儿童肱骨髁上骨折两种不同手术入路的临床观察

*第一作者：范续(1990—)，男，在读硕士研究生。研究方向：中医小儿骨伤。

儿童肱骨髁上骨折两种不同手术入路的临床观察

*第一作者：范续(1990—)，男，在读硕士研究生。研究方向：中医小儿骨伤。

★范续1*庄汝杰2**王雨婷1(1.浙江中医药大学杭州 310053；2.浙江省中医院杭州 310006)

摘要：目的：探讨两种不同手术入路对儿童肱骨髁上骨折术后恢复及疗效评价的影响。方法 回顾萧山中医院2013年1月—2014年6月收治的肱骨髁上骨折患儿30例，均为伸直型，将其分为两组，A组(15例)采用肘外侧入路，B组(15例)采用肘内外侧联合手术入路进行治疗，记录显露时间、手术时间并采用2000年中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评分。结果显露时间A组(61.21±3.10)min，B组(52.20±2.51)min，手术时间A组(20.35±3.70)，B组(16.32±3.25)，A组的显露时间、手术时间均大于B组(P<0.05)。功能评分A组(7～8分)7例，(5～6分)6例，(3～4分)2例，优良率86.67%，B组(7～8分)9例，(5～6分)5例，(3～4分)1例，优良率93.33%，功能评价A组低于B组(P<0.05)。结论 采用肘外侧入路与肘内外侧联合入路相比，内外侧联合入路的术后恢复及疗效评价均明显优于肘外侧入路。

关键词：儿童；肱骨髁上骨折；疗效评价

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨髁上骨折占小儿四肢骨折的3%～26%[1],肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这是造成此类骨折的解剖因素。儿童肱骨下端有骨骺的存在，这也在一定意义上决定了发生在儿童的肱骨髁上骨折，所带来的肘内翻或肘外翻后遗症风险的加大，同时在肱骨内侧有尺神经，外侧有桡神经，若此处出发骨折，会有神经、血管损伤的可能。良好的手术入路可以显著降低这种可能性，萧山中医院2013年1月—2014年6月采用两种不用手术入路对30例儿童肱骨髁上骨折进行治疗，随访观察其疗效，并进行比较分析。

1材料与方法

1.1一般资料选择30名肱骨髁上骨折的患儿，A组采用肘外侧入路的途径进行手术治疗(15例)，男10例，女5例，年龄2～10岁，根据Gartland分型，1例为ⅡB型，其余均为Ⅲ型；B组采用肘外侧入路的途径进行手术治疗(15例)，男12例，女3例，年龄2～12岁，根据Gartland分型，均为Ⅲ型。两组的性别年龄均无统计学意义。所有患者均行X片确诊，均有明确外伤史，并具有肘部肿胀、压痛、活动受限的体征。在手术前均予以支具或石膏固定。

1.2手术方法臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。

A组 患者麻醉满意后取平卧位，常规消毒，铺巾，取肘外侧切口，切口皮肤约3～5cm，切开皮下组织，筋膜，达肱骨外侧髁，并沿肌间隙向近端暴露，牵开肌肉，可见骨折断段错位明显，剥开骨折远近端前方骨膜，复位骨折，直视下见骨折位置满意后取克氏针分别从外侧髁几骨折近端交叉打入1～3枚1.5～2.0mm克氏针，X透视示骨折复位满意，谷冲洗切口，逐层缝合。克氏针尾折弯剪短，石膏托外固定肘关节于屈曲功能位。术毕。

B组 患者麻醉满意后取平卧位，常规消毒，铺巾，取肘外侧切口，切口皮肤约4～5cm，切开皮下组织，筋膜，达肱骨外侧髁，并沿肌间隙向近端暴露，牵开肌肉，注意保护桡神经，再取肘内侧切口，切开皮下组织，尺神经沟处找到尺神经，并予以保护，可见骨折断段错位明显，剥开骨折远近端前方骨膜，复位骨折，直视下见骨折位置满意后取克氏针分别从内侧髁骨折近端交叉打入1～3枚1.5～2.0mm克氏针，X透视示骨折复位满意，谷冲洗切口，逐层缝合。克氏针尾折弯剪短，石膏托外固定肘关节于屈曲功能位。术毕。

1.3术后处理术后采用屈曲位管型石膏固定4～6周，抗生素预防使用3天。待麻醉过后，即开始检查神经有无损伤情。术后3天复查X片，无移位及伤口感染，1周出院。出院2周后复查，2～3月再次复查X片，如骨折处愈合，则拆除石膏，拔出克氏针。并嘱中药涂擦，恢复锻炼。

1.4观察指标及评价标准分别记录两种不同手术入路的暴露时间、手术时间，以及采用2000年中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评分[2]其中肘关节(伸屈)：120°～90° 7～8分；89°～60° 5～6分；59°～30° 3～4分；<30° 0～2分。

2结果

2.1疗效评定切口暴露时间、手术时间见表 1。切口暴露时间与手术时间A组的暴露时间与手术时间均大于B组,见表1。

表1　切口暴露时间与手术时间(n=15)　min

注：与B组比较，※P<0.05。

2.2疗效30例均获随访，时间6个月～18个月，功能评分A组(7～8分)7例，(5～6分)6例，(3～4分)2例，优良率86.67%，B组(7～8分)9例，(5～6分)5例，(3～4分)1例，优良率93.33%，功能评价A组低于B组(P<0.05)。内外侧联合入路明显优于外侧入路。

3讨论

儿童肱骨髁上骨折是儿科常见病，常并发有神经常可并发神经血管损伤及前臂缺血挛缩, 治疗方法不当可导致肘部畸形或关节僵硬。目前临床上对于GartlandI、以及部分IIA型骨折往往采取手法复位及石膏外固定来加以治疗，因此类型髁上骨折往往无移位或轻度移位，常规复位石膏外固定4～6周，往往能够收到较好的效果。对于GartlandII型肱骨髁上骨折，常规采取闭合复位克氏针内固定，术后采用管型石膏外固定，也能收到良好的效果。而对于GartlandIII型以及较严重的IIB型肱骨髁上骨折患儿，容易产生原发或者后发的神经血管并发症, 手法复位难度大, 且软组织肿胀显著, 骨折大多不稳定,保守的手法及闭合复位石膏外固定疗法往往不能取得令人满意的疗效，而且极易造成肘内翻等严重并发症，而采用开放手术复位内固定来加以治疗，这种并发症的发生率会降低到5%～10%以下。

床上引起的并发症最多[5]。就目前临床上的实践表明，内外侧联合入路虽会造成患者多一道疤痕，但单侧入路的手术切口往往较长[6]，故内外侧联合入路的术后切口美容效果并不次于单侧入路，而且由于暴露彻底，复位较为容易，故不需要反复复位造成软组织的严重损伤，对手术后的功能恢复具有积极作用，所以内外侧联合入路在临床上较为肯定[7]。

笔者通过自身临床实践，认为外侧入路因其暴露的视野有限，为更清楚的暴露骨折断段，势必延长手术切口的长度，除造成患儿的手臂皮肤疤痕过长，也同时增加肘关节周围组织的损伤，加重关节周围组织的粘连。

总之，对于肱骨髁上骨折，无论后侧入路还是内外侧联合入路，在临床上均取得了不错的疗效，但内外侧联合入路在降低手术时间、切口暴露时间及疗效评价均明显优于肘外侧入路。

参考文献

[1]Flrnn Jc,Mattthews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supra-condylar fractures of the humerus in children:sixteen years.Expencence with long-term follow-up[J].J Bone Joint surg(Am),1974,56:263.

[2]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

[3]范广峰.双侧小切口复位经皮克氏针固定治疗严重移位肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(11):927.

[4]吴刚，杨自龙，胡刚，等. Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择[J].临床研究,2010,17(7):36-37.

[5]张帆.儿童肱骨髁上骨折手术入路的探讨[J].河南外科学杂志,2013,19(1):92-93.

[6]何晖,黎旭军,黄健林,等. 儿童肱骨髁上骨折手术入路临床进展[J].中国中医骨伤科杂志,2013,21(11):73-74.

[7] 苗世昌,庞尊平. 三种手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折的比较分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(24):3 930-3 931.

Supracondylar Fracture of Humerus in Children:Clinical Observation of Two Kinds of Different Operation Approach

FAN Xu1,ZHUANG Ru-jie2,WANG Yu-ting1

1.ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China;

2.ZhejiangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Hangzhou310006,China.

Abstract:Objective:To investigate two different surgical approaches for children on the humerus condyle fracture restore and curative effect evaluation of influence.Methods:Retrospective xiaoshan hospital in January of 2013 - June of 2014 on the condyle of the humerus fractures were 30 cases of children, are straight type, it can be divided into two groups, group A (15 cases) with elbow lateral approach, group B (n = 15) using elbow inside and outside combined surgical approach to treatment, records show time, operation time and USES the luxury institute of Chinese medical association in 2000 upper part function evaluation standard score.Results Show time (61.2±3.10) min group A, group B (52.20±2.51) min, operation time (20.35±3.70) of group A, group B (16.32±3.25), show time, operation time of group A were greater than group B (P< 0.05).Functional score in group A (7 ～ 8) 7 cases, 6 cases (5 ～ 6), (3 ～ 4), 2 cases was 86.67%, and group B (7 ～ 8) 9 cases, 5 cases (5 ～ 6), (3 ～ 4), 1 case was 93.33%, the function evaluation in group A than group B (P< 0.05).Conclusion The elbow lateral approach compared with elbow inside and outside into the road, inside and outside the postoperative recovery of joint, and the evaluation of the curative effect is better than the lateral approach.

Key words:Children;Humerus Condyle Fracture;Curative Effect Evaluation

收稿日期：(2015-03-16)编辑：王河宝

中图分类号：R726.8

文献标识码：B

通信作者：**庄汝杰(1974—)，医学博士，副教授，硕士生导师。研究方向：足踝外科。E-mail：rujiezheng@163.com。