6例创伤性肺血肿早期治疗体会

孙子瑞，连鸿凯，李 凯，魏文学，陈亚君

创伤性肺血肿是胸部发生钝性暴力后的严重创伤，由于肺组织发生撕裂伤同时伴有肺部血管破裂出血，当受损严重的肺组织内被瘀血填充即形成创伤性肺血肿，如各级细支气管破裂，可合并气体，故也称为创伤性肺囊肿。相比肺挫伤，创伤性肺血肿发生率较低，在钝性胸部创伤中发生率为1.2%～3.5%［1］。但与肺挫伤相比，创伤性肺血肿早期窒息及远期肺部感染和肺脓肿的发生率较高［2］，同时后期恢复需要时间更长，因此创伤性肺血肿早期有效合理的治疗尤为重要。笔者回顾6例创伤性肺血肿的早期综合治疗过程，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 笔者医院SICU 2013年7月～2014年6月收治创伤性肺血肿患者6例，其中男性4例，女性2例;年龄25～49岁，平均(32±2.6)岁。致伤因素:高空坠落伤2例，道路交通伤4例。肺血肿位于左下肺2例，右下肺3例，右肺中叶1例;血肿大小:直径﹥40mm 1例，20～40mm 3例，﹤20mm 2例。6例均合并多处肋骨骨折，合并血气胸2例，同时合并颅脑损伤2例，肾挫裂伤1例。均行胸部CT明确诊断，同时均排除由于颅脑及脊髓损伤所致的呼吸困难。

2 治疗方法

2.1 一般处理 6例均给予有创血压、中心静脉、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征的检测;及时行动脉血气分析，了解氧分压、血红蛋白、电解质、酸碱平衡等情况;6例均合并不同程度低氧血症;2例合并休克，依据中心静脉压给予限制性补液、血管活性药物等抗休克处理，稳定生命体征;因合并肋骨骨折给予胸带固定治疗。

2.2 保持呼吸道通畅 6例入科后均给予面罩吸氧，及时气道吸引。4例因吸痰不配合及气管内出血较多，及时给予经口气管插管，充分镇静，给予呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式采取AC+PEEP模式(PEEP 6～12cmH2O)，充分吸引气道分泌物、血凝块;5例通过充分气道吸引低氧血症均改善，1例气管内持续新鲜出血，给予吸痰管持续负压吸引，效果差，低氧血症未得到改善。

2.3 手术治疗 2例合并血气胸，肺压缩明显，均在床旁行胸腔闭式引流术;1例出血及漏气自行愈合，肺膨胀良好，1例术后胸腔出血＞300mL/h，持续时间＞2h，在给予止血药物无效的情况下急诊在全麻胸腔镜下行开胸探查止血手术，发现左下肺背段撕裂伤严重，持续渗血，果断给予左下肺背段肺叶楔形切除术，术后胸腔出血及漏气停止。

2.4 药物治疗 6例均给予止血、抗生素预防感染、茶碱类解痉平喘、氨溴索化痰等治疗;给予乌司他丁(20万U，微量泵入，3次/d)和琥珀酸甲泼尼龙(120mg，静脉滴注，1次/d)减轻炎症反应及肺组织水肿;同时应用泮托拉唑或奥美拉唑等质子泵抑制剂预防应激性溃疡;情况允许下给予镇静、镇痛治疗。

3 结果 全组6例患者，治愈5例，死亡1例，死亡率占17%;死亡原因为气管内持续新鲜出血，量较多，吸引效果差，低氧血症未得到改善，最终因多器官功能衰竭死亡。

讨 论

创伤性肺血肿发生于严重的钝性胸部损伤，相对于肺挫伤临床比较少见，在诊断上需要与肺结核空洞、结核球、肺脓肿、周围性肺癌、创伤性膈疝等疾病进行鉴别，通过询问既往史，以及明确的创伤史、肺挫伤表现及影像学表现即可诊断，必要时也可行胸部增强CT和MRI平扫检查明确诊断。

创伤性肺血肿的治疗目前仍以非手术治疗为主，成功的关键在于畅通呼吸道，改善低氧血症。创伤性肺血肿患者入院时均存在不同程度的呼吸道阻塞，气管内充满血凝块及分泌物等，同时由于合并肋骨骨折，胸部疼痛，排痰功能减弱，导致低氧血症，甚至引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，严重时导致多器官功能衰竭。因此保持呼吸道的通畅是创伤性肺血肿早期治疗的关键环节，方法主要包括:通畅气道，及时清除气管内血凝块及分泌物，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机支持治疗;下呼吸道梗阻时可采用纤支镜灌洗排痰。同时给予抗生素预防感染，并联合氨溴索、乌司他丁和琥珀酸甲泼尼龙冲击治疗效果显著。研究证明氨溴索联合乌司他丁和甲泼尼龙冲击治疗能有效改善肺顺应性，增强肺泡毛细血管上皮细胞膜稳定性，减轻肺水肿［3］;抑制炎症介质的释放，清除氧自由基，减轻创伤性应激反应。同时抗生素与氨溴索联合应用具有协同作用，使肺组织内抗生素浓度增高，增强抗生素的疗效［4］，减少肺部感染及肺脓肿的发生。本组5例创伤性肺血肿治疗过程中，3例在血肿吸收期出现体温及血象升高，但血培养及痰培养均显示正常菌群生长，此时未给予更换高级抗生素，1周后体温及血象逐渐恢复正常，笔者分析认为患者的体温和血象升高可能与血肿吸收有关，并不是感染加重的迹象。本组4例经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，通过充分气道湿化及吸引，低氧血症均得到改善，伤后第2天均顺利脱机并拔除气管插管，无呼吸机相关性肺炎的发生。

创伤性肺血肿的并发症包括:血气胸、肺部感染、肺脓肿及血肿吸收不全致癌变等，为减少并发症的发生，对于非手术治疗效果较差的患者应及时采取有创治疗。有创治疗包括血肿穿刺引流、胸腔闭式引流及手术治疗:(1)穿刺引流:主要适用于周围性肺血肿且血肿较大患者，需在CT或彩超引导下经胸壁行肺血肿穿刺，抽出积血、积气，同时血肿腔注入止血药物;缺点在于存在气胸风险，同时穿刺完毕血肿再次增大;(2)胸腔闭式引流:主要适用于合并创伤性血气胸患者，胸腔闭式引流后可缓解缺氧症状，同时对胸腔出血可进行动态观察，是临床较常使用的措施;(3)手术治疗:部分患者非手术治疗效果较差时要积极采取手术治疗，手术治疗可止血彻底、清除血肿及毁损肺，减少远期肺部感染及肺脓肿的发生。手术指征:(1)患者生命体征稳定，能够耐受手术治疗;(2)血肿较大，压迫正常肺组织导致低氧血症;(3)血肿破裂致创伤性血气胸;(4)合并胸腔大量出血，经非手术治疗无效。手术禁忌主要是患者一般情况不能耐受手术，存在其他危及生命的脏器损伤。本组病例中1例患者创伤性血肿囊腔壁破溃入胸腔，致胸腔出血，经胸腔闭式引流及止血等治疗无效后遂给予胸腔镜探查止血及肺组织楔形切除术，术后效果可。但笔者认为非手术治疗仍为创伤性肺血肿的主要临床治疗手段，但如果有手术指征，必须果断进行手术治疗。

本组病例中1例患者气管内持续出血，吸引器持续吸引效果差，低氧血症未改善，加重了病情变化，最终因多器官功能衰竭死亡。针对这一病例笔者体会如下:合并较粗支气管动脉破裂出血的患者，气管内出血较多，持续气管内负压吸引效果较差，极易导致患者窒息、低氧血症的发生，加重了病情的发展。对于这类患者可否采取外周介入栓塞方法达到止血的目的，翻阅以往文献资料，未见创伤性肺血肿介入治疗的相关报道，待进一步临床考证。

［1］Gavelli G，Canini R，Bertaccini P，et al．Traumatic injuries:imaging of thoracic injuries［J］．Eur Radiol，2002，12(6):1273－1294．

［2］Miller DL，Mansour KA．Blunt traumatic lung injuries［J］．Thorac Surg Clin，2007，17(1):57－61．

［3］Ren YC，Wang L，He HB，et al．Pulmonary selectivity and local pharmacokinetics of ambroxol hydrochloride dry powder inhalation in rat［J］．J Pharm Sci，2009，98(5):1797－1803．

［4］Yazkan R，Ozpolat B，Sahinalp S．Diagnosis and management of post－traumatic pulmonary pseudocyst［J］．Respir Care，2009，54(4):538－541.