鼻内窥镜手术麻醉研究进展

郝伟，单世民（天津市第五中心医院麻醉科，天津 300450）

鼻息肉、慢性鼻窦炎是耳鼻喉咽喉科中常见的疾病，由于病灶位置特殊，需要格外重视麻醉方式的选取，以免因麻醉不佳影响手术操作。现就近年来鼻内窥镜手术的麻醉研究进展综述如下。

1 局部麻醉研究进展

1.1 局麻应用优势

当前基层医院在鼻内窥镜手术中很少使用全麻方式，局麻仍然是主要的麻醉方式。局麻优势主要体现在以下几个方面：①术中患者意识清醒，可主动配合手术操作，如操作接近筛骨纸样板、筛窦顶等敏感部位，患者可主诉疼痛，提醒术者，术者也可根据患者主诉选择手术操作。②局麻适合门诊手术患者，既往无鼻部手术史的患者应当优先选择局麻。

1.2 局麻操作步骤

局麻操作主要有两步，一是行鼻腔粘膜全表麻，需用2%丁卡因＋肾上腺素浸湿棉片，二是在重要神经分布区域粘膜下进行浸润麻醉，一般是采用1%利多卡因于钩突前缘和鼻丘进行注射［1］。

1.3 局麻适应证

临床研究认为，不同病变范围的局麻效果不同，Ⅰ型病变全麻的麻醉效果最佳，患者100%无痛，因此，局麻仅对Ⅰ型病变可达到无痛麻醉效果，其他患者均存在不同程度的疼痛，Ⅱ型3期和Ⅲ型患者疼痛最为明显，且有部分患者因疼痛难忍被迫终止手术。因此，局麻对中度以下的鼻窦炎、鼻息肉患者是比较适合的，不会使患者产生过度疼痛，对于中度以上病变及精神高度紧张者，应当优先选择全麻方式［2］。

1.4 局麻应用方式

1）局麻联合局部强化麻醉。鼻腔局麻要维持1h以上的时间并不简单，一般的局麻药物药效在40～50min左右，如手术时间较长超过1h就很难继续进行。因此，研究人员采用强化麻醉的方式来延长麻醉时间，选取42例鼻内窥镜手术需行局麻患者，观察组21例术前行2次粘膜表麻，术前半小时肌注哌替啶和异丙嗪，对照组21例仅行常规局麻，结果发现，观察组麻醉持续时间为（135.25±18.69）min，手术成功率为100.0%（21／21），对照组麻醉持续时间为（62.58±9.42）min，手术成功率为81.0%（17／21），可见，观察组麻醉持续时间明显大于对照组（P＜0.05），且21例患者均顺利完成手术，对照组中有4例患者因麻醉失效清醒导致手术失败。强化麻醉之所以能够延长麻醉时间是因为哌替啶作为一种受体激动剂，镇痛效果比较显著，能够在短时间内发挥镇痛作用，作用时间更短，可持续2h以上，从而满足手术需要。异丙嗪进入患者脑组织后可协助加强镇痛药的中枢抑制作用，与哌替啶联合使用可消除患者紧张心理，提高患者对手术疼痛的耐受度，起到镇静作用。强化麻醉不仅操作简单，药剂价格低廉，而且还可有效避免并发症的发生。哌替啶还可与芬太尼合用，达到镇静和镇痛的双重功效，对肝脏零损伤，合用可拮抗芬太尼降低心率、造成支气管痉挛的副作用。

2）反复追加麻醉。由于麻醉作用时间较短，药物渗透粘膜和浸润吸收不完全，麻醉效果不理想，一次局麻后如不追加药物其麻醉效果维持时间有限，因此，急需一种可维持数小时的局麻方法。通过临床研究发现，增加麻醉药物浓度并不会提高麻醉效果，反而会产生麻醉毒性反应，一次大剂量用药也不可取，唯一的途径就是在麻醉失效前追加药物。研究人员对常规麻醉方式进行改进，术前行2次粘膜表麻，术中行粘膜浸润麻醉，术中每隔20min采用丁卡因行反复表面麻醉，结果发现反复局麻的效果更加理想，手术成功率也更高，不会使患者产生毒性反应，究其原因，一是因为在有效的最低浓度内毒性较弱，二是追加时间处于安全范围内，三是在麻醉药物中加入肾上腺素，可引起血管收缩，延长麻醉时间，进而减少毒性反应。

2 全身麻醉研究进展

全麻可避免患者在意识清醒状态下接受手术，严格遵循了麻醉原则。随着对患者心理及生理学研究的不断深入，近年来的全麻鼻内窥镜手术逐渐得到推广普及，发达国家多采用全麻术式。

2.1 全身麻醉应用优势

全麻手术中有专人负责患者状态监测，手术安全性较高。患者全程无疼痛感，术者可按照预期方案稳步进行。术者不必顾忌手术操作对患者产生的刺激，手术精确度显著提升，可进一步提高手术效果。即使术中发生意外情况，术者也可有序控制，不必担心受到患者紧张情绪的影响。可同时完成双侧全鼻窦手术和其他手术，如下鼻甲部分切除术等［3］。

2.2 全麻适应证

全麻并不适合所有接受鼻内窥镜手术的患者，以下情况可采用全麻术式：①患者对疼痛异常敏感，精神高度紧张。②病变超过甲基板，累积多组鼻窦，炎症比较明显或伴随骨质硬化。③手术操作难度较大或相对复杂。④多次重复手术，且术中出血较多。⑤手术解剖结构不清晰，瘢痕组织增生。存在上述情况应当首选全麻［4］。

2.3 全身麻醉缺点

全麻主要存在以下缺点：①不利于术者观察患者眼部症状和眼部并发症。②全麻手术可能比局麻手术出血更多。术中出血量是影响手术麻醉方式选择的重要因素，全麻手术之所以出血更多，是因为全麻手术多为复杂手术病例，病变范围和病灶面积更大，手术难度和时间也更长，因此手术出血较多。另有研究发现，手术出血量与患者病变程度有关，与麻醉方式并无多大关系。为有效避免全麻术中出血，国外多采取控制性降压麻醉，国内研究人员采用硝普钠进行控制性降压，发现手术时间明显缩短，术中出血量也明显减少［5，6］。一般而言，控制性降压期间只要患者平均动脉压超过毛细血管静水压和血浆胶体渗透压之和即可，此时仍能保证正常血液灌流量，更简单的方法是保证降压期间的尿量，老年患者和合并肝肾疾病的患者需保持更高水平。

2.4 快轨道麻醉全麻方式

鼻内窥镜手术进展过程中的预见性较差，因此，需要严格控制全麻过程。研究人员探索出了一种新的麻醉控制方法，全麻诱导药物采用芬太尼2～3μg／kg＋异丙酚1.5～2.0g／kg＋阿曲库铵0.5mg／kg，静脉滴注，行气管插管后酌情给予小剂量芬太尼，间歇性注入阿曲库铵，微量泵注异丙酚，根据患者循环血流量变化调节泵注量，手术结束前5～10min停止给药［7］。这种麻醉方式不仅可随时调节，而且术毕患者清醒快，可及早拔管，是一种“快轨道麻醉”方法，是全麻中比较科学合理的新型麻醉方法。

3 鼻内窥镜手术麻醉管理

由于鼻内窥镜手术临近气道，以往手术中经常出现呼吸困难的情况，这也引起了临床医生的重视。为确保手术顺利完成，需要格外重视手术中对患者呼吸道的管理，确保呼吸道通畅。手术中咽腔可能会积累较多的血液和分泌物，因此，应当完全封闭气管，避免异物进入气道堵塞呼吸道引起呼吸障碍，术毕需及时清除患者口腔内的异物，异物清除干净后方可拔除导管，以免误吸。

当前阶段有关鼻内窥镜手术局麻和全麻的研究均取得了一定的进展。通过专家学者的研究可以发现，全麻和局麻的适应征和优势不同，具体选择哪种麻醉方式需要结合实际情况针对性选择，临床医生也应当深入研究当前鼻内窥镜手术麻醉领域的研究成果，广泛涉猎，逐渐丰富自己的理论知识，只有将自身的临床实践经验与理论知识结合起来才能不断提高麻醉应用水平，从而提高手术疗效，促进患者早日康复。

［1］张海龙，赵丽琴.地佐辛在快通道鼻内窥镜手术麻醉后期的临床应用效果观察［J］.中国医药，2015，10（2）：216～220.

［2］褚天，江伟航.右美托咪定用于鼻内窥镜手术对控制性降压和麻醉后恢复的影响［J］.实用临床医药杂志，2014，18（19）：153～155.

［3］王爱萍，王建，秦晓玲，等.鼻内窥镜术后麻醉苏醒期的护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（9）：1012～1013.

［4］刘纪泽，杨光，曾宪阳，等.右美托咪定用于鼻内窥镜手术患者的临床研究［J］.实用药物与临床，2013，16（3）：198～200.

［5］李劲松，李朝军，兰志红，等.局麻和全麻下施行鼻内窥镜手术的临床效果对比观察［J］.重庆医学，2010，39（11）：1405～1406.

［6］牛洪章，刘潇琳，王秀岩，等.靶控输注用于鼻内窥镜手术中控制性降压的临床研究［J］.河南外科学杂志，2012，18（6）：63～65.

［7］戎亚军，王文立，宋铁鹰，等.高龄患者腹腔镜手术的麻醉管理［J］.河北医药，2011，33（2）：227～228.