抗血小板聚集药物及他汀在脑梗死二级预防中的应用情况及对脑梗死复发的影响

冯小芳　黄立宏　黄流清

200070　上海市闸北区中心医院神经内科[冯小芳　黄立宏(通信作者)]；解放军第二军医大学上海长征医院神经内科(黄流清)



·论著·

抗血小板聚集药物及他汀在脑梗死二级预防中的应用情况及对脑梗死复发的影响

冯小芳黄立宏黄流清

200070上海市闸北区中心医院神经内科[冯小芳黄立宏(通信作者)]；解放军第二军医大学上海长征医院神经内科(黄流清)

脑梗死二级预防的三大基石分别为抗血小板聚集药物、他汀类降脂药、降压药物，《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》指出，抗血小板聚集治疗及他汀能显著降低既往有脑卒中或TIA的患者再次发生严重血管事件的风险[1]。本研究观察了在血压控制平稳的脑梗死患者二级预防中抗血小板聚集药物及他汀的应用情况及对脑梗死复发的影响。

1资料与方法

1.1研究对象及分组

2012年10月～2013年10月在上海长征医院和长征医院闸北分院神经内科就诊的180例初发脑梗死患者，根据患者在长期的二级预防过程中是否规律服用抗血小板聚集药物及他汀分为规律用药组(n=73)、单用抗血小板聚集药物组(n=80)、单用他汀组(n=9)、均未服用组(n=18)，其中男102例，女78例，年龄为45～76岁，平均年龄(61.5±13.2)岁，具体纳入标准：(1)脑梗死诊断符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的标准(发病时间超过4.5 h，不在溶栓治疗范围内)；(2)头颅CT或MRI可以看到主病灶存在；(3)脑梗死24 h内启动抗血小板聚集及他汀治疗，并维持1月；(4)没有严重的合并症(恶性肿瘤、肝硬化、肾功能不全、心力衰竭等)；(5)血压控制平稳；(6)病案资料完整。排除标准：(1)头颅CT或MRI发现颅内出血性病灶；(2)心源性脑栓塞患者；(3)凝血功能障碍或有出血倾向的疾病史；(4)血压控制差。

1.2观察指标

1.2.1抗血小板聚集药物及他汀的应用情况判断治疗是否中断的标准：单次停用最长时间>1周，累计停用时间>1月。

1.2.2中断抗血小板聚集药物及他汀的原因。

1.2.3脑梗死复发评定调查脑梗死复发情况，复发的定义为(1)出现新的神经功能缺损症状；(2)初发症状、体征加重，且排除进展性脑卒中；(3)上述情况均经头颅CT或MRI证实。

1.3统计学处理

2结果

2.1中断抗血小板聚集治疗的患者例数及原因

中断抗血小板聚集治疗共有27例(15%)，原因分别为不良反应19例(70.4%)、担心不良反应而不愿服用6例(22.2%)、医师未建议及门诊医师未开医嘱2例(7.4%)。

2.2中断他汀治疗的患者例数及原因

中断他汀治疗的患者共有98 例(54.4 %)，原因分别为不良反应13例(13.3%)、担心不良反应而不愿服用27例(27.6%)、医师未建议及门诊医师未开医嘱25例(25.5%)、检测指标正常而自行停用30例(30.6%)、经济原因3例(3.1%)。

2.3脑梗死复发情况

脑梗死后1年规律用药组脑梗死复发8例(11.0%)、复发率最低，低于其他3组(P<0.05)；均未服用组复发6例(33.3%)、复发率最高，高于其他3组(P<0.05)；单用抗血小板聚集药物组复发17例(21.3%)、单用他汀组复发2例(22.2%)，高于规律用药组(P<0.05)，低于均未服用组(P<0.05)(表1)。

表1　4组患者复发情况

注：与规律用药组比较，*P<0.05；与均未服用组比较，▲P<0.05

3讨论

脑血管病的发病率、致死率、致残率和复发率很高，其中87%为脑梗死[2]。复发是导致脑梗死病情恶化或病死率增加的重要原因，根据我国MONICA的调查资料显示，我国脑卒中的复发率为30%[3]。因此，脑梗死的复发一直以来都是困扰临床上的难题，如何有效减少及预防脑梗死再发成为各国临床工作者重点研究的方向。

血小板和动脉粥样硬化的相互作用是脑血栓形成的病理学基础[4]，抑制血小板的激活，减少粥样斑块的形成及稳定粥样斑块是预防脑梗死再发的重要治疗策略。蒋立新等调查了5585例病史在3个月～2年内的缺血性脑卒中患者的二级预防情况，结果发现高达80%的调查对象并未服用他汀类药物，而抗血小板聚集药物的使用率为75%左右[5]。本研究观察了180例在长期的二级预防中血压控制平稳的脑梗死患者，其中长期规律服用抗血小板聚集药物者占85%，本研究中的使用率较前有了进一步提高。具体分析中断抗血小板聚集治疗的原因，发现中断抗血小板聚集治疗的主要原因为不良反应70.4%、担心不良反应而不愿服用22.2%、医师未建议及门诊医师未开医嘱7.4%，不必要的停用主要为担心不良反应而不愿服用，但是尽管如此，仍有7.4%的患者因为没有医生的建议而未服药。而长期规律服用他汀者仅占45.6%，远远达不到指南的要求，中断他汀的原因则主要为担心不良反应而不愿服用占27.6%、医师未建议及门诊医师未开医嘱占25.5%、检测指标正常而自行停用占30.6%，不良反应仅占13.3%，经济原因占3.1%，由此可见医患双方对于他汀在脑梗死二级预防中作用的认识都还远远不够，他汀类药物在各类人群的临床应用已近20年，大量的证据表明长期使用他汀类药物总体上是安全的。SPARCL研究的亚组分析表明，不同亚型、不同性别、不同年龄、不同基线胆固醇水平的缺血性脑卒中患者以及无论患者基线时是否存在颈动脉狭窄、是否存在糖尿病均有不同程度的获益[6-11],因此在临床工作中应该加强医患双方对他汀的认识，在脑梗死的二级预防过程中尽量减少他汀不必要的停用。

1998年美国心脏病协会(Americanheartassociation,AHA)已经建议缺血性脑卒中的患者应该规律服用抗血小板聚集药物[12]。血小板在血栓形成中起着关键作用，抗血小板聚集药物作用于花生四烯酸代谢，抑制血小板环氧化酶，使TXA2产生减少，同时抑制血管壁前列环素的产生，减少血小板的粘附和聚集，抑制血栓形成，从而达到预防脑卒中的作用。Connolly等在2006年发现抗血小板聚集治疗能显著降低既往有脑卒中或TIA患者再次严重血管事件的发生率，包括非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和血管源性死亡[13]。动脉粥样硬化斑块的稳定性是脑卒中发生和再发的关健因素，他汀可以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，减少脂质在斑块内沉积，使脂质核心变小；还能降低血管平滑肌表面的血管紧张素II受体基因表达和密度，保护内皮功能，具有抗炎、抗氧化等多重作用[14-15]，使纤维帽变得更稳定坚固，最终预防脑卒中的发生。本研究发现规律用药组1年脑梗死复发率11%，明显低于单用抗血小板聚集药物组、单用他汀组及均未服用组，而其中均未服用组1年复发率最高，达到33.3%，所以在脑梗死的二级预防过程中尽量减少抗血小板聚集药物及他汀的不必要停用，以减少脑梗死的复发。

综上所述，在脑梗死二级预防中抗血小板聚集药物的使用较为普遍，但是他汀的使用明显不足，抗血小板聚集联合他汀治疗脑梗死复发率明显降低，因此应加强对医生、患者的培训和健康宣教，使脑梗死二级预防的临床治疗更加科学规范，进一步减少脑梗死复发。

参考文献

1中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组.2010中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志，2010,43(2)：154-160.

2Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Circulation,2008(4):25-146.

3张茁，张微微．缺血性卒中二级预防循证医学证据.第2版. 北京：人民卫生出版社，2012.7.

4章成国，张虹桥，谢坚，等.缺血性脑血管病与颈动脉粥样硬化的关系． 中华神经科杂志，2006，39(12):832-835．

5蒋立新, 李希, 李静, 等.中国动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者他汀类药物应用现状调查. 中华流行病学杂志, 2010, 31(8):925-928.

6Amarenco P, Benavente O, Goldstein LB, et al.Results of the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (SPARCL) trial by stroke subtypes. Stroke, 2009, 40(4):1405-1409.

7Goldstein LB, Amarenco P, Lamonte M, et al. Relative effects of statin therapy on stroke and cardiovascular events in men and women:secondary analysis of the Stroke Prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (sparcl) study. Stroke, 2008,39(9):2444-2448.

8Chaturvedi S, Zivin J, Breazna A, et al. Effect of atorvastatin in elderly patients with a recent stroke or transient ischemic attack. Neurology, 2009, 72(8):688-694.

9Amarenco P, Goldstein LB, Callahan AR, et al.Baseline blood pressure, low- and high-density lipoproteins, and triglycerides and the risk of vascular events in the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (SPARCL) trial.Atherosclerosis, 2009, 204(2):515-520.

10Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Atorvastatin reduces the risk of cardiovascular events in patients with carotid atherosclerosis:a secondary analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial.Stroke, 2008, 39(12):3297-3302.

11Callahan A, Amarenco P, Goldstein LB, et al. Risk of stroke and cardiovascular events after ischemic stroke or transient ischemic attack in patients with type 2 diabetes or metabolic syndrome:secondary analysis of the Stroke Prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (SPARCL) trial. Arch Neurol,2011, 68(10):1245-1251.

12Albers GW,Easton JD,Sacco RL,et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke.Chest,1998,114:683-698.

13Connolly S,Pogue J,Hart R,et al.Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the A trial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W):a random ised controlled trial.Lancet,2006,367(9526):1903-1912.

14张安兴.不同剂量阿托伐他汀钙预防颈动脉粥样硬化患者脑梗塞的作用.心血管康复医学杂志，2011，20(3):256-257．

15何坪，殷跃辉，绕学娅，等.阿托伐他汀对颈动脉内膜中层厚度和肱动脉内皮依赖性血管舒张功能的影响.中国老年学杂志，2009，29(15):1889-1891.

(2014-12-09收稿)

【摘要】目的了解脑梗死患者二级预防中抗血小板聚集药物及他汀的应用情况、中断治疗的原因及脑梗死复发情况。方法观察 2012年10月～2013年10月在上海长征医院及长征医院闸北分院神经内科就诊的180例初发脑梗死患者从脑梗死后1月到脑梗死后1年抗血小板药物及他汀的应用情况，并根据患者在长期的二级预防过程中是否规律服用抗血小板药物及他汀分为规律用药组(n=73)、单用抗血小板聚集药物组(n=80)、单用他汀组(n=9)、均未服用组(n=18)，调查患者中断抗血小板药物及他汀的原因并比较4组患者脑梗死后1年的复发情况。结果180例脑梗死患者中断抗血小板聚集治疗共有27例(15%)，原因分别为不良反应19例(70.4%)、担心不良反应而不愿服用6例(22.2%)、医师未建议及门诊医师未开医嘱2例(7.4%)；中断他汀治疗共有 98 例(54.4 %)，原因分别为不良反应13例(13.3%)、担心不良反应而不愿服用27例(27.6%)、医师未建议及门诊医师未开医嘱25例(25.5%)、检测指标正常而自行停用30例(30.6%)、经济原因3例(3.1%)；脑梗死后1年脑梗死复发情况分别为规律用药组复发8例(11.0%)、单用抗血小板聚集药物组复发17例(21.3%)、单用他汀组复发2例(22.2%)、均未服用组复发6例(33.3%)。结论脑梗死二级预防中抗血小板聚集药物应用较为普遍，他汀应用严重不足，抗血小板聚集联合他汀治疗脑梗死后复发率明显降低。

【关键词】脑梗死他汀抗血小板聚集复发

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.001

The clinical application of antiplatelet therapy and stains for secondary prevention and its influence on recurrence in patients with cerebral infarctionFengXiaofang,HuangLihong,HuangLiuqing.DepartmentofNeurology，ZhabeiCentralHospital，Shanghai200070

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical application of antiplatelet therapy and stains for secondary prevention，the reasons of interrupt therapy and its influence on recurrence in patients with cerebral infarction.MethodsObserve the clinical application of antiplatelet therapy and stains from 1 months after infarction to 1 year after infarction in180 cases of patients with cerebral infarction in Changzheng Hospital and ZhaBei Central Hospital from October 2012 to 2013 October；The cases were divided into 4 groups according to whether or not taking antiplatelet drugs and stains： compliance group(n=73)，the group of only use antiplatelet drugs(n=80), the group of only use stains(n=9),not use antiplatelet drugs and stains (n=18). The reasons of interrupt antiplatelet drugs and stains and the recurrence rate of four groups were investigated.ResultsAll of 180 cases of patients with cerebral infarction, 27 cases interrupted antiplatelet therapy(15%),the reasons for adverse response 70.4%,in fear of adverse response 22.2%,not of receive the advice of doctor 7.4% respectively;98 cases interrupted stains (54.4 %), the reasons for adverse response 13.3%,in fear of adverse response 27.6%,not of receive the advice of doctor 25.5%,interrupt when lipids were normal 30.6%,economic reasons 3.1% respectively.One year after infarction, 8 cases were relapsed in compliance group, 17 cases were relapsed in only use antiplatelet drugs group, 2 cases were relapsed in only use stains group, 6 cases were relapsed in not use antiplatelet drugs and stains group.ConclusionsThe uses of antiplatelet therapy were more significantly and stains were insufficient for secondary prevention in patients with cerebral infarction，the recurrence rate decreased significantly in the compliance group。

【Key words】Cerebral infarctionStainsAntiplatelet therapyRecurrence

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2015)04-0195-03

基金项目：上海市闸北区卫生局(2013MS02)