心理干预联合常规降压措施治疗高血压病的系统评价

心理干预联合常规降压措施治疗高血压病的系统评价

摘要：目的：系统评价心理干预联合常规降压措施治疗高血压病的疗效。方法：计算机检索中文数据库CNKI、WanFang Data、和VIP，收集近10年有关心理干预治疗高血压病的随机对照试验。检索时间为2003年1月1日起至2013年12月31日，按照纳入排除标准独立进行文献筛选、提取资料和进行质量评价后，采用 RevMan 5.2软件进行 Meta 分析。结果：共纳入30个随机对照试验，其中研究组 1 571例，对照组1 504 例，合计3 075例患者。Meta分析结果显示：①在血压方面：心理干预后的收缩压和舒张压均较常规降压治疗下降更显著[MD=12.68，95%CI(9.89，15.47，P<0.00001][MD=8.39，95%CI(6.70，10.08)，P<0.00001]；②在显效率方面：心理干预后的显效率明显优于常规降压治疗[OR=2.70，95%CI(2.06，3.53)，P<0.00001]；③在情绪方面：心理干预后的焦虑(SAS)和抑郁(SDS)评分均较常规降压治疗下降更显著[MD=4.65，95%CI(2.41，6.90)，P<0.0001][MD=4.04，95%CI(1.82，6.26)，P=0.0004]，所有研究均显示差异有统计学意义。结论：与常规的降压治疗比较，心理干预联合常规降压措施对高血压病人的负性情绪具有良好的缓解作用，对血压的控制效果更好。 初检索出相关文献1189篇，经阅读标题、，按照纳入排除标准筛除不符合要求的文献1093篇，对剩余88篇文献查找原文，排除未达到纳入标准的文献，最终仅纳入30[1,3,6-33]篇随机对照试验。由于心理干预属近年来发展较快的一种治疗方法，因此本文献检索只收集2003年1月1日—2013年12月31日这10年期间发表的论文。通过文献计量图可以看出心理干预治疗高血压病的RCT大多集中在2005年以后，并呈逐年递增趋势。文献筛选流程及结果见图1，文献计量图见图2。

关键词：心理干预；高血压；系统评价；meta分析；随机对照试验

高血压是最常见的心血管病, 也是其它心脑血管病发病、致残和死亡的重要危险因素之一[1]。近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著进步。对比1991年全国高血压抽样调查和2002年全国营养调查数据，高血压患者的知晓率由26.3%提高到了30.2%，治疗率由12.1%提高到24.7%，而控制率则由2.8%提高到6.1%。但是，我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低。目前我国约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压，在已知自己患有高血压的人群中，约有3千万没有治疗；在接受降压治疗的患者中，有75%患者的血压没有达到控制目标[2]。随着人们生活和工作节奏的日益加快以及社会竞争的加剧，加之我国人口老龄化进程的加速，我国高血压的发病率正在逐年增加，因此面临的高血压防治任务十分艰巨。

高血压的发生、发展、转归与患者的心理状况有着密切关系。不良的情绪和行为不仅降低了患者的生活质量，而且在一定程度上影响了高血压的发展和预后，单纯的抗高血压药物治疗因不能消除高血压患者的心理行为和情绪障碍而影响临床降压效果。心理干预的目的在于调整患者的认知、情绪及应对方式，通过心理干预，可使患者正确认识疾病，明确情绪对血压的影响，建立较为现实的认识问题的思维方式，学会调节情绪与放松的方法，消除各种不良心理障碍，打断高血压发生发展的恶性循环[3]。目前医学界已有心理干预辅助治疗高血压病具有良好疗效的相关报道，但却缺乏对其疗效系统评价的证据。本研究旨在运用循证医学的原理和方法，对心理干预治疗高血压病的疗效进行meta分析，以期为临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1研究设计所有关于心理干预治疗高血压病患者的随机对照试验(RCT)，仅限中文。

1.1.2研究对象(1)所有患者血压均符合当时高血压病诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，平均收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)平均舒张压(DBP)≥90mmHg；(2)排除标准：观察依从性差的病人，或继发性高血压病人及严重肝、肾功能不全的病人，或交流沟通有困难及合并精神障碍的病人。

1.1.3干预措施试验组为心理干预联合常规降压措施；对照组采用常规降压措施。

心理干预分为认知行为疗法、支持性心理疗法、生物反馈疗法、放松训练、音乐疗法等。具体措施包括：心理咨询、个体心理指导、倾听答疑、心理支持、认知干预、疏导安慰鼓励病人、放松疗法、听音乐、团体治疗等；常规治疗措施包括：常规降压药物(如血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等)、常规护理(如住院护理)、健康教育(如宣传知识)、生活习惯改善。

1.1.4结局指标(1)收缩压下降值=治疗前-治疗后；(2)舒张压下降值=治疗前-治疗后；(3)血压显效率：即DBP下降>20mmHg且下降至正常，或DBP下降值>30mmHg；(4)焦虑症得分采用Zung于1971年编制的焦虑自评量表(Self-Rating AnxietyScale，SAS)评价，下降值=治疗前评分-治疗后评分；⑤抑郁症得分采用Zung于1965年编制的抑郁自评量表(Self-rating DepressionScale，SDS)评价，下降值=治疗前评分-治疗后评分。

1.2文献检索策略

计算机检索中国知网、万方、维普，检索时限自2003年1月1日起至2013年12月31日。检索词组合：(高血压病or高血压)and(心理干预or情志)，方法采用题名或关键词。

图1　文献筛选流程及结果

1.3文献资料提取与质量评价

按照纳入和排除标准筛选文献，用事先设计的资料提取表格提取信息，内容包括：基本信息(作者、发表年份、年龄)、干预措施、随访时间、结局指标。按照Cochrane系统评价员手册5.0.2版RCT的偏倚风险评估工具[4]，对纳入研究随机序列产生、分配隐藏、盲法、数据的完整性、选择性报告和偏倚等方面进行质量评价。针对每一个研究，对上述6条作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的评价[5]。

图2　文献计量图

1.4统计分析

采用RevMan5.0.2软件进行统计分析。计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及其95%CI；计数资料采用风险比(RR)或比值比(OR)为疗效分析统计量。采用χ2检验分析各研究间的异质性。当各研究间存在统计学异质性(P≤0.1，I2≥50%)时，采用随机效应模型进行Meta分析；否则采用固定效应模型进行Meta分析。如两组间异质性过大或无法找寻数据来源，采用描述性分析。

2结果

2.1文献检索结果

2.2纳入研究基本特征见图3。

2.3纳入研究文献质量评价见图4。

30个纳入研究的文献中，有4个提及了具体的随机方法，其中按单双序号分配1个，按入院次序分配1个，随机数字表法1个，人为按条件匹配1个，各研究均未实施盲法。

2.4Meta分析结果见图5。

2.4.1收缩压情况纳入的研究中有17[3,6,7,10-14,16,21,23-27,32]个报告了治疗前后的收缩压情况或其下降值。meta分析结果显示存在异质性(I2=98%)，故采用随机效应模型。按照心理干预时间的不同进行亚组分析，结果显示差异有统计学意义[MD=12.68，95%CI(9.89，15.47)，P<0.00001]。说明心理干预联合常规降压治疗对收缩压控制效果明显优于对照组。

2.4.2舒张压情况纳入的研究中有18[3,6,7,10-14,16,21,23-27,32,33]个报告了治疗前后的舒张压情况或其下降值。meta分析结果显示存在异质性(I2=99%)，故采用随机效应模型。按照心理干预时间的不同进行亚组分析，结果显示差异有统计学意义[MD=8.39，95%CI(6.70，10.08)，P<0.00001]。说明心理干预联合常规降压治疗对舒张压控制效果明显优于对照组。

2.4.3焦虑症评分(SAS)纳入的研究中有6[11,17,18,25,28,29]个报告了治疗前后的焦虑症评分。meta分析结果显示存在异质性(I2=98%)，故采用随机效应模型。按照心理干预时间的不同进行亚组分析，结果显示差异有统计学意义[MD=4.65，95%CI(2.41，6.90)，P<0.0001]。说明心理干预联合常规降压治疗对改善高血压患者的焦虑情绪明显优于对照组。

2.4.4抑郁症评分(SDS)纳入的研究中有5[11,17,28-30]个报告了治疗前后的抑郁症评分。meta分析结果显示存在异质性(I2=95%),故采用随机效应模型。按照心理干预时间的不同进行亚组分析，结果显示差异有统计学意义[MD=4.04，95%CI(1.82，6.26)，P=0.0004]。说明心理干预联合常规降压治疗对改善高血压患者的抑郁情绪明显优于对照组。

2.4.5血压下降显效率纳入的研究中有12[3,6,8,9,15,17,18,20,22,26,29,31]个报告了治疗前后血压下降的显效率。meta分析结果显示各研究结果间无异质性(I2=0%),故采用固定效应模型。结果显示两组差异有统计学意义[OR=2.70，95%CI(2.06，3.53)，P<0.00001]。说明心理干预联合常规降压措施治疗高血压病的显效率明显优于对照组。

2.4.6文献发表偏倚见图6。研究采用漏斗图考察文献的发表偏倚,纳入研究分布不完全对称，提示纳入文献尚且存在一定的发表偏倚。

3讨论

3.1有效性分析本研究通过对国内30个RCT[1,3,6-33]进行Meta分析，结果显示：心理干预组的收缩压与舒张压、SAS和SDS下降程度均高于对照组，治疗显效率也优于对照组，差异有统计学意义。于明华等[7]、蒋志坚等[16]的两组治疗后的血压水平较前虽均有显著性下降，但两组患者血压下降程度比较并无显著性差异,而在心理评分方面比较却具有显著性差异，其原因可能与降压药物的剂量大小和心理干预的方式及程度有关，文章中亦未对治疗前患者的血压和情绪状况进行描述。由此说明心理干预配合常规降压措施对高血压患者血压有很好的控制作用。同时心理治疗还能够改善高血压患者的负性情绪，通过增加患者对疾病相关知识的了解，明确情绪对血压的影响，学会调节情绪和放松治疗，从而缓冲或消除患者的心理压力，提高心理承受能力。通过纠正错误认知及不良行为，提高患者治疗的依从性，增强战胜疾病的信心，进而有效地缓解了患者的焦虑、抑郁和紧张情绪,对降压药物起到明显的增效作用。因此，与常规的降压治疗比较，心理干预联合常规降压措施对高血压病人的负性情绪具有良好的缓解作用，对血压的控制效果更好。若在临床工作中对患者予以药物治疗的同时，配合适当的心理护理干预，将有助于提高患者的生活质量，无论是从人文关怀的角度还是临床治疗的角度来看均具有一定的科学价值。

续图3

续图4

图6　心理干预联合常规治疗

3.2证据质量及推荐等级根据方法学质量评价，以上所有研究均为低等级证据。原因为：(1)多数随机方法描述不清楚，分配方案不清楚，未采用盲法，故存在研究局限性；(2)系统评价结果异质性明显，提示研究间存在较大差异。虽然原始研究证据质量不高，但由于心理干预属非药物疗法，对身体无毒副作用且适用范围广泛，家庭成员亦可以通过对患者实施适度的心理安慰、鼓励和劝导来达到心理疏导的目的。同时心理干预还有助于减少医疗资源的浪费，符合现阶段生物-心理-社会医学模式的发展规律，故仍然建议“中等推荐”。

3.3本研究的局限性本次meta分析结果显示尚存在以下不足，有待进一步研究和完善：(1)由于受国内研究环境的影响，可能存在阴性结果的论文未发表，今后应尽可能查询国外文献，并将国外及国内文献合并后分析是否得出一致性结果；(2)文献质量总体水平不高，多数研究存在随机方法和分配隐藏不清楚问题，可能造成选择性偏倚，并且心理干预很难做到患者、干预者的盲法，可能导致实施偏倚和测量偏倚；(3)由于只检索了知网、维普、万方近10年的中文数据库，可能存在文献收录不全；(4)这些研究属于综合心理干预范畴，并未对心理干预的具体方法细化分类，且干预者的水平存在差异，纳入研究对象的血压和情绪程度不一致，干预持续时间不统一，结局评价方法也不尽相同，这些都是导致异质性的来源。

若今后能够探索哪种方法更适合用于高血压患者心理治疗，并将纳入心理干预的具体措施细化分组再行meta分析，结局将更具有临床意义。本研究结果提示心理干预对高血压病的治疗仍具有积极指导意义，期待今后国内研究更加注重对研究方法学的报道，更多更详细地报道高质量的随机对照试验以增加证据强度，同时还要制定心理干预的实施规范及相关要求，便于广大医护人员临床应用。

参考文献

[1]龚广厚，王曙光，姜可.心理干预在老年高血压病患者治疗中的作用[J].山东精神医学，2005(4)：263-264.

[2]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2011(5)：42-93.

[3]林根芳.心理干预在高血压治疗中的作用研究[J].当代护士(综合版)，2005(10)：38-40.

[4]Sally Green，Julian PT Higgins，Philip Alderson，et al．Cochrane Handbook Version 5．0．2．The Cochrane Collaboration．2008.

[5]李静,李幼平.不断完善与发展的Cochrane系统评价[J].中国循证医学杂志，2008,，8(9)：742-743.

[6]张贵生.63例老年高血压病患者心理治疗临床观察[J].现代诊断与治疗，2010(4):199-201.

[7]于华明，侯佃波.心理干预对高血压患者预后影响[J].预防医学论坛，2007，13(9):840-841.

[8]钱惠琴.心理干预对老年高血压病病人降压效果的影响研究[J].医学信息(中旬刊)，2011(5):2 187-2 188.

[9]毛芳.心理干预对老年高血压病的疗效观察[J].当代护士(专科版)，2008(7):59-61.

[10]王爱英，王喜梅，谢红琴.心理干预对社区老年高血压病患者血压的影响[J].中国实用医药，2013(3)：248-249.

[11]张春艳.心理干预对原发性高血压患者负性情绪的作用[J].中国民康医学，2009，21(15):1 875-1 876.

[12]叶艳，任秀玉，庄玲艳.综合性心理干预在高血压病防治中的应用[J].现代实用医学，2008(12)：938-939，943.

[13]李丽，钱海凌，莫霄云.综合性心理治疗对老年高血压病患者的影响[J].蛇志，2008(3):199-200.

[14]占建华.心理疏导疗法改善高血压患者负性情绪的作用研究[J].中国康复理论与实践，2008(12)：1 184-1 186.

[15]颜羽.心理护理联合降压药物对老年高血压病人的血压控制效果的影响观察[J].全科护理，2013(18)：1 670-1 671.

高血压病人心理护理质量的临床研究[J].国外医学护理学分册，2005(5):239-240.

[17]陈雪华，郑良姬，陈凤仙.老年高血压病患者中医情志护理干预疗效观察[J].福建中医药，2010(5)：60-61.

[18]农小珍.中医情志护理干预在高血压病患者中的应用[J].右江民族医学院学报，2012(6)：859-860.

[19]李小娟.70例老年高血压病的心理护理分析[J].国际医药卫生导，2009，15(6)：102-103.

[20]徐国梅.高血压病患者心理干预疗效观察[J].医学信息，2009(2)：248-250.

[21]张敏.老年高血压患者的心理问题及心理护理探讨[J].当代护士(专科版)，2010(7)：152-153.

[22]杨淑琴，张泽萍.老年高血压心理干预的疗效分析[J].中国实用医药，2013(8)：244-245.

[23]张莉.心理护理干预对原发性高血压患者心理状况影响[J].辽宁中医药大学学报，2013(3)：225-227.

[24]袁博丽.心理护理在空勤高血压病患者康复治疗中的临床意义[J].空军医学杂志，2013(2):98-99，104.

[25]陈务贤，郑梅，李宏，等.心理行为干预对老年高血压病患者生理与心理状态的影响[J].护士进修杂志，2006(11)：1 035-1 036.

[26]刘红霞，温奇观，江桂连.心理干预在高血压患者护理中的临床应用[J].临床医学工程，2008(11)：32-33，35.

[27]陈毛香.对高血压高危人群进行心理干预和生活方式干预的效果比较[J].岳阳职业技术学院学报，2010(1)：83-86.

[28]王文志.心理干预对高血压患者心理状况的影响[J].中国现代药物应用，2010(21):227-228.

[29]肖云.认知心理干预对高血压病患者遵医行为和临床疗效的影响[J].中外医疗，2010(5):5-6.

[30]熊瑛，吴丽虹，曾祥麒，等.心理护理干预在中青年高血压患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011(16):109-110.

[31]李秀云,王雪梅,李珊珊.中青年高血压患者的心理问题及心理干预[J].护理实践与研究，2007(9):80-81.

[32]张丹，闫彩.83例飞行员高血压患者的心理护理[J].中国疗养医学，2010(1):42-44.

[33]杨润涛，黄雪薇，张泽鸿，等.豁达放松治疗对中青年高血压病患者心身症状的影响[J].广东医学，2013(8):1 190-1 193.

Systematic Evaluation on Psychological Intervention Combined with Conventional Antihypertensive Measures for the Treatment of Hypertension

DING Ting1, ZHONG Zhi-bing2

1.2013GradeofPostgraduateStudent,JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Nanchang330004，China；

2.JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Nanchang330004，China.

Abstract:Objective: To evaluate the effect of psychological intervention combined with conventional antihypertensive treatment in the treatment of hypertension. Methods: a random controlled trial of psychological intervention in the treatment of hypertension was collected in the Chinese database, WanFang, Data CNKI, and VIP, which were collected from recent decade. The retrieval time from 2003 January 1 to December 31, 2013, according to the inclusion and exclusion criteria independent literature screening, data extraction and quality assessment by Revman 5.2 software was used for meta analysis. Results: a total of 30 randomized controlled trials, including 1 571 patients in the study group, 1504 patients in the control group, 3075 patients in total. Meta analysis results showed that: (1) on blood pressure: the systolic and diastolic blood pressure of psychological intervention were compared with conventional antihypertensive therapy, which decreased more significant [MD=12.68,95%CI (9.89,15.47), P<0.00001][MD=8.39,95%CI 6.70,10.08, P<0.00001]; (2) in significant efficiency: markedly effective rate of psychological intervention prognosis was better than that of conventional antihypertensive treatment [OR=2.70,95%CI 2.06,3.53, P<0.00001]; (3) in terms of emotions: after the intervention of psychological anxiety (SAS) and depression (SDS) score were compared with conventional antihypertensive treatment, which decreased more significant [MD=4.65,95%CI (2.41,6.90), P<0.0001][MD= 4.04,95%CI 1.82,6.26, P=0. 000 4]. All study showed there was a statistically significant difference. Conclusion: compared with conventional antihypertensive therapy, psychological intervention combined with conventional antihypertensive measures has a good effect on the negative mood of patients with hypertension, and the control effect is better.

Key words:Psychological Intervention; Hypertension; Systematic Evaluation; Meta Analysis; Randomized Controlled Trial

收稿日期：(2015-11-19)编辑：薛铁瑛

中图分类号：R277

文献标识码：A

通信作者：★丁婷1钟志兵2*(1.江西中医药大学2013级硕士研究生南昌 330004；2.江西中医药大学南昌 330004)