 讨论

3.1 控制VAP的重要意义 VAP的主要危险因素之一便是口咽部及气道定植菌的移行感染。进入ICU的病人，63%都有与VAP相关的口腔定植菌，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌与VAP相关性最高。这些病原菌大都存在于口咽分泌物中，并有机会沿气道下行，造成肺部感染。国外报道，VAP发生率为9%～70%[3]，病死率高达20%～71%[4-5]；国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[6]。因此，加强ICU经口机械通气患者的口腔护理，对预防VAP的发生显得尤为重要。

3.2 口腔护理的优点 牙菌斑是导致VAP发生的致病菌的“贮藏库”，若尽可能清除干净，则可显著降低细菌定植带来的危险程度[7]。常规口腔冲洗加棉球擦洗法，只能将残留在牙齿表面的疏松污垢冲洗掉，很难将黏附紧密的牙菌斑清除干净。而改良后的口腔护理法，增加了湿纱布的擦洗，能更有效地清除牙菌斑。纱布较粗糙，其摩擦力能有效去除口腔黏膜组织和牙间残留的食物残渣、痰痂和血痂，以及通气导管和牙垫上的附着物，而对于常规护理方法难以清除的特殊部位，如双颊部及上颚部，纱布的接触面积较棉球大，能更彻底清洁干净。

3.3 口腔护理的频次 刘敏等[8]推荐在预防机械性通气性肺炎发生的前提下间隔6 h进行1次口腔护理，是最佳频次。研究表明：牙菌斑上细菌黏附量与细菌脱离力成反比。随着口腔护理频次的增加，口腔护理间隔时间逐步缩短，加大了细菌脱离力，减少了细菌的黏附量，可有效抑制口腔内细菌繁殖及牙菌斑生成，明显改善口腔卫生状况，增加口腔清洁度，减少口臭、口腔溃疡发生率及VAP的发生率[9]。另外，护理人员行口腔护理时，需监测气管插管的气囊压力，保证其充盈，增加口腔护理的频次，可及时发现气囊压力不足，避免因囊上滞留物及口咽分泌物的误吸而引起肺炎发生。

综上所述，将口腔护理由每日3次增加至每日4次，并在棉球擦洗前增加湿纱布的擦洗，能更有效地去除牙菌斑，减少口腔污染，有效防止VAP发生，缩短患者平均MV的时间和平均住ICU的时间。起到彻底清洁口腔、有效预防VAP发生的作用。

[1] 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南[J].中华内科杂志，2013，52(6)：524-525.

[2] 陈莉，王冬梅，叶祖峰，等.不同口腔护理方法在经口气管插管患者中的对比研究[J].护士进修杂志，2012，27(2)：101-103.

[3] Bauer TT, Ferrer R, Angrill J, et al. Ventilatora ssociated pneumonia:incidence,riskfactor an dmicrobiology[J].Semin Respir Infect,2002,15:272-279.[4] Cook D.Ventilator-associatedpneumonia:Perspect iveson the burden of illness[J].Intensive Care Med, 2002,26 (Suppl): S31-S37.

[5] Morehead RS, Pinto SJ. Ventilator-associatedpneumonia[J].Arch Intern Med, 2000, 160:1926-1936.

[6] 杨秀芬，阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005，4：271-274.

[7] 范天琼.改良口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].护理实践与研究，2012，9(17)：99-100.

[8] 刘敏.两种口咽部清洁方法对机械通气患者预防感染的影响[J].中华护理杂志，2009，44(12)：1111-1113.

[9] 黄秀玲，裴军，赵慧.经口气管插管患者不同口腔护理频次的效果观察[J].护理学杂志，2008，23(22)：49-50.

·知 识 角·

简述几种主要的心理治疗方法？

答：主要心理治疗方法有7种。(1)精神分析法：它的理论基础是弗洛伊德的心理动力学。这种心理治疗是运用内省的方法，以自由联想、疏泄、移情及对梦的分析解释，把压抑在潜意识中的精神创伤，痛苦体验挖掘暴露出来，从中发现病症根源，启发病人自我意识，帮助病人彻底领悟，重新认识自己，改变原有的病理行为模式，重建自己的人格，而达到治疗目的。此疗法治疗周期长，费用高。(2)精神支持疗法：是临床上常用的心理治疗方法，简便易行。(3)暗示疗法：此疗法对心身疾病及神经症有良好的效果。(4)行为疗法：根据学习的理论，对个体进行反复训练，以达到矫正不良行为的心理治疗方法。(5)森田疗法：主张病人对症状采取接受态度，听其自然，不理、不怕、不抗，是一种对神经症的独特的心理疗法。(6)气功疗法：适用于身心疾病、慢性病、神经症、高血压、溃疡病、哮喘等。(7)认知心理治疗：是近年来发展起来的一种疗法。它是根据认知过程影响情感和行为的理论，通过认知干预及行为干预技术，改变病人不良认知，从而达到心身康复的心理治疗方法。对抑郁症、焦虑症、强迫症及性心理障碍有较好疗效。

——摘自《护士继续教育手册》

Effects on the control of ventilator -associated pneumonia by different oral care frequency and methods

Zhang Donghua，Cao Zhongrong, Li Min, Gao Songqin , Zhang Weiying

(TheAffiliatedChanghaiHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433)

Objective To study the effect on the prevention of ventilator-associated pneumonia ( VAP) by different oral care frequency. Method Patients with oral mechanical ventilation in ICU of our hospital from January 2012 to December 2013 was selected and randomly divided into two groups. 356 patients from January 2012 to December 2012 was selected as control group ( adapted Q 8 h traditional oral care method) . 379 patients from January 2013 to December 2013 was selected as observation group ( adapted Q 6 h traditional oral care method) . The incidence of ventilator-associated pneumonia , The average length of ICU stay and average length of mechanical ventilation was measured and compared between the two group.Result Compared with the control group, The incidence of VAP, average duration of mechanical ventilation and average length of ICU stay are significantly reduced or shortened(P<0.05). Conclusion The incidence of VAP and length of mechanical ventilation and hospital stay can be reduced by one oral care after six 6 h intervals and using modified method of oral care.

Mechanical ventilation through Oral-tracheal intubation； Oral care；

上海市科技创新行动计划资助项目(编号：12441902800)

张东华(1984-)，女，在读硕士，护师，从事临床护理工作

张伟英，E-mail:290915933@qq.com

R472,R473

A

1002-6975(2015)18-1652-03

2015-03-09)

Ventilator-associated pneumonia