绿激光剜除术治疗膀胱肿瘤的临床应用（附6例报告）

张翼飞 梁朝朝 张贤生 郝宗耀 周骏 樊松 江长琴 邰胜

膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，包括良性膀胱肿瘤和膀胱癌，手术是首选治疗方法。2014年10月至2015年4月，我院对8例术前诊断为膀胱肿瘤的患者行绿激光汽化剜除术，疗效满意，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者共8例，男6例，女2例，年龄48～80岁，平均年龄50.65岁。8例中2例为健康体检发现，2例因前列腺增生行手术治疗时发现，余4例或因间歇性无痛性肉眼血尿或因反复膀胱刺激症状行B超检查时发现。病程7d～6个月，平均2.34个月。6例术前行膀胱镜检查，膀胱镜下见肿瘤位于左侧壁2例、左侧壁及三角区1例、右侧壁2例、前壁1例；单发肿瘤2例，多发肿瘤4例（2～4枚）；瘤体距离输尿管口均大于2cm，直径约1.0～4.5cm，形态呈海藻状2例，呈乳头状3例，实体性1例。2例行前列腺汽化时发现，分别位于膀胱三角区及右侧壁，直径0.8～1.0cm，呈乳头状。

二、手术方法

患者取膀胱截石位，全身静脉麻醉，使用瑞尔通公司生产的160W高功率绿激光，工作功率90W，凝血功率40W。生理盐水持续冲洗保持视野清晰。直视下置入膀胱镜，观察肿瘤大小、数目、形态、位置。置入直出光纤，在距离肿瘤基底边缘约2cm处膀胱黏膜标记剜除范围并封闭血管。先自标记后的正常黏膜开始，用直出光汽化切削黏膜至深肌层，沿此层面利用杠杆原理，用镜鞘采取逆推及顺推的手法，将剥离的膀胱黏膜连同肿瘤整体从基底完整剥除。对于基底部一些较粗不易剥离的肌纤维，可用激光将其打断后行肿瘤剥离。再用喷凝的手法，将可疑出血点彻底止血。对于多发性肿瘤，先处理“卫星灶”，再处理“主瘤体”。对于瘤体较大不易取出者，剥离后将其分割成直径＜2cm的碎块，再用取物袋或ELLIK将瘤体全部取出。2例合并前列腺增生患者一期行经尿道选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）。观察无活动性出血，留置F22三腔气囊尿管接冲洗。术后即刻膀胱灌注吡柔比星。

结 果

手术均获成功，手术时间15～55min（包括PVP时间），平均23.5min。术中基本无出血。无膀胱穿孔及闭孔神经反射等严重并发症。体积较小的肿瘤均完整取出；体积较大者分割成2～3块取出（自表面向基底边缘切割，先整块剜除，再分割成小块），并尽可能保持其底面完整。单纯膀胱肿瘤者术后无需持续膀胱冲洗；合并前列腺汽化者术后膀胱冲洗2～6h，冲洗颜色清澈，出血少。单纯膀胱肿瘤术后导尿管保留48h，一期行前列腺汽化术者导尿管保留72h。术后病理提示乳头状瘤2例、腺性膀胱炎2例、嗜铬细胞瘤1例、尿路上皮癌3例（低级别乳头状尿路上皮癌，未见肌层浸润）。对于尿路上皮肿瘤，术后使用吡柔比星正规膀胱灌注，随访1～6个月，复查B超及膀胱镜等，肿瘤无复发。

讨 论

膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，且多为恶性肿瘤，常见病理类型为尿路上皮癌，其中70%的初发肿瘤为非肌层浸润性膀胱癌［1-3］。其治疗方式以手术治疗为主。经尿道膀胱肿瘤电切术是目前最常用的治疗方法。但对于基底较大、侧壁、前壁及顶壁的肿瘤处理较困难，不易彻底切除，术后复发率高［4］，而且侧壁肿瘤电切时电流还容易导致闭孔神经反射，引起膀胱穿孔及大出血等并发症。对于高危高龄患者电切亦有较大风险。

绿激光由于其具有汽化效果良好、出血少、不易穿孔［5-6］等优点而广泛应用于良性前列腺增生症的治疗。同时也逐步应用于膀胱肿瘤的治疗［7-8］。绿激光的优势在于：①术中出血少，几乎没有出血现象，手术视野清晰；②采用生理盐水冲洗，避免了电切综合征的发生；③手术中没有电流通过，不会发生闭孔神经反射，同时也避免了电流对心血管系统的影响，特别适用于安装了心脏起搏器的患者；④ 组织热损伤深度较小，穿透深度只有0.8mm，在局部没有热量的播散，对周围组织损伤小，而且凝固层下方的血运良好，有利于膀胱黏膜上皮的覆盖和修复。因此，绿激光手术优于经尿道膀胱肿瘤电切术，特别适用于安装了心脏支架或心肺功能不全、长期口服抗凝药物的患者［9-10］。

绿激光汽化术治疗膀胱肿瘤仍存在一定的不足：采用单纯的肿瘤汽化术及对大块的肿瘤进行切削使肿瘤组织不完整，大体形态受到破坏，而且汽化后的基底组织细胞形态发生改变，甚至在创面的基底采用“深度”钳取组织进行活检时，仍会对病理检查产生干扰，不能确切判断肿瘤浸润的深度，不利于判断肿瘤的分期和分级［11］。我们目前采用绿激光肿瘤汽化剜除术，将肿瘤自基底整块剜除，可完整保留瘤体大体形态，并可减少因瘤体粉碎增加的肿瘤复发率，有助于病理诊断肿瘤浸润深度，明确其病理学分期，对于下一步治疗有重要指导意义。该术式尤其适合于浅表非肌层浸润性膀胱肿瘤，我们在剜除膀胱肿瘤时，深度达深肌层，尽量使用镜鞘的机械力剥离，最大限度保持基底部的完整性。本组的3例尿路上皮癌病理显示为低级别乳头状尿路上皮癌，未见肌层浸润。

使用绿激光剜除膀胱肿瘤，我们的经验是：①手术开始前先做好汽化范围标记，避免遗漏或切除范围不够导致肿瘤复发的风险增大，同时有助于术中辨认边界，以免误伤输尿管口。②肿瘤直径最好是≤2cm，肿瘤过大易在术中“迷失方向”［12］。③肿瘤数目不宜超过3个，否则手术时间会相对较长。④术中用镜鞘顺推、逆推手法，少使用汽化，应尽可能将肿瘤完整自基底退离，整块剜除肿瘤，保持肿瘤底面的完整性，这样可大大提高术后病理分期、分级的准确性。⑤合并良性前列腺增生症者，可一期处理，采用汽化术，尽量避免使用ELLIK冲洗前列腺标本，否则会导致膀胱壁创面再出血。对于瘤体较小的标本，我们采用膀胱灌水，利用水流的冲洗作用冲出；直径稍大的孤立标本，采用膀胱内标本袋取出；标本较多，直径大小不一者，采用ELLIK低压冲洗取出。⑥术后即刻灌注，可有效减低肿瘤复发率，我们采用吡柔比星灌注，随访1～6个月，复查B超及膀胱镜等，肿瘤无复发。

综上所述，绿激光汽化剜除术治疗膀胱肿瘤具有手术时间短、出血少、并发症少的特点，且能完整剜除肿瘤，保持基底组织细胞形态，为准确地病理分期、分级提供了基础。此技术值得推广应用。

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