Epsilon波的临床意义及相关疾病

谭琛

Epsilon波的临床意义及相关疾病

谭琛

Epsilon波最早于1977年报道，在致心律失常性右室心脏病进展期或晚期患者的体表心电图上发现，该波位于QRS波群终末，波幅较低，持续数十毫秒，目前认为epsilon波是右室心肌细胞部分延迟除极而形成，也称为右室晚电位。参与右室延迟除极的心肌数量越多，该波越宽大；除极时间越延迟，可使波群时间越宽，有时形成类似2个QRS波群。

Epsilon波的检出率：一般心电图检出率约23%，如采用Fontaine双极胸导联即将右上肢导联电极放在胸骨柄处作为阴极，左上肢导联电极放在剑突处作为阳极，另将左下肢导联电极放在原胸导V4水平，检出率可明显提高到75%。通常该波出现在QRS波群末尾或ST段起始处，呈低振幅、持续几十毫秒的不规则小波，多数表现为向上小棘样，被称为小棘波，偶呈凹缺状巨大波，由于Epsilon波在致心律失常性右室心肌病的患者心电图中发现，因此曾经一度认为Epsilon波是致心律失常性右室心脏病标志性的波，由于近年心脏疾患认识的不断深入及实验室检查手段不断发展，发现能够引起右室心肌延迟除极的疾病均可在心电图形成Epsilon波。根据文献可能出现Epsilon的疾病有以下几种：

1 致心律失常性右室心肌病

致心律失常性右室心脏病是一种常染色体遗传性心肌病，可出现心脏结构、心肌细胞电学及组织学异常，男性：女性约为2.7∶1。人群患病率约为1/1000～1250，50%～80%有家族史[1,2]。其特征性病理改变是心肌逐渐被纤维脂肪组织替代，致使右室局限性或弥漫性扩大，搏动减弱，室壁很薄时也称为“羊皮纸样心”。病变的好发区域为右室的发育不良三角，即右室三尖瓣环、游离壁及流出道，室间隔很少累及。病变发展到晚期，75%左右的患者同时合并左室受累，最终导致右室或双室衰竭。临床主要表现为室性心动过速，心力衰竭和猝死[3,4]。患者可于青少年发病，因起源于右室的室性心律失常而就诊；猝死可以是首发症状。病情可以数十年保持稳定但总体上是在逐渐进展。近年来随着尸检或移植时取出的心脏活检率增加，发现部分患者左室尤其是心外膜下层有显著的纤维脂肪组织替代的组织学改变，这些患者右室仅是轻微的受累甚至没有病理异常[5]。由于致心律失常性右室心肌病患者部分右心室心肌被纤维脂肪组织代替，使得心肌除极延迟，在心电图表现为Epsilon波。在2010年致心律失常性右室心肌病指南的诊断标准中Epsilon波作为心电图的主要标准之一，但Epsilon波并非致心律失常性右室心肌病特有。

2 心脏结节病

结节病是一种原因不明的以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。

心脏结节病是结节病患者突然死亡的重要原因，结节病的心脏表现并无特异性，多种多样，与肉芽肿和瘢痕侵犯的范围和程度有关。主要临床表现是充血性心力衰竭、心律失常、心包疾病、瓣膜病变和心肌病等。目前国内有两项较大系列的研究显示结节病可侵及心脏[6,7]。由于心脏结节病变可以侵及右心室，可以致使部分心肌除极延迟。已有病例报道[8]显示临床表现室性心动过速，右室扩大，右室射血分值下降，心肌延迟灌注核磁可见右室多部位片状延迟显像。据此满足致心律失常性右室心肌病的诊断标准。而该患者的FDG-PET检查显示心脏核磁延迟显像部位为心肌炎性改变而非纤维化。心肌活检提示非干酪样肉芽肿，确诊为心脏结节病。无独有偶，同年，Dechering等[9]发表了关于心脏结节病与致心律失常性右室心肌病相似性的临床研究，发现在连续入选8名心肌活检可见非干酪样肉芽肿改变诊断为心脏结节病的患者中5名符合致心律失常性右室心肌病的诊断，其中3名患者体表心电图可见Epsilon波。提示这些患者在这些病例中病变波及右心室，引起右室除极延迟。心脏结节病的患者也可以出现左束支阻滞样图形的室性心动过速，可诱发的室速形态较致心律失常性右室心肌病更多。同时提示目前AVRC的诊断标准不能除外心脏结节病，而出现症状晚、无家族史、PR段延长、合并高度房室阻滞、左心室功能低下、间隔延迟显像增强及纵隔淋巴结肿大提示心脏结节病的可能性更大[10]。

3 先天性心脏病

先天性心脏病或行先天性心脏病矫正术后可累及心肌或传导系统。由于法乐氏四联症（简称法四）患者接受矫正手术时对于右心室进行较多的操作，可使右室浦肯耶纤维系统出现不同水平的损伤，包括近端右束支水平、中段调节术水平、或远端外周水平，可使QRS波变宽，同时不同步收缩进一步加重右室重构，心室肌细胞受损，传导非均质性更加明显，QRS波进一步增宽[11]。已有报道显示在法四矫正术后患者V1～V3可见Epsilon波，提示右室部分心肌细胞除极延迟。另有个案报道[12]显示法氏四联症术后患者出现左束支形态室速，右室扩大，窦性心律心电图右胸导联可见Epsilon波，T波倒置。符合2010年AVRC的诊断标准，患者接受心脏移植后对其原心脏进行活检，显示右室部分心肌明显纤维化，提示Epsilon波由于延迟除极形成，验证了以上理论的正确性。

4 右室心肌梗死

有为数不多的个案报道右室心肌梗死的患者心电图右胸导联（V1～V3，V3R-V6R）可见Epsilon波，其意义仍为部分右室心肌延迟除极，或称晚电位。其中有急性右室心肌梗死1例，陈旧性心肌梗死伴室性心动过速1例。部分Epsilon波由于波幅低而漏诊，因此急性心肌梗死出现Epsilon波的几率并不明确。 同时由于右胸导联较胸壁近，而使晚电位可在胸前导联记录到。而左心室梗死后，即便出现晚电位，由于波幅小而不能在较胸壁远的胸前导联记录到。因此右室心梗患者心电图上Epsilon的消涨可以与疾病转归相关，即可以作为判断病情变化的参考指标之一。

综上所述，Epsilon波是右室部分心肌延迟除极的心电图表现，不能作为一种疾病独有的特征，应结合患者的其他疾病特点综合评价，作出正确的诊断。

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（本文编辑：刘建国）

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