国外医疗保险经办机构建设启示

黄伟　(安徽医学高等专科学校公共卫生与管理系，安徽 合肥 230061)



国外医疗保险经办机构建设启示

黄伟(安徽医学高等专科学校公共卫生与管理系，安徽 合肥 230061)

[摘要]随着医疗保险覆盖面的扩大，我国已步入全民医保时代，这对医保经办机构的建设和发展提出了更高的要求。通过分析国外医疗保险经办机构建设情况，从机构设置、体系规模、运行成本、能力建设等方面阐述对我国医保经办机构建设的启示。

[关键词]医疗保险；经办机构；建设

世界各国医疗保险制度和管理方式不同，其经办机构的建设情况也不尽相同。我国医保制度起步较晚，经办机构的建设没有多少经验可循，而国外的医疗保险制度相对成熟，医保经办机构建设也有多年的历史，有些方面可以给我们一些启示。

1国外医疗保险经办机构建设现状

1.1国外医疗保险经办机构的设置及职能

多数国家的管理体制比较统一，国家级经办机构在全国各区域设立分支机构，一般按照行政区域划分，每个行政区域设立一个分支机构。分支机构根据管理需要在本区域内设立若干地区办事处或结算支付中心。也有一些国家除按区域设立分支机构外，还有按行业、单位性质设立的医疗保险机构，如德国、韩国。国外医疗保险经办机构核心业务范围主要包括如下几项：参保人资格管理；缴费管理；基金监管(投资)；医疗服务管理(购买或自己提供医疗服务)，包括医疗服务方资格管理及医疗服务质量管理；待遇审核，监测和预防欺诈和滥用职权；待遇支付；统计与评估；信息咨询服务。有些经办机构还开展身体检查、健康教育、生理康复和职业康复、残疾人社会护理服务、吸毒等药物滥用者帮助计划，家务工作援助等工作。

1.2国外医疗保险经办机构的人员配备

各国医疗保险经办机构管理人数与参保人数比例一般不超过1∶5000，多保持在1∶(2000～3000)之间。印度雇员保险基金组织拥有员工21780人，参保人数3949.8万人，经办机构人均管理参保人1813人。爱尔兰员工763人，参保人数155万，人均管理参保人2031人。澳大利亚员工4706人，参保人数2060万，人均管理参保人数4377人。芬兰社会保险协会员工5160人，参保人数520万，人均管理参保人数1008人[1]。

1.3国外医疗保险经办机构管理费用

国外经办机构管理费用列支项目一般主要包括：员工成本、办公费用和培训咨询费用三部分。员工成本包括：员工薪水、员工社会保险费和福利；办公费用主要包括：办公室支出、办公设备购置费、房屋维护费用、差旅费、车辆维护费用、硬软件等信息技术成本、税务核对信件邮资等待遇支付成本、银行服务收费及其他支出；培训咨询费用：培训包括对员工的培训和对参保人的政策宣传。咨询费用主要用于专家评估和建议、目录制定等。此外，还有一些审计监督等其他操作成本。

国外医疗保险经办机构管理总费用标准一般与医保支出(待遇支出)、收入(保费收入)、管理人员数、参保人员数、医疗费用发生情况等相关[1]。譬如，挪威管理费用占待遇支出比为2.75%，澳大利亚为2.87%，芬兰为6.3%，瑞典为2.8%。印度管理人员每年人均管理费用为0.45万美元，爱尔兰为11万美元，澳大利亚为7.9万美元，芬兰为8.6万美元。美国每年参保人均管理费为105美元，印度为25.04美元，爱尔兰为47.12美元，芬兰为76.72美元。韩国每万元医疗费用管理成本为870美元，美国为554美元，爱尔兰为976美元，爱沙尼亚为164美元，瑞典为325美元，芬兰为667美元，德国为560美元，澳大利亚为287美元，印度为382美元。

有些国家在缴费环节就规定了医疗保险经办机构的管理费用占保费收入标准。

1.4国外医疗保险经办机构管理费用的来源

各国政体不同、税制不同、制度建立时的背景不同，导致医疗保险制度管理费用来源渠道不同。大体分为4种类型：财政拨款；提取管理费用；政府购买服务；多渠道混合。财政拨款体现在一些国家政府在税收环节即已将这部分管理费用收缴上来，然后再将这部分费用通过财政转移支付给医疗保险经办机构。税收项目也不局限于社会保障税，有些国家从消费税、燃油税等税收项目下列支医疗保险管理费用。管理费用来源于财政拨款的主要代表国家：日本、委内瑞拉。多数国家经办机构采取从基金中提取管理费的方式，即从医疗保险基金(或社会保险基金)中列支办公费用等经办管理费用。采取从基金中提取管理费做法的国家包括：印度、韩国等亚洲国家；瑞典、挪威、芬兰、德国、法国、奥地利等大部分欧洲国家，以及爱沙尼亚等国家。一些国家政府通过购买社会保险经办机构服务的方式实现制度管理。社会保险经办机构相对独立，不单纯为某一个政府部门提供一项服务，而是利用其自身的经办管理平台和资源同时为多个政府部门提供服务，经办机构与政府部门属于委托协议关系，双方签订委托服务协议，协议中明确委托承担的服务，并确定政府支付的相应费用，包括经办机构管理费用等。如美国、澳大利亚。还有一些保险基金经办机构采用上述多种渠道获得管理费用。如韩国地区性医疗保险基金部分管理费用从基金中提取，还有一部分从政府补贴拨款中获得。政府所提供的管理经费按照各地区基金的覆盖人数、保费收入和各基金覆盖的老年人负担系数等因素分配给每个基金。韩国国家养老金公司管理经费中，一部分通过参保人缴纳的保险费筹集，另一部分由政府给与补贴[1]。

2国外医疗保险经办机构建设的启示

2.1小政府大事业，经办机构职责明确

政府的医疗保险主管部门规模较小人员较少,具体的医疗保险经办管理职能则由相对独立的医疗保险经办机构承担。作为拥有庞大数量的参保人的我国医疗保险经办机构也应该是一个独立的机构，它不是政府的一个部门，而是独立于政府之外的代表着参保人利益，在医疗保险系统四方中的独立一方。医疗保险经办机构的职责应该明确，主要包括：参保人管理；缴费管理；基金监管；医疗服务管理；待遇审核与支付；统计与评估；信息咨询服务。有些经办机构还可开展身体检查、健康教育等工作[2]。

2.2经办体系应尽可能统一，规模与其承担参保人数直接相关

管理体制比较统一的国家，医疗保险经办机构往往在全国各区域设立分支机构，一般按照行政区域划分，每个行政区域设立一个分支机构。分支机构根据管理需要在本区域内设立若干地区办事处或结算支付中心。接受统一领导，执行统一原则、统一政策。建立我国医疗保险制度，也要按照统一、精简、效能的原则在全国范围内建立统一的经办体系。我国目前城镇医保和农村合作医疗实行两种机构、两套人马，有悖于制度本身的完整统一性，也有重复建设、效率不高的弊端。因此，要逐步将城镇医保经办机构和新农合经办机构整合统一。

经办机构的人员和经费数量与其承担的参保人数量、基金大小、待遇支出多少等关系密切，尤其是参保人的数量对经办机构的设置规模影响最大。我国医保经办机构规模往往是根据地方政府的重视程度来设置规模，没有科学地根据参保人数、基金大小、待遇支出多少等因素来确定。

2.3经办机构的运行成本多渠道分担

不同制度下医保经办机构的运行成本补偿渠道各不相同。我国目前政府承担经办机构运行的主要成本，但随着医保覆盖面的增加，仅仅依靠政府单一渠道支持不利于医疗保险经办机构自身的发展，因此要多渠道筹集经办费用。可以尝试允许从医疗保险费中按一定比例提取管理费，当然对提取标准的确定、经费的使用要严格控制和监管，并将管理经费使用情况向主管部门和社会公众公布。此外还可接受社会捐赠等。

2.4加强经办机构建设和管理，鼓励多种形式的保险机构参与

要按科学方法测算确定合作医疗经办机构的编制，同时要支持保险公司等多种形式的保险机构参与医疗保险服务的试点。国外很多的保险提供主体是多样化的，既有政府机构、也有民间组织、还有商业公司。要按照医保改革的基本原则和政策要求，明确政府相关部门、经办机构(保险公司)及定点医疗机构的权利、义务，保障参保人的合法权益，为参保人提供方便、良好的服务。要继续加强医保经办机构管理人员和经办人员的政策、业务培训，提高医保管理能力。此外还要积极争取立法保障。

[参考文献]

[1]劳动和社会保障部社会保险研究所.国外医疗保险经办机构管理费用研究分析[EB/OL]. http://www.xiangya.cc/zt/ylbx/xs/2010/0612/10236.html.2005-08.

[2] 卢祖洵.社会医疗保险学[M].人民卫生出版社，2012.

[编辑]刘阳

[引著格式]黄伟. 国外医疗保险经办机构建设启示[J]. 长江大学学报(自科版)，2015，12(18)：80～81.

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2015)18-0080-02

[中图分类号]R192

[作者简介]黄伟(1982-)，男，硕士，讲师，主要从事公共卫生和卫生管理教学与研究工作， 149423813@qq.com。

[基金项目]安徽省新农合管理办公室委托课题:安徽省新农合经办机构建设研究。

[收稿日期]2015-02-01