腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流性呼吸道症状的前瞻性研究

张成超 汪忠镐 吴继敏 季峰

胃食管反流病是胃内容物反流到食管及以上的疾病，有不同的临床症状，包括胃灼热、反酸、喘息、心律失常、声嘶、睡眠呼吸暂停等。食管外症状比食管本身症状更难以诊断。在胃食管反流病患者中，超过55.6%的患者有呼吸道症状［1-2］，如咳嗽、哮喘、憋气、气短甚至窒息。更有甚者，它可以导致喉痉挛而威胁生命。有研究表明［3］胃食管反流性哮喘是一个不同于普通过敏性哮喘的疾病实体。本研究对腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流性呼吸道症状的疗效进行了临床评估。

资料与方法

一、一般资料

从2010 年4 月至2011 年4 月，收集了北京航天总医院、解放军第二炮兵总医院、郑州大学第一附属医院130 例患者病例资料，所有病例都被误诊，且被按照过敏性哮喘和食管炎进行内科治疗。我们为这些患者进行了24 h 的食管pH 监测、食管动力测压和胃镜检查。所有患者被确诊为胃食管反流病。食管pH 监测可以反映食道反酸的具体数值。食管测压反映食管下括约肌的功能。术前症状评估包括胃灼热40 例(30.8%)，反酸117 例(90%)，咳嗽65 例(50%)，憋气28 例(21.5%)，憋喘101 例(77.7%)，气短27 例(20.8%)，喉痉挛18例(13.8%)。

二、调查问卷

调查问卷在术前均采集完毕，并经过12 个月的随访完成。从0 到5 共六个层阶被记录，根据反流诊断问卷，每个层阶均反映不同症状的严重程度和频率［4］(表1，2)。

表1 反流问卷中呼吸道症状的频率评分

表2 反流问卷中呼吸道症状的程度评分

三、统计学分析

采用SPSS 13.0 统计学软件(SPSS Inc.，Chicago，IL)对数据进行分析。术前、术后症状评分采用配对t 检验进行分析，P ＜0.05 被认为差异有统计学意义。

结 果

本手术在129 例患者中成功实施，1 例因出血中转开腹。平均住院时间4.5 d。胃灼热、反酸、咳嗽、憋气、喘息、气短、喉痉挛的评分从术前的(4.87 ±1.74)、(5.02 ± 1.79)、(7.09 ± 1.81)、(7.45 ±1.70)、(5.80 ±2.10)、(5.88 ±2.25)、(5.0 ±1.80)降至(1.60 ±2.31)、(0.64 ±1.50)、(2.87 ±2.91)、(2.50 ±2.87)、(1.80 ± 2.07)、(1.37 ± 2.01)和(1.58 ±2.74)(P 均＜0.05，表3)。本手术中长期的标准效果令人满意。10 例患者有不同程度的复发，其中7 例患者采取了保守内科治疗后症状好转，3 例患者拒绝进一步治疗，没有死亡病例。1 例患者因术中出血改为开腹手术。术后短期的并发症包括胸骨后疼痛(n =42，32.3%)，吞咽困难(n =21，16.2%)，腹胀(n = 21，16.2%)，腹泻(n = 12，9.2%)。持续时间小于6 周的吞咽困难无需处理，吞咽困难患者中16 例经过早期的功能锻炼后好转，5 例患者吞咽困难超过6 个月后行胃镜下食道扩张，症状均明显好转，随访结果令人满意(表4)。

表3 130 例胃食管反流病患者术前、术后症状评分对比(±s)

表3 130 例胃食管反流病患者术前、术后症状评分对比(±s)

注:与术前比较，aP ＜0.05

症状 术前评分 术后评分胃灼热 4.87 ±1.74 1.60 ±2.31 a反酸 5.02 ±1.79 0.64 ±1.50a咳嗽 7.09 ±1.81 2.87 ±2.91a喘息 7.45 ±1.70 2.50 ±2.87a气短 5.80 ±2.10 1.80 ±2.07a憋气 5.88 ±2.25 1.37 ±2.01a胸痛 5.00 ±1.80 1.58 ±2.74 a

表4 130 例胃食管反流病患者手术治疗的并发症情况

讨 论

胃内容物反流到食管导致黏膜损伤并引起的一系列症状称之为胃食管反流病［5］。它可以由食管下括约肌暂时或永久性松弛导致。本病的病因是多因素的、复杂的。潜在的病因包括抗反流屏障的缺失、食管本身清除功能的降低以及胃肠功能的障碍。Meta 分析证实幽门螺杆菌感染和胃食管反流病症状的复发有很大关系［6］。食管裂孔疝可以导致下端食管括约肌功能的不全［5，7］。食管外症状［8］如喘息、呼吸睡眠暂停以及心律失常比食管本身症状更难以诊断和治疗。有研究［9-10］表明腹腔镜胃底折叠术可以有效治疗胃食管反流性呼吸道症状。有几种病理生理学机制可以解释其食管外症状发生的原因:汪忠镐［11］发现当胃内容物反流到食管可以导致咽喉部形成鸟嘴状结构，并介绍了另外一种机制，反流物经咽部鸟嘴形成的微滴喷洒进入咽、喉、口、鼻腔和气道，立刻可以导致支气管的激惹、痉挛和窒息，并可以导致慢性咳嗽、咽炎、鼻炎、牙齿腐蚀、咳嗽等。第二个机制认为胃内容物反流形成微滴进入肺组织引起黏膜渗出反应。第三个机制认为迷走神经反射可以引起支气管痉挛。另外一个机制认为胃内容物可以引起气道的高反应性。对于有咳嗽的胃食管反流病患者其气道敏感性要比没有咳嗽的患者高［12］。

胃食管反流病可以引起呼吸道症状，但是也可以伴随哮喘、慢性咳嗽或者食管炎。胃食管反流病可以激发慢性咳嗽，因此治疗反流病可以抑制咳嗽。理论上，治疗反流可以减轻反酸、胃灼热，同时也可以减轻呼吸道症状。因此治疗贲门部位功能的障碍可以减轻胃食管反流病相关性呼吸道症状。本研究展示了腹腔镜胃底折叠术治疗本病的中远期效果。

腹腔镜胃底折叠术可以控制反酸和胃灼热，但其控制反流性呼吸道症状的机制尚不明确。大量的患者采取内科治疗方法，但其疗效在一部分患者中差强人意，因此外科手术成为他们的选择之一［5，7］。我们采取腹腔镜胃底折叠术对本组患者进行治疗。目前大部分患者采用内科治疗方法，有很大一部分患者内科治疗效果很差，甚至无效。本资料患者均被误诊，并按哮喘和食管炎治疗。然而，其发病的根本原因是胃食管反流病，术前和术后的临床症状评分有明显差异，结果显示术后的中远期效果令人满意。

腹腔镜胃底折叠术可以有效控制反流症状，但其仍可以导致一些短期并发症，如:吞咽困难、打嗝、气顶综合征等。目前的研究中，不超过6 周的吞咽困难被认为是常见的，有16 例患者进行早期的吞咽训练后症状好转。5 例超过6 个月，我们为之采取胃镜下食管扩张后好转，结果令人满意。胃食管反流病患者通常通过频繁的吞咽空气来增强食管清除功能，并导致酸反流［13］。在本研究中，21 例患者出现了腹胀，12 例患者出现腹泻，10 例患者出现症状的复发，其中7 例辅助内科治疗后好转，3 例拒绝进一步治疗。

目前的临床研究结果得到了许多文献的支持。Tannuri 等［14］认为Nissen 胃底折叠术可以更有效地解决胃食管反流病患者的消化道症状。Greason等［15］指出抗反流手术可以明显减轻胃食管反流性呼吸道症状。Patti 等［16］认为本手术对83%的反流合并咳嗽的患者有效，但对90%的单纯反酸、胃灼热患者有效。Thomas 等［17］认为胃食管反流的激发对过敏性反应有广 泛的影响，认为这可能影响哮喘的发病机制。这些证据均表明抗反流手术可以有效减少酸暴露和呼吸道症状的发生。非典型症状如呼吸道反应被认为是本研究疾病分期的严重期［18］。进一步分析，反流病的消化道症状被认为是本病的初期表现，其临床症状的评分比严重期要低。食管外症状的控制要比食管症状困难，因此手术治疗非典型症状的控制结果比率要比典型食管症状略低。

本研究表明，腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流性呼吸道症状是安全有效的。正确的诊断胃食管反流病相关的和导致的呼吸道症状是治疗的关键。进一步的研究和远期随访需要我们继续努力。

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