中山大学提高医学生实践教学质量的实践与成效

王淑珍肖海鹏王庭槐严 励

（1.中山大学医学教务处，广州 510080；2.中山大学医学部，广州 510080）

·临床教学·

中山大学提高医学生实践教学质量的实践与成效

王淑珍1肖海鹏1王庭槐2严 励1

（1.中山大学医学教务处，广州 510080；2.中山大学医学部，广州 510080）

针对目前临床教学资源不足、临床训练机会少、临床带教标准欠规范、教师教学水平不一、考核体系不规范等问题，本文以中山大学为例，概述了学校构筑高水平临床模拟平台、培养高素质临床师资、优化“三段式”临床考核、统一临床实践教学标准、加强实践教学质量过程控制等系列做法及取得的成效，强调了实践教学必须早临床、多临床、反复临床，以期为同类院校的医学生实践教学提供经验借鉴。

医学教育；三基三严；三早；三赛；三新；实践教学

随着新的《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、医疗侵权使用举证责任倒置等的提出，医学院校的临床实践教学面临着越来越大的困境，直接在病人身上操作的传统实践教学模式逐渐面临着严峻的挑战[1,2]。如何强化实践教育，保证医学本科生得到充分的临床技能训练，是全球医学教育界共同面对的挑战。针对这一问题，中山大学根据建设“文理医工各具特色、融合发展、具有广泛国际影响的世界一流大学”的发展目标，借鉴国（境）外医学教育经验，结合校情，秉承“三基、三严、三早”教育传统，进一步优化临床实践教学体系，深化以“三新、三赛”为主要载体的临床教学活动，完善临床“三段考”，坚持早临床、多临床、反复临床，保障了临床实践教学质量的提高，现将一些具体措施与成效简介如下，供同行参考。

1 临床实践教学所面临的主要问题

（1）临床实践教学资源不足，临床实践训练机会少：患者的维权意识增强，出于规避医疗风险的需要，实习教师难于让实习生较多地参与到医疗活动。

（2）临床带教标准欠规范，带教水平不

一：带教教师毕业于不同的院校，日常的医疗工作繁忙，缺乏较系统的临床带教能力的培训，带教标准欠规范，带教水平参差不齐。

（3）临床教学过程监管不到位，考核体系不规范：临床医院的教学组织机构不健全，缺乏有效的过程监管，在入科教育与管理、出科考核体系等方面薄弱。

2 针对主要问题，所采取的对策

2.1 构筑高水平临床模拟平台，拓展临床实践教学空间，解决临床教学资源不足的问题

中山大学投入4000万元分3期建设了高水平的中山大学临床技能中心，2009年，该中心被评为国家级实验教学示范中心，获英国爱丁堡皇家外科学院、香港外科医学院外科基地认证，是国家医师资格实践技能考试广州考区考试基地，华南地区第一家美国AHA心脏协会授权的心血管急救培训机构。目前，该中心已成为本科生教学、临床技能培训、各类临床考试的重要场所：每学年承接730名学生共约45批次诊断学教学；860余名学生共约380批次见习教学；460余名学生共约45批次的毕业考前强化技能训练……中心还将技能类项目课程化，开设了《临床模拟技能训练》、《灾难医学》、《腔镜基本操作技能》等生动、情境感强的课程并出版教材，使医学生能够在非常逼真的病房环境中接触到各种“危、重、急症”等，并在课堂环节中开展多次的模拟技能训练，使其操作技能及临床思维能力不断提高[3]，建立了虚拟-动物-大体-临床的实践技能教学模式。

在模拟教学中全程渗透对人文素质、沟通能力的培养，克服模拟教学中只见“病”不见“病人”的不足，充分利用模拟中心的走廊和示教室的墙壁等，将饱含人文教育元素的挂图张贴并细化到各课程教学大纲中，使学生不但学会医病，更学会如何在情感上尊重病人、关爱病人，理解生命、关爱病人，真正为患者负责，为其步入床边实习教学打下良好基础，减少医患矛盾，减少在病人身上操作时的“失误率”，降低实践教学风险。

2.2 开展“教学基地月”活动

以培训师资和开展教学比赛活动为主要载体，让各教学单位间“比学赶超”，培养高素质临床师资，解决医院教学水平层次不齐与教学标准不统一的问题。经过多年的实践，收获了一批热心教学、教学水平高的临床教学基地教学骨干[4]，积累了一批优秀的培训专家，也规范了临床实践教学标准。

2.2.1 坚持开展面向临床教学基地的“三新”（新思想、新方法、新理念）活动11期 每年11月为教学基地月，具体做法是：由学校医学教务处组织国（境）内外医学教育专家、各附属医院的资深临床专家，对各教学基地医生开展专题讲座、模范带教互动演示等多种形式培训。至今，30多所教学医院的4000余名带教医生接受了培训。另一方面，医学教务处每年给各临床教学基地设立基地建设专项费，根据需求，分批改造基地示教室、图书资料、学生宿舍，赠送教材给基地，派教师定期对口扶持基地教学、与教师、实习生座谈等。对表现突出的基地教师，由学校聘任为优秀兼职教师，较好地激励了教师对临床教学的积极性，提高了教学水平。经建设，教师教学水平提高，实习生对教学医院的教学满意度逐年增加。

2.2.2 开创并坚持9期“三赛”（中青年教师中英文授课大赛、临床教师教学技能比赛、实习生技能大比武）活动，以赛促教 临床教师教学比赛含3个层次：副高病例讨论、主治教学查房、住院医指导操作。通过三赛，增强了各单位领导和广大医务人员的教学意识和对教学的重视度，提高了临床教师的教学意识和带教能力，规范了临床教学标准，也涌现了一批优秀的评委——临床教学各环节教师的导师。学校对“三赛”获奖者在晋升中给予适当的倾斜[5]，在赴美国、英国、加拿大、澳大利亚、瑞典、德国及香港、台湾地区的培训计划中优先考虑，至今已有50余名获奖教师赴美国、

加拿大等地进行教学技能培训；每年特别设立临床师资培训项目40万元，对临床骨干教师进行医学人文、临床模拟技术应用等专题培训。每年暑假，选送教学骨干参加协和医学院举办的双语师资培训等。

2.2.3 实施带教教师教学资格准入制并坚持带教队伍培训制度化 医学教务处明文要求，具备资质的教师经岗前培训方可参加见习带教和实习带教；对上临床理课、实践教学的教师资格，有明确的年资、职称和教学培养等规定。对新开课的教师，带教前均要求其预讲，主管教学领导和教学督导指导其预讲、甚至多次预讲，直到解决专家提出的问题后，达到讲课要求方可授课；每轮见习带教教师的轮换均采取新旧交叉的原则，避免整批老师的更换，见习老师更换前进行教学情况交接班，形成了良好的“传、帮、带”传统，保证了教学质量的稳定，也培养了教学的梯队。

通过“三新三赛”教学活动，中山大学医学教育的优良传统得以代代继承，并在新的时期不断创新，发扬光大。

2.3 早临床，多临床、反复临床

立足早字，赢得时间与空间，尽早培养医学生的职业价值感[5]，解决临床实践学习的源动力不足、临床技能训练机会不足的问题，多临床、反复临床，确保过硬的临床实践技能。

2.3.1 早临床 包括低年级医学生寒暑假回家乡医院的预见习活动，新生军训期间心肺复苏等急救技能训练两种形式。近15000人次医科生参与了预见习。预见习旨在通过早期观察病人、观察医生、观察医院，早期感受和领悟医学职业与临床工作特点，加强职业教育和职业使命感的培养。这已成为八年制学生的必修课程、五年制医学生选修课。预见习指南和考核标准均出台。新生军训期间心肺复苏等急救技能训练已开展6期，旨在及早强化医学生角色意识，增强职业使命感和社会责任感。每年有5000人接受训练。受益学生2.5万人次。目前已推广到非医学生。

2.3.2 多临床、反复临床 有创性的技能项目训练、部分不适合在病人身上操作的项目，要求反复在模拟人身上操作直至熟练，见习、实习教学坚持以床边为主，密切联系临床病例，保证每小组学生不超10人，严格实行临床实习“借假”制度，缺多少补多少，确保临床实践时间充足，坚持每周病例讨论与夜查房制度。毕业考后一个月，毕业生回医院再次实践选科训练，强化临床技能培训。

2.4 统一临床实践教学

由医学教务处管理部门通盘组织和整体统筹临床教学任务，统一安排，统一过程管理要求，统一带教标准，解决各医院教学标准不统一的问题，最大限度保障各附属医院临床教学的同质化：由医学教务处定期组织各教学医院集体备课（理论、见习和实习带教教师均参加），统一培训带教教师、统一教学内容和要求、统一命题和统一考试等；由医教处定期组织督导到各医院检查教学情况，收集各医院的教学情况，并适时做出反馈；由医教处或附属医院定期组织医院间、附属医院与其对口负责的教学医院间，开展以临床教学示范为主的师资培训等；由医学教务处定期将有更新内容的教学管理制度、教学质量标准及时发放给医院，确保各医院的教学和教学管理，按照统一的规范有序进行，保证了教学质量的同质化。

2.5 优化临床“三段考”模式

由医学教务处统一组织，解决实践教学考核标准不统一的问题。也借以统一的考核要求、教学目标，导引不同实习医院的教学质量同质化。中山大学医科坚持 “三段考”已经15年，多维、科学、客观地评价临床教学效果，提升了医学生对临床实践学习的积极性，引导学生更主动学习。

三段考是指临床理论课程结束后的理论联考、见习后的实习前资格考、实习结束后的毕业综合考。通过上一级考核，才能进入下阶段学习。三个阶段考试的命题、审题、监考、改卷由学校统一组织。其中，临床实习资格考（也称第二阶段）在临床见习结束后进行，以理论考和客观结构化(OSCE)方式进行，全面考核

学生基本理论、技能、医学人文、临床思维能力及解决临床实际问题能力。毕业综合考在临床实习结束后，组织学生从实习点回来后，统一在学校进行，考前还强化培训临床技能和临床理论，与国家执业医师资格考方式接轨。连续8年来，学校本科毕业生参加国家执业医师资格考通过率居国内前3名。

2.6 健全实践教学管理制度与质量标准

加强实践教学质量过程控制，解决实践教学质量不统一与过程监控相对不足的问题。临床教学阶段是培养临床医生应具备的最核心能力——临床综合技能的关键阶段。在“全球医学教育最低基本要求”、“医学教育国际标准”及“中国医学教育标准”中，对医学教育实施过程的每一个环节和出口质量都提出了纲领性的建议与客观化的标准，但对临床实践技能的标准与质量，一直都未有统一标准[6]。基于此，学校组织医科专家多轮论证，制（修）定了39项医学教学管理制度与临床各环节的教学质量标准，细化了临床教学各项目的考核评分表，要求各医院根据这些统一的管理制度、教学标准开展教学。

另一方面，医学教务处要求各医院实施教学全程质量监控：首先是常态的教学质量监控要贯穿在整个临床教学过程，质量监控人员由主管教学院长、教学行政部门、教学督导、资深教师和学生等多层次人员构成；其次是要求院领导干部实施“五个一”工程，即：各学院、医院的中层干部参与教学，参加1次理论课的听课、带1次教学查房、主持1次教学病例讨论、担任1次大型考试命题专家或技能考官、赴基地指导1次教学。最后，要求在医院定期召开的全院教学工作会议中，主管教学院长或教研室主任进行教学工作总结，并汇报下一年度教学工作计划；总结教学情况和成绩，提出存在问题，指出进一步改进的方向和措施，实现教学的持续改进。通过以上措施，较好地保障了实践教学管理的规范性、统一性。

2.7 定期邀请外籍教授为医学生授课

与国际知名大学定期开展实习交换生，让学生尽早感受到跨文化的教学魅力[7]，为将来走向国际医疗卫生市场打下基础。学校每年邀请英、美、法、德等国的50余名外教为本科生授课，指导教学查房和带教见、实习，同时也作为培养本校师资的重要手段，教师旁听、观摩参与讨论，纳入正常教学工作量。学校已与英国伯明翰大学、格拉斯哥大学、美国印第安纳大学、美国贝勒医学院等国外院校签署交换实习生计划，与港澳、四川大学、浙江大学、中南大学等院校交换实习生，每年实习交换生约60名。交换生回国后，还组织“East to West”交流活动，让更多没有机会交换的学生分享国外学习体验。通过上述，扩大了学生的国际化视野、提高其跨文化交流的能力。

系统的实践保障了中山大学医科高质量医学人才的培养：连续8年医科毕业生通过国家执业医师资格考成绩稳居全国前三名，通过率超出全国平均水平40%；连续4年以总分第一名获全国高等医学院校大学生临床技能大赛特等奖，实现历史“四连冠”。来自英美德等20所国外院校、协和等国内35所院校的100多名专家到访学习，也对学校临床教学实践教育取得的成绩给予高度评价，改革经验在国内30多场会议上进行专题交流，得到很好的推广。

我们体会到：临床技能教学是项系统工程，高水平的教学平台，高素质的师资队伍，高强度的实践训练，高科学的评价体系，高标准的管理制度缺一不可。临床实践持续质量的改进是永恒的话题。在当今医学教育改革的滚滚洪流中，学校将进一步优化目标，深化改革，规范管理，提高质量，培养高素质的医学人才，为广大民众的幸福生活保驾护航。

[1]张国伟.临床实践教学的困境及对策[J].基础医学教育，2011，(8)：741-743.

[2]刘学政，高书杰.高等医学院校临床教学面临的困境与对策研究[J].辽宁医学院学报(社会科学版)，2007,(1):1-4.[3]李大蓉，贾建国.临床技能培训问题的初探[J].中国高等医学教育，2003，(5)：45-46.

[4]王淑珍，肖海鹏，王庭槐，等.中山大学卓越医师教育培养计划的实践与成效[J].中华医学教育杂志，2013，33(2)：183-187.

[5]王庭槐.坚持“早正严实”教学指导原则着力培养合格临床医生[J].中华医学教育杂志，2010，30 (6)：828-830.

[6] Kanle H.Global standards and accreditation in medical education: a view from the WFME[J]. Acad Med，2006，81(12s)：s43-48.

[7]王庭槐，王淑珍，陈慧.中山大学医学本科教育国际化的探索与实践[J].中国大学教学，2010，(10)：27-29.

Practices and effects of improving the practice teaching quality for medical undergraduates in Sun Yet-san University

Wang Shuzhen1, Xiao Haipeng1, Wang Tinghuai2, Yan Li1
(1. Dean's office of medical education, Sun Yet-san University, Guangzhou 510080, China;2. School of Medicine, Sun Yet-san University, Guangzhou 510080, China)

Aiming at the existing problems in clinical teaching of medical undergraduates, such as inadequate teaching resources, limited clinical training opportunities, clinical teaching lack of standards, mixed teachers' teaching levels and nonstandard evaluation systems, this article takes an example of Sun Yet-san University to introduce its practices and effects, including the construction of high-level clinical simulation platform, the cultivation of high-quality faculty, the optimization of "three-stage" clinical assessment, the establishment of uniform standards for practical teaching, and the enhancement of quality control during teaching process. The whole quality improvement program highlights the benefi cial guideline of early, adequate and repeated clinical practices.

medical education; three "basic" and three "strict"; three "early"; three teaching competitions; three new concepts; practical teaching

10.3969/j.issn.2096-045X.2015.02.013

2015-08-06）

（本文编辑：高健）

2013年省级教改资助项目:协同创新，全面提高高校医学教育教学质量

王淑珍，博士,副研究员，中山大学医学教务处，研究方向：高等医学教育管理。Email：wangshzh@mail.sysu.edu.cn