1例原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表性细胞毒T细胞淋巴瘤的护理

丁金霞，汪锦芳，黄燕，董云亚，申邢

（安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科，安徽合肥 230022）

1例原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表性细胞毒T细胞淋巴瘤的护理

丁金霞，汪锦芳，黄燕，董云亚，申邢

（安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科，安徽合肥 230022）

回顾分析1例原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表性细胞毒T细胞淋巴瘤患者的资料，总结其护理方法。本例患者疾病类型罕见，表现为多发的进展性溃疡，类似坏疽性脓皮病，给临床护理工作带来了许多挑战，根据患者的病情特点，重点做好皮肤护理，化疗护理及心理护理等，经过一个月的治疗护理，患者症状缓解出院。

淋巴瘤；T细胞；皮肤侵袭性；护理

恶性淋巴瘤(ML)是原发于淋巴结或淋巴外组织或器官的一种恶性肿瘤，根据临床病理特点分为霍杰金淋巴瘤(HD)和非霍杰金淋巴瘤(NHL)两大类，NHL均来源于经抗原刺激后处于不同分化、发育阶段的T、B或非T非B淋巴细胞[1]。原发性皮肤侵袭性亲表皮CD8+T细胞淋巴瘤属于皮肤外周T细胞淋巴瘤(特殊类型）[2]。我科于2014年9 月29日收治首例原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表性细胞毒T细胞淋巴瘤患者，现介绍如下。

1 病例简介

患者男性，39岁，3年前无明显诱因反复出现后背部红斑样皮损，无破溃及糜烂，在当地乡镇卫生所诊断“银屑病”予以口服及静脉药物治疗，治疗后皮疹消退，留有色沉。2014年7月皮疹再次复发，在当地医院治疗后无明显疗效，皮疹加重，2014年9月10日来我院就诊，门诊拟“大疱性类天疱疮”收住我院皮肤科，2014年9月26日皮肤免疫组化提示：原发性皮肤CD8+侵袭性嗜表性细胞毒T细胞淋巴瘤，于9月29日转入本病区治疗。体格检查：T38.5℃；P104次/分；R21 次/分；BP140/98mmHg，护理体检：神志清楚，精神萎靡，口腔内有破溃，头面部、躯干、四肢泛发性大量不等红色浸润性丘疹、斑块、结节，大部分表面溃疡、结痂及脓性分泌物，基底苍白伴异味，主诉疼痛明显。生化检查：肝功能提示总蛋白59.8g/L，白蛋白35.9g/L；肾功能、电解质未见明显异常，血常规提示中性粒细胞偏高，红细胞和血小板未见明显异常。患者于2014年10月2～4日行CHOP（CTX:环磷酰胺；EPI：表柔比星；VCR：长春新碱；PDN：强的松）方案化疗一个周期。经积极支持治疗和化疗，体质有所改善，皮肤破溃面较前有好转，创面清洁，原散在的脓性分泌物减少，未发生脓毒败血症和化疗并发症，患者于2014年10月21日好转出院。

2 护理

2.1 创面护理因大量渗液而面临皮肤浸渍的危险，是管理的难点，我们请伤口造口师护理会诊，为患者准备宽松柔软的棉织衣服，及时更换。用一次性中单铺在接触床面的部位下，0.1%利凡诺溶液湿敷创面，每天3次，每次30min，对于腋窝，背部及双手掌破溃渗出明显处，先用生理盐水清洗，予藻酸盐覆盖创面，再外用可吸收大量渗液的纱垫，创面周围常规使用皮肤保护膜，根据渗液情况1～2天换药一次。清洗大面积的溃疡会使患者感到极不舒适而引发疼痛，遵医嘱给予曲马多100mg口服q12h，换药及更换床单敷料等操作动作轻柔，生理盐水加温至37℃左右再清洗，在更换敷料过程中，因与创面接触的敷料均选用防粘连的，故在去除敷料环节可以减轻疼痛，并且更换敷料集中在口服止痛药后30分钟左右进行。换药一周后，手掌，腋窝及背部创面臭味消失，分泌物减少，基底面由白转红。

2.2 静脉支持及化疗的护理

2.2.1 深静脉置管的护理由于患者周身皮肤破溃，给外周静脉穿刺带来一定困难，经和主治医生一起评估，该患者适合深静脉穿刺置管。因此，在B超引导下行左侧肱静脉PICC(Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC)置管术，因穿刺点周围均有破溃皮肤，所以穿刺点局部予纱布敷料压迫外加耐乐固妥善固定，并采取有效的护理措施：(1)置管局部每天换药一次，换药时要缓慢揭除原纱布并注意局部皮肤情况，出院前患者穿刺点周边皮肤破溃好转，适用于3M透明贴膜局部固定；(2)每天输液时观察置管有无滑出，局部皮肤有无红、肿、渗出现象，询问患者是否疼痛等；(3)每天输液结束后先用生理盐水冲管再用肝素液(1∶125U)2ml封管，并注意肝素帽接头是否松动，以确保深静脉置管的通畅和有效；(4)观察体温波动，判断有无逆行感染；(5)搬动病人、移动体位时，注意保护导管；(6)出院时，交代导管局部固定及换药注意事项。

2.2.2 化疗的护理该患者治疗方案中的表柔比星和长春新碱都是强刺激，强腐蚀性的化疗药物，给予深静脉置管后，有效防止或减轻了化疗药物对外周血管的损伤。化疗时根据化疗药的要求调整滴速，观察有无恶心、呕吐、腹泻等消化道不适反应并提前给予一些干预措施。观察血细胞检查情况，该患者化疗第五天复查血细胞提示白细胞0.36×109，并且出现高热等症状，遵医嘱注射针剂，积极抗感染，输血及白蛋白等支持治疗，三天后体温渐降，复查白细胞10.25×109。

2.3 心理护理本病病情凶险，进展迅速，患者承受着很大的心理压力，表现出焦虑、烦躁、忧郁的情绪。加上创面的大量渗液、出血、疼痛及恶臭等使患者的身心饱受折磨。患者感到很窘迫，入院时患者精神萎靡，情绪低落，不愿与人交流，家属的护理知识也严重缺乏。因此根据患者的心理特点及文化程度，我们制定了详细的护理计划，由经验丰富的护士主要负责，小组长协助指导，护士长全面安排。每天关心、体贴患者，及时了解患者心理的动态变化，予针对性疏导负性情绪。帮助其解决实际困难，不在患者面前表露嫌弃，一起协助患者更换体位，并保证动作轻柔缓慢，以免拉扯伤口增加患者痛苦，在每次的换药操作过程中不时询问患者的感觉，并对每一项治疗和护理措施进行详细地解释，一周后患者态度逐渐好转，积极配合各项治疗和护理操作。护理人员不但与患者交谈，还要与家属及时沟通，嘱咐家属在患者面前不要过度紧张、伤心，以免增加患者心理负担，详细了解患者平时的基本情况，更好地做好因人而异的心理护理。

2.4 基础护理

2.4.1 口腔清洁的护理患者入院时口腔舌面溃烂，我们每天用生理盐水棉球清洗，再嘱患者用复方氯己定溶液含漱数分钟，每天3～4次。分别于晨起及三餐后进行。一周后患者口腔溃烂好转。

2.4.2 饮食护理基于患者口腔的特殊情况以及白蛋白低下的因素考虑，我们与膳食科联系，请营养师会诊，每天四次给予高营养、高蛋白的流质饮食。因口腔疼痛明显，严重影响进食。我们遵医嘱用1%的普鲁卡因液200ml加地塞米松10mg加庆大霉素16万单位配制成食管合剂，在每次进餐前10min含漱并缓慢咽下。

2.5 消毒隔离和职业防护该患者皮肤渗出液培养出金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌，患者安置在单间隔离病房，病室每天开窗通风，并用空气消毒机消毒两次，每次30分钟。护士为患者进行治疗护理时穿隔离衣，戴一次性橡胶手套、帽子、口罩，做好个人防护。患者使用过的床单，衣服含有大量渗液，先用1000mg/L的次氯酸浸泡后再送洗衣中心洗涤；患者使用过的敷料、一次性中单等按“特殊感染性医疗废物”处理放入双层印有医疗废物标志的黄色塑料袋包装，袋口密封，并贴上“高度感染性废物”标志，由医疗废物收运人员交医疗废物处理中心集中处理。出院后，病房先用紫外线灯消毒60min，然后用500mg/L的含氯消毒剂擦洗床单位、拖地，床上被褥、床垫等放室外阳光下暴晒6h以上。

3 讨论

皮肤CD8阳性T细胞淋巴瘤较为罕见，只占皮肤淋巴细胞增生性疾病的4.1%，其疾病分类和临床预后极差[3]。临床表现为限局性或播散性分布的丘疹、结节或肿瘤，皮疹中心出现溃疡或坏死[4]。本例患者表现为多发的进展性溃疡，类似坏疽性脓皮病，给临床护理工作带来了许多挑战。为此我们由具有丰富知识和经验、责任心强、素质较好的护士做责任护士，和主管医生密切沟通，制定出周密具体的护理计划，由医生和护士共同承担对患者实施全方位治疗和责任制护理的过程，重点做好皮肤护理及静脉化疗的护理，使患者安全地度过首次化疗。

癌性溃疡尚无有效的治愈方法，姑息疗法也已逐渐被人们接纳。癌性溃疡患者治疗的目标是缓解疾病所带来的痛苦，改善生活质量，尽可能在剩余短暂的日子里有尊严地活着。对于临终患者来言，舒适可能比治愈疾病更被期待[5]。经过我们全面而细致的护理和积极治疗，及时了解患者心理的动态变化，针对性给予疏导负性情绪，使患者能以平和、轻松的心态积极地配合化疗，有效预防和(或)减轻化疗期间相应毒副作用的发生，减轻了患者的痛苦，提高了生活质量，提高了患者、家属的满意度，充分体现了护理工作在整个治疗过程中的价值；同时提高了医护合作程度，得到医生同行的认可，激发了护士工作的积极性及成就感，提升了专业价值。

[1]孙燕,石远凯.临床肿瘤内科手册[M].北京:人民卫生出版社，2007.

[2]邱炳森.皮肤淋巴造血组织肿瘤[M].北京:人民卫生出版社，2011.

[3]Agnarsson BA,Vonderheid EC，Kadin ME.Cutaneous T eell lymphoma with suppressor/cytotoxic(CD8)phenotype：identifi-cation of rapidly progressive and chronic subtypes[J].J Am Acad Dermatol，1990，22(4)：569-577.

[4]Berti E，Tomasini D，Vermeer MH，et a1.P-mary cutaneous CD8-positive epidermotropic cytotoxic T cell lymphomas.A distinct clinicopathological entity with an aggressive clinical behavior[J].American Journal of Pathology，1999，155(2)：483-492.

[5]Langemo DK.When the goal is palliative care[J].Adv Ski Wound Care，2006，19（3）：148-154.

（责任编辑 杨荔晴）

The Nursing Care of Primary Cutaneous Aggressive Epidermotropie CD8-positive Cytotomc T-cell lymphoma

DING Jin-xia,WANG Jing-fang,HUANG Yan，DONG Yun-ya,SHEN Xing
(The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei Anhui 230022,China)

Retrospective analysis and summarize the experience in nursing the patients undergoing primary cutaneous invasive form of cytotomc CD8-positive T-cell Lymphoma which is rare disease.The types of the patients manifested as multiple ulcers,resemble pyoderma gangrenosum,which brought many challenges to clinical nursing.Focus on skin care,chemotherapy treatments and mental care,according to the characteristics of the patient.After a month of treatment,the symptoms of the patients were alleviated.

lymphoma；T-Cell；cutaneous；nursing care

R473.73

B

1671-0142（2015）04-0071-03

丁金霞(1978-)，女，安徽合肥人，副主任护师，硕士，研究方向为肿瘤护理，心理护理.