联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术患者围手术期护理

林平顺 李尚琴 吴桂红 戴巧艳

(中山大学附属第一医院肝胆外科，广东 广州 510080)



联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术患者围手术期护理

林平顺 李尚琴 吴桂红 戴巧艳

(中山大学附属第一医院肝胆外科，广东 广州 510080)

目的 探讨联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术围手术期护理措施，为临床护理提供理论依据。方法 回顾性分析3例联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术患者的资料，对其围手术期护理措施进行总结。结果 3例患者均顺利完成二步肝切除术，无护理并发症。结论 对于实施联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术患者，术前要做好心理护理，准确评估肝储备功能及积极改善肝功能，落实全面的健康教育；术后做好体位管理，引流管的护理及并发症的观察护理，是确保手术成功的关键。

肝肿瘤； 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术； 护理

Liver tumor； Combined liver and portal vein ligation amputation of two-step hepatectomy；

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)用于治疗巨大或多发性肝癌，第1步手术先结扎门静脉右支，再在镰状韧带的右侧原位劈离肝左外叶和左内叶，7～14 d后，待剩余肝脏体积迅速增生至安全范围，再施行第2步手术切除巨大或多发的肝癌[1-2]。该术式被认为是革命性的手术策略或肝胆技术的创新突破[3-4]。此术式解决了多发性肿瘤或预留肝体积不足的手术难题。2007年，德国Schlitt成功施行第1例ALPPS[1]。截至2013年5月，全球共有10余篇文献报道了100余例ALPPS，目前国内只报道1例[5]。截至目前为止，暂无相关护理的报道，并且此术式创伤大，过程复杂，做好围手术期护理十分重要。本科2013年11-12月成功实施了3例联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术，效果良好。本文回顾性分析3例肝癌患者的临床资料，探讨ALPPS的护理方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共3例，均为男性。年龄：2例37岁，1例59岁。3例患者术前均无显著心、脑、肺、肾等脏器功能不全。术前诊断均为肝细胞癌，肝左外叶无肿瘤。患者1肿瘤位于肝S4、5、6、7、8段，主瘤大小为12 cm×10 cm×9 cm，子灶最大3 cm×3 cm×3 cm。患者2、3肿瘤均位于肝右叶，大小分别为15 cm×11 cm，17 cm×11 cm。1.2 手术方法 手术共分两步进行。第一步行右半肝实质离断加右门静脉结扎术，患者于全麻下取屋顶型切口，解剖肝门，完全游离右半肝，直至下腔静脉、游离并结扎右门静脉，接着沿镰状韧带右侧完全切开肝实质(原位肝脏劈离)，并将右侧肝脏纳入一个塑料袋内防止粘连形成。间隔7～10 d后，第二步行右半肝切除术。原切口进腹，取走包裹右半肝的塑料袋，完整切除扩大的右半肝，肝断面沟及winslow(文氏)孔分别置两条乳胶引流管。手术情况见表1。

表1 3例患者二步肝切除手术情况

2 结果

3例患者均顺利完成二步肝切除术。无护理并发症。术后住院时间分别为14 d、7 d、23 d。3例患者总胆红素(TBIL)、谷氨酸氨基转移酶(ALT)均于两次手术后当天明显高于术前，血清白蛋白(ALB)低于术前、凝血酶原时间(PT)较术前延长、国际标准化比值(INR)高于术前，提示术后当天肝功能受损较明显，应加强护肝治疗。具体指标变化见表2。

表2 3例患者手术前后血生化指标变化

注：1、2步术前为第1步和第2步手术术前1～2 d，Ⅰ～0为第1步手术当天、Ⅰ～1为第1步手术后第1天，以此类推。TBil参考值3.0～22.0 μmol/L；A1b参考值35～50 g/L;ALT参考值1～40 U/L；INR参考值0.8～1.15，PT参考值11～14 s。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术是一种新型术式，患者需短时间内进行两次手术。患者面对癌症和手术创伤的双重打击，容易产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁情绪，心理护理对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者平稳度过围手术期，减少手术并发症的发生。因此，术前有效的心理护理尤显重要。本组，3例患者中，2例知晓诊断，1例不知晓，其家属要求保密病情。经系统的心理评估，3例患者均有各种顾虑，存在不同程度的不良情绪，顾虑主要来源于患者身体能否承受短时间内进行两次手术以及对手术安全性及效果的担忧。不良情绪主要表现为沉默寡言，听天由命的消极言辞。我科实行管床护士负责制，患者入院后管床护士每天均对患者进行心理评估，及时给予疏导，观察患者的饮食及睡眠情况，根据患者的文化程度、学习能力，向患者强调良好情绪的重要性。根据患者的心理承受能力，与管床医生一起向病人适当地介绍病情，增强其战胜疾病的信心。并指导家属给予有效的心理支持。经积极的心理护理，3例患者手术前情绪稳定，睡眠质量较好。均能积极配合各种治疗护理。

3.1.2 准确评估肝储备功能 确保剩余肝脏组织的功能能满足机体需求是肝切除术成功的主要影响因素之一[6]。精准的肝功能评估是预防术后肝衰竭的重要指标[5]。我科采取多种肝储备功能评估方法进行综合评估，除应用肝功能Child-Pugh分级、口服葡萄糖耐量试验、吲哚菁绿(Indocyanine green，ICG)外，还采用CT三维重建技术进行肝脏体积及剩余的肝脏体积的测量。本组患者入院时的肝功能Child-Pugh分级2例A级、1例B级。肝功能B级患者，予静脉使用护肝药物，输白蛋白； 向患者强调营养的重要性，并指导患者进高热量、高维生素、适量碳水化合物、低脂肪饮食，除三餐基本饮食外，另外在上午、下午或晚8∶00各加点心或营养素1次，以增加营养，提高机体免疫力。同时，保持病房环境安静，让患者充分休息。此患者术前肝功能Child-Pugh分级转为A级，如期进行手术。

3.1.3 落实全面的健康教育 因二步肝切除术是一种新型术式，并且患者需短时间内进行两次手术。如期进行两期手术能大大减轻患者的心理负担，增强患者的治疗信心。做好全面的健康教育是如期手术的重要保证。术前除腹部手术常规的健康教育外，还需特别指导患者手术间隔期间的自我管理知识。在这期间的健康教育与自我管理主要目标是：充分休息，预防感染，保护肝功能，营养支持，为第2次手术储备良好的基础。健康教育内容包括：(1)作息指导：术前保证足够的睡眠，每天进行适当的活动，以促进肠蠕动，增进食欲，改善营养状况，提高机体抵抗力。(2)预防感冒及各类感染：注意保暖，做好各项基础护理，预防呼吸道及泌尿系感染；行第1步手术后，应保持腹腔引流管通畅及尽快拔除深静脉穿刺管，预防腹腔感染及深静脉感染。(3)行为指导：呼吸功能锻炼：术前指导患者进行呼吸功能锻炼，先深吸一口气后屏气1～2 s，再徐徐缓慢呼出，每日2次，每次15～20 min。练习有效咳痰：取半坐卧位或坐位，上身前倾，用手轻按伤口位置，咳嗽前先进行深呼吸5～6次，在深吸气后保持张口，再迅速将痰咳出。

3.2 术后护理

3.2.1 术后体位管理 合适的体位可以减少术后并发症的发生。半坐卧位可以减轻腹部伤口疼痛，减少膈下感染的发生，利于伤口引流。二步肝切除术的第1步手术中用塑料袋包裹游离的右半肝，塑料袋是异物，门静脉结扎后引起肿瘤坏死，毒素吸收增加，容易引起爆发感染。因此，术后病情稳定应尽早予半坐卧位。本组患者术后血压平稳后6 h即给予半坐卧位，术后第3天鼓励患者坐起，2例患者术后第4天下床活动。1例患者术后第3天出现气促，CT示双侧胸腔积液，行穿刺引流未能下床活动，予指导床上活动及深呼吸运动，患者未出现膈下感染，10 d后顺利进行了第二步手术。

3.2.2 做好引流管的护理 妥善固定各种引流管，保持无菌、通畅，向患者介绍管道的作用、固定的重要性及方法，意外拔管的应急处理。本组患者无出现意外脱管。

3.2.3 并发症的观察与护理

3.2.3.1 腹腔出血 二步肝切除术的第二步是行扩大右半肝切除术或右三叶切除术，而出血是肝切除术后的严重并发症，多发生在术后24 h内。因此，对术前有凝血功能障碍、术中出血量大的患者，术后严密观察是否有出血征象至关重要。当出现血红蛋白持续下降、血压下降、循环不稳定等，术后1 d内腹腔引流管>50 mL/h，或>200 mL/2 h，>400 mL/12 h，且为持续血性液体，提示有活动性出血征象时[7]，应每30 min监测血压、心率，每小时监测记录中心静脉压及尿量，遵医嘱给予输液输血、止血、护肝治疗。必要时做好手术探查止血的准备。另外，焦虑、恐惧等不良情绪可引起交感神经兴奋，导致心跳加快、血管收缩、血压升高而引起出血。因此，术后还需及时疏导患者的不良情绪，预防出血。表2显示，手术后凝血酶原时间(PT)均较术前延长。因此，术后需密切观察生命体征及腹腔引流液的变化，本组2例患者因术中出血多，分别为2 500 mL，3 000 mL。术后当天出现心率快、口干，予积极扩容后症状好转，术后无并发出血。

3.2.3.2 肝功能衰竭 肝癌行肝切除术后患者易发生肝功能衰竭，其病死率为1.6%～3 4.0%，是术后患者死亡的主要原因[8]。肝衰竭多见于术前有中度以上肝硬化患者；切肝量较大或术中有大量出血、低血压等因素，导致肝细胞缺氧、坏死引起[8]。二步肝切除术患者大多数合并中度以上肝硬化，肝功能较差，行第1步手术后，剩余肝增生早期及扩大右半肝切除术中出血较多者易并发肝功能衰竭。表2显示，手术后肝功能受损较明显。因此，术后需积极预防肝功能衰竭。本组1例患者行门静脉右支结扎，肝左内叶离断术后第2天出现急性肝肾功能不全，TP 71.2(μmol/L)，ALB 30 g/L，ALT 1 430 U/L，PT 23.3 s，肌酐300 μmol/L。术后2～5 d腹水1 450～2 550 mL/d，尿量500～1 150 mL/d，尿比重1.025～1.015。予输血浆、白蛋白，杜秘克鼻饲，辉力灌肠，抗感染，利尿，术后第6天尿量增加至3 400 mL，肌酐降至174 μmol/L。此患者长时间大量输蛋白，导致肾脏高灌注、高滤过，长期使用速尿，易损伤肾小管间质。治疗期间指导患者卧床休息，准确记录出入水量，测量腹围，监测生化指标及肝功能，及时纠正水电解质失衡。保持大便的通畅，避免肠道内氨的吸收而致血氨升高。密切观察患者神志、皮肤巩膜黄疸的变化，做好基础护理，尤其是深静脉置管的维护，预防感染诱发肝衰竭。另外，肝切除术中大量出血可加重剩余肝脏缺血程度，使肝细胞受到不可避免的缺血再灌注损害，进而造成术后肝功能衰竭的发生[8]。术后予持续低流量吸氧3～5 d，做好各项基础护理，维持出入水量的平衡，无发生肝功能衰竭。

3.2.3.3 胸腔积液 胸腔积液是肝切除术后常见并发症。国内外文献[9]报道，发生率为6.0%～47.1%，多发生在术后3～9 d。术后需观察患者呼吸型态，体温变化，当患者出现呼吸困难，呼吸音减弱，持续发热，提示可能并发胸腔积液，予拍胸片或行B超检查协助诊断。右半肝切除术后容易并发同侧胸腔积液，积液量比较少时(<500 mL)，多数可以自行吸收，如量比较多时(>500 mL)应进行穿刺引流处理[9]。本组1例患者行右半肝实质离断、右门静脉结扎术后第3天出现气促，体温38.9 ℃，CT检查示双侧胸腔积液，行胸腔穿刺，抽出黄色清亮液1 100 mL 并置管引流，予输白蛋白及护肝治疗。术后第5天胸腔引流液为150 mL，体温降至37.2 ℃，术后第10天，顺利完成右半肝切除术。

4 小结

当前根治性切除术仍是肝癌治疗获得较好预后的主要手段，联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术解决了多发性肝脏肿瘤或预留肝体积不足者的手术难题，使部分传统手术不能切除的患者获得手术切除机会。但因术式新、手术复杂、未有大宗临床研究经验。因此，加强围手术期护理，是提高手术成功率，减少术后并发症的重要保证。

[1] Schnitzbauer AA,Lang SA,Goessmann H,et al.Right portal veinligation combiued with in situ splitting induces rapid left lateralliver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended fight hepatic resection in small -for -size settings[J].Ann Surg 2012,255(3):405-414.

[2] De Santibafies E,Clavien PA.Playing Play-Doh to prevent postoperative liver failure:the “ALPPS” approach[J].Ann Surg,2012,255(3):415-417.

[3] Atvarez FA,Ardiles V,Sanehez Claria R,et al.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS):tips and tricks[J].J Gastrointest Surg,2013,17(4):814-821.

[4] Dokmak S,Belghiti J.Which limits to the “ALPPS” approach7[J].Ann Surg,2012,256(3):6.

[5] 周俭，王征，孙健，等.联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术[J].中华消化外科杂志，2013，7(12)：485-486.

[6] 董家鸿.肝细胞癌治疗理念与策略的转变[J].中华消化外科，2009,8:85-87.

[7] 刘宝琴，曹翠霞，梁香萍，等.肝脏移植术后初期腹腔出血的观察与护理[J].中华现代医学杂志，2012，26(22)：106-108.

[8] 柳乙海，郑小林，郑直，等.原发性肝癌肝切除术后患者发生肝功能衰竭的围术期危险因素分析[J].中国全科医学，2013，6(16)：2036-2038.

[9] 卢强，覃谦.经肝后下腔静脉前右间隙入路右半肝切除术[J].国际外科学杂志，2013，40(4)：249-250.

林平顺(1974-)，女，广东新会，本科，主管护师，从事护理管理工作

R473.6,R735.7

B

1002-6975(2015)02-0156-04

2014-10-21)

Nursing