ICU深部真菌感染现状及其防治

孙江利，张正良，裴红红

西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西西安 710004

近年来，随着大量高效、广谱抗菌药的广泛、长期使用，器官移植的广泛开展，免疫抑制药的使用，以及对癌症患者放射、化学治疗方式的增多，侵袭性真菌感染的患病率和病死率呈逐渐上升趋势［1］。真菌感染在临床上缺乏特异性，故早期诊断困难，因病情容易被原发病症状掩盖，常被误诊、漏诊，延误最佳治疗时机。本文对目前ICU真菌感染的现状、危险因素、诊治及预防作一综述。

1 ICU患者深部真菌感染现状

院内深部真菌感染以ICU患者最为常见，其中肺部真菌感染占深部真菌感染的50% ～60%，常见的病原菌为念珠菌和曲霉菌，其中念珠菌多部位定植是重症患者发生侵袭性真菌感染的独立危险因素［2-3］。据报道，未经治疗的肺部真菌感染患者的病死率达30% ～80%［4］，临床上不少医师对深部真菌感染的危害性缺乏认知，以至ICU患者往往继发比细菌感染更难治疗、危害更大的真菌感染。

2 深部真菌感染的危险因素及诊断

2.1 深部真菌感染危险因素 ICU患者院内发生深部真菌感染的概率明显增高。据报道，166例在发现深部真菌感染前均用过广谱抗菌药，其中3种以上抗菌药联合应用者142例(85.5%)，同时用2种者19例(11.5%)，单用1种者5例(3.0%)［5］。院内深部真菌感染可发生于各年龄段，以老年患者多见，感染的真菌绝大多数为条件致病菌，94.0%由假丝酵母菌属感染引起的菌血症患者曾接受过广谱抗菌药物治疗［6-9］。抗生素的不合理使用是造成此类现象的主要原因。院内真菌感染除与应用广谱抗生素有关外，还与长期住院、各种侵入性操作及全肠外营养的广泛开展等关系密切［10］。胃管、气管插管或切开、留置导尿管、动静脉置管等侵入性诊疗操作一方面造成解剖生理结构屏障的完整性破坏，另一方面容易给真菌移位提供便利条件，增加深部真菌感染风险。此外，亦与ICU患者存在意识障碍、不能自主排痰、自身免疫力较差有关。因此，重症患者特别是ICU患者，其病死率居高不下。

2.2 深部真菌感染的诊断 近年来，随着真菌感染的比例逐年上升，尽管进行抗真菌治疗，深部真菌感染的死亡率仍居高不下。原因之一就是深部真菌感染的早期诊断困难，造成抗真菌治疗的延迟，一部分深部真菌感染的诊断只有在尸检时才能明确［11-12］。因此，早期诊断在抗真菌治疗过程及患者预后方面表现更为突出，但是应用普通真菌培养法一般需要3～5 d才能发出报告，而用于检测真菌的抗原、抗体及代谢产物的血清学检查只需2 h左右就能得出结果。目前，该方法已用于深部真菌感染的实验室检测，并成为这一领域的研究热点［13］。其中，(1，3)-β-D-葡聚糖抗原检测(G 试验)，是目前诊断真菌感染常用的微生物学检测方法，具有较好的灵敏性和特异性，且方法快速、简便，并能提示抗真菌药物疗效，可在拟诊早期为临床医师提供机体是否感染真菌的可靠信息，是一种实用的真菌感染早期的诊断方法，为临床应用抗生素治疗争取了宝贵的时间。在欧洲癌症治疗研究组织/真菌病研究组(EORTC/MSG)诊断侵袭性真菌感染疾病标准中，已将G试验连续2次阳性作为阳性标准［13］。

3 深部真菌感染防治

3.1 治疗策略 抗真菌药物治疗重要的致病菌流行病学监测和控制计划的研究结果表明，深部真菌感染存在着感染率高、病死率高、临床确诊率低、治疗率低和散播快等特点［14-15］。因此，经验性治疗显得尤其重要。综合多项关于深部真菌感染治疗的研究，国内有学者提出了深部真菌感染的治疗策略:(1)预防性治疗，针对尚无真菌感染的高危患者;(2)抢先治疗，针对高危患者有真菌感染征象但无临床表现的患者;(3)经验性治疗，针对有感染性发热、广谱抗生素治疗无效、尚未确诊的高危患者;(4)目标性治疗，针对已经确诊的侵袭性真菌病患者［16］。

3.2 重视预防 ICU病种复杂、老年患者多、基础疾病多、血糖高、营养不良、免疫功能差、长期使用糖皮质激素和反复使用广谱抗生素以及有创诊疗操作是深部真菌感染的高危因素。因此，控制血糖，纠正营养不良，使用各种免疫增强药并尽量减少有创操作，对于预防深部真菌感染有积极意义。据报道，98% ～100%的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素［17］。因此，需要加强医院感染监控，指导抗生素合理使用，尽量避免广谱抗生素长期、大剂量、联合使用，以有利于预防真菌感染。

3.3 抗真菌药物治疗 ICU患者的高感染率、高病死率以及临床上诊断方法方式的滞后提示，经验性治疗很重要。综合多项关于深部真菌感染治疗的研究，常见真菌对抗真菌药物的敏感性依次为两性霉素B、制霉菌素、益康唑、克霉唑、酮康唑、咪康唑、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑、氟康唑、灰黄霉素［18］。

4 结语

综上所述，在临床上合理使用抗菌药，包括抗真菌药，是避免或减少继发深部真菌感染的最重要措施，ICU医师应严格落实好相关管理措施，降低院感率，严格遵守抗菌药物的使用原则，临床医师特别是在ICU工作的医务人员，要不断学习有关的药学知识，关注相关专业的知识更新以及前沿进展，努力提高对抗菌药的“驾驭”能力。

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