超声引导下清宫术在子宫切口妊娠中的应用

史玉爽，易清华，杨江娥 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院生殖中心，湖北荆州434000）

何雅静，蔡婵艳 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院生殖中心，湖北荆州434000）

子宫切口妊娠 （CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，近年来，随着剖宫产率的增高，本病的发生率也不断增高。子宫切口妊娠的胚胎着床于子宫切口处，而切口部位瘢痕为无收缩功能的纤维结缔组织，易发生子宫破裂、大出血等并发症，危及患者生命［1］。子宫切口妊娠的早期诊断准确性的提高，使得治疗方法有了较多选择性。目前主要采取保守治疗方法为主，甲氨蝶呤杀胚全身应用、局部注射或子宫动脉栓塞治疗，待人绒毛膜促性腺激素 （β－HCG）下降明显后，通过清宫术清除残余病灶。此时的清宫往往需要配合超声引导或宫、腹腔镜等。我院对29例未破裂、无大出血的子宫切口妊娠患者，经甲氨蝶呤药物杀胚治疗后，再行超声引导下清宫术清除残余病灶，收到了良好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

我院2010年1月至2013年12月经临床及病理证实的子宫切口妊娠患者29例，均在药物杀胚保守治疗后在超声监视下行子宫切口妊娠病灶清除术。年龄22～40岁，平均 （31.6±3.5）岁。剖宫产方式均为子宫前壁下段横切口，发病距离上次剖宫产时间1～15年，平均 （5.8±1.3）年。发病时患者停经时间40～59d，平均 （49.5±8.4）d，9例患者停经后阴道不规则少量出血，20例患者无阴道出血。29例患者中28例为自然受孕，1例为试管婴儿胚胎移植后受孕。均仅有1次剖宫产手术史。对于已有大量出血者未纳入本组病例。29例患者均无全身性疾病，凝血功能正常。

1.2 临床表现及诊断

29例患者经超声诊断为子宫切口妊娠，药物杀胚保守治疗后，28例超声下提示胎心搏动消失，表现为不均质包块型，可见胚囊或杂乱回声结构，距子宫浆膜层厚度2.0～6.3mm，平均 （4.0±1.1）mm，彩色多普勒示局部肌层少或中等量血流信号。1例血β－HCG值下降不理想，超声下表现为孕囊型，仍可见胎心搏动，彩色多普勒显示孕囊周边及子宫切口处肌层血流信号异常丰富，可见高速低阻的血流频谱，距子宫浆膜层厚度5.6mm。

1.3 方法

术前患者做常规妇科检查，查白带常规，血、尿常规，凝血功能、血型，肝、肾功能检查，心电图及X线胸片检查。手术在层流室进行以备出血较多时可立即行腹腔镜或开腹手术，备血。适当充盈膀胱，取截石位，建立静脉通道，术中缩宫素20IU加入500mL生理盐水中持续静脉滴注，行超声引导下清宫术。使用腹部超声，了解病灶所在位置及大小，清晰显示子宫纵切面、宫腔线、孕囊位置及子宫肌层最薄处，引导宫腔吸引管到达病灶区域，用300～400mmHg负压吸取妊娠物，待手感粗糙后退出吸管，亦可用流产钳钳夹取出大块胎物组织后负压吸引出残留物。术后超声观察有无残留，经腹部辨认困难时可经阴道超声确认。在清宫过程中，术者操作应轻柔，在超声监视下尽量避免子宫瘢痕破裂。记录手术时间、阴道出血量。术后患者住院观察，给予预防感染、止血、收缩子宫治疗3d。术后随访1～3月，观察阴道出血、监测血β－HCG值下降情况。

2 结果

本组29例中，27例患者均在超声引导下成功行清宫完全，手术成功率达93.1%。27例患者手术时间10～32min，平均 （16.6±4.1）min；出血量为30～100mL，平均 （48.5±10.4）mL。术后超声下见病灶完全清除，无残留。阴道出血2～8d干净，血清β－HCG值2～3周下降至正常。

1例妊娠囊浸入深肌层者肌壁最薄处厚2.0mm，清宫前包块大小40.6mm×19.3mm×24.2mm，团块血流信号少，未见胎心搏动，手术时间35min，术中出血约100mL，术毕仍可见1.0mm×6.0mm×5.0mm稍高回声区，因子宫肌层菲薄恐子宫穿孔停止操作。术后立即口服妈富隆1片／d，连续21d，术后阴道出血少许，共15d干净。血清β－HCG值4周下降至正常，妈富隆3个周期后超声下子宫切口未见异常回声。

1例孕囊型患者清宫前超声可见胎心搏动，孕囊大小约27.4mm×13.5mm×20.8mm，该处肌壁厚5.6mm，彩色多普勒示局部肌层血流信号异常丰富，清宫术中出血量约400mL，遂立即转开腹行子宫切口妊娠病灶清除术。

3 讨论

3.1 发病机制

子宫切口妊娠是剖宫产的远期并发症之一，确切发病机制还不十分清楚，Godin等［2］认为剖宫产损伤子宫内膜引起子宫内膜间质缺陷或缺乏，滋养细胞穿透瘢痕处的微小裂隙着床，浸入肌层生长，绒毛与肌层粘连植入甚至穿透子宫壁与CSP发生有关。未经诊断的子宫切口妊娠在流产或清宫术中血窦破裂难以自行收缩，或因子宫切口瘢痕处孕囊向肌层深部种植，引发子宫破裂、大出血、出血性休克等并发症，导致输血及子宫切除［3］。

3.2 诊断

超声检查是诊断子宫切口妊娠最简单有效的方法。1997年，Godin等［2］提出子宫前壁下段切口处妊娠的超声诊断标准：宫腔内无妊娠物回声；宫颈管内无妊娠物回声；妊娠物生长在子宫前壁下段；妊娠物与膀胱间的子宫肌层组织缺陷。超声提示子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，或周围伴有液性暗区，或疤痕处见回声不均包块，可向宫腔外方向膨出，或子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织，要警惕此病。

3.3 超声引导清宫治疗子宫切口妊娠的可行性及必要性

随着阴道B超的广泛使用、超声技术的进步和医务人员对该病认识的提高，子宫切口妊娠的早期诊断准确性得以提高，药物杀胚、介入等保守治疗已成为其主导治疗方案。氨甲喋呤杀胚治疗可使胚胎活性显著下降或消失，其周围血供显著减少，包块缩小或胚胎死亡，能避免大量出血及其相关并发症。对于其残留病灶可采用超声引导清宫、宫腔镜治疗、腹腔镜与宫腔镜联合治疗、子宫局部病灶切除等。子宫切除是最后的治疗手段，现已极少应用。超声引导清宫术则是处理残留病灶创伤最小的方式。清宫术前复查彩色多普勒超声，重点观察宫腔、宫颈内口与局部肌层的形态回声等改变，尤其是子宫纵切面声像图，明确病灶大小、与宫腔及剖宫产伤口的关系、血流状态等［4］，可充分评估超声引导清宫术的可行性。手术过程中超声引导实时动态监测，引导器械精准的到达手术部位，及时快速清除病灶，减少了出血，避免不必要的内膜损害，避免子宫穿孔及胎物残留等并发症，对整个手术治疗过程均具有指导意义。本组病例中27例患者均在超声引导下成功行清宫完全，手术成功率达93.1%，1例清宫后少许残留后继续药物治疗满意，1例患者药物杀胚治疗不理想，清除病灶出血较多行开腹病灶清除术。故超声引导下清宫术能解决绝大部分子宫切口妊娠杀胚等保守治疗后残留病灶，仅有个别病例保守治疗后仍有胎心搏动存在，血供丰富较前无减少，或病灶突出于子宫浆膜层，肌层菲薄，术前即评估需行创伤性较大手术可能性大，超声下清宫术作为尝试性手术，以期最大限度的减少患者创伤。

综上所述，在超声引导下清宫术对子宫切口妊娠杀胚治疗后残留病灶清除具有直观、准确、彻底、经济并适用于大多数基层医院的优点，是一种安全、有效、微创的方法，对部分条件合适的子宫切口妊娠患者的疗效显著，是子宫切口妊娠可行的治疗手段之一。

［1］ 祝贺，赵淑华，陈军，等 .宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析 ［J］.中国妇幼保健，2010，25（32）：4673～4675.

［2］ GOdin P A，Bassil S，Donnez J.An ectopicn pregnancy developing in a previous caesarian scction scar ［J］.Fertil，1997，67：398～400.

［3］ 何冬梅 .剖宫产术后子宫切口妊娠5例临床分析 ［J］.当代医学，2011，17（2）：72.

［4］ 谢红宁 .妇产科超声诊断学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2005.