肺癌合并糖尿病患者的围术期护理

赵安安

吉林省白城市医院胸外科，吉林白城137000

肺癌为胸外科治疗的一种常见恶性肿瘤，中国患病率和病死率在在逐年升高。手术是肺癌最有效的一种治疗方法。由于合并糖尿病者糖代谢紊乱，机体免疫力和抵抗力低下，不仅切口愈合相对较慢，提高了局部和全身感染机会，而且术后病死率和并发症发生率明显高于无糖尿病者。重视肺癌合并糖尿病患者的围术期护理，能够达到提高手术成功率，避免或减少术后并发症发生机会的目的。现报道如下。

1 术前护理

1.1 饮食护理

对于肺癌合并糖尿病患者，要严格控制饮食，供给营养要充足，合理控制摄入含糖食物，达到改善全身情况，促进手术部位的愈合的目的。术前患者主食和副食应分别选择谷类食物和含丰富蛋白的黄豆及其制品，多食优质蛋白和必需脂肪酸丰富的的动物性食品。对进食不能满足机体营养素需求者，应以静脉或鼻饲途径形式予以补充。

1.2 心理护理

患者往往担心手术是否成功，是否彻底切除肿瘤，手术效果是否受到血糖影响等，顾虑较重，感情脆弱，在乎医务人员的态度和操作水平，同时老年患者反应相对较为迟钝，不易客观或及时地反映存在的潜在问题，出现程度不同的紧张、焦虑甚或恐惧等心理变化。护士要运用护理程序评估患者的心理特点，采取有针对性的心理护理措施。护士要关心和体贴患者，讲求服务态度，耐心倾听患者的诉说，充分理解患者的心理反应，正确解答患者提出的各种问题，向患者解释手术的重要性和必要性及其手术注意问题，降低和缓解患者的心理负担，使其正确面对疾病，树立战胜疾病的信心，以良好的心态接受手术。

1.3 血糖控制的护理

控制血糖在正常范围是手术成功的基础。护士要正确评估患者术前是否存在以下相关重要危险因素：年龄、糖尿病病史和空腹血糖是否在65岁、5年和13.9 mmol/L以上，是否合并心脑血管病或糖尿病肾病，是否采取全身麻醉方式等。以上危险因素存在的越多，程度越高，围术期代谢紊乱越重，越不利于患者预后，手术并发症和病死率水平越高[1]。

这要求术前必须合理控制患者饮食，控制患者血糖在正常范围方可实施手术。否则，应请糖尿病科医生会诊，通过合理应用降糖药物达到控制血糖的目的，及早完成手术治疗。

1.4 呼吸功能训练

手术切除肺叶甚至全肺治疗肺癌患者后，术后主客观因素可致患者疼痛，将出现较浅较快呼吸，较差咳嗽咯痰功能，导致肺不张、肺部感染等手术并发症的发生。所以，术前应严格训练呼吸功能，这是保证手术成功的重要环节[2]。

训练患者的的呼吸功能和有效咳嗽[3]、有效咯痰，可促进术后康复。这要求护士应对患者的肺功能和其他相关影响呼吸功能因素进行评估，根据评估结果采取吸氧和氨溴索雾化吸入等治疗措施，指导并教会患者有效咳嗽咯痰的方法和技能，鼓励患者采取下床活动、上下楼梯等活动，起到锻炼肺功能的目的。吸烟者在围术期2周不得吸烟，最好戒烟。

2 术后护理

2.1 体位护理

为保证全身麻醉尚未完全清醒之前的患者能顺畅排出口腔内分泌物，防止舌根后坠和气道阻塞的发生，应常规取平卧位，头偏向一侧。对于完全清醒且血压稳定后，应用半卧位，抬高床头15~30°，6 h后可加至45°，保证患者舒适度；护士应协助坐起咳嗽，左右半卧位与坐位交替[4]，以降低胸部伤口疼痛程度，有利于引流和呼吸功能的发挥。要健侧卧位时间不得过长，避免胸腔引流管处于高位，有利于密切观察引流情况和引流量。

2.2 生命体征监测和呼吸道护理

肺癌手术治疗时，需要开胸，风险较高，创伤较大，应对患者的生命体征进行密切观察。术后当天应在ICU治疗1 d，顺利脱机且平稳生命体征后应继续回病房治疗。应遵医嘱进行补液、吸氧、雾化、抗炎、止血等对症治疗，严密观察病情是否出现异常变化，应用心电监护仪对患者生命体征进行监测，发现异常情况要及时查找原因并尽早进行积极的处理。

呼吸道护理措施包括：①有效咳嗽和排痰的护理措施。指导和鼓励患者腹式呼吸和深呼吸并掌握基本方法和技能，定时不定时翻身拍背促进痰液排出，若出现肺不张，不能有效排出痰液时，可用支气管镜吸痰。发挥净化呼吸道，保持呼吸通畅，减少肺部并发症发生的目的。②氧气雾化吸入。为有利于痰液排出，必要时要应用雾化吸入的方法，湿化气道，促进痰液咳出。③锻炼肺功能。为促进肺泡扩张，促进肺膨胀，增加通气量，应鼓励患者行吹气球或深吸气锻炼，并掌握基本要领。

2.3 胸腔引流管的护理

未达到排出胸腔内积液、积血和积气，促进肺复张，预防胸腔内感染的目的，肺癌患者术后应常规放置2根胸腔式引流管，并准确观察和记录胸腔引流液的数量、颜色和性质。当为血性引流液且数量较多，应考虑并确认是否为胸腔内出血；若为乳糜样引流液，应考虑并做胸水乳糜实验确认是否为乳糜胸。若为引流管流出大量气体，应考虑并确认是否为支气管胸膜瘘生。确认后，应遵医嘱进行对症处理。

为便于引流，患者病情平稳后应取半卧位。护士要2次/d挤压并调整引流管，保持引流管通畅，避免和减少胸内积气或积液的发生机会。护士要观察引流管是否正常排出，观察引流管液柱是否正常波动，排排除可能原因仍不正常者，可让患者用力呼气或咳嗽来保持引流通畅。

术后6~10 h，护士应加强巡视并严密观察合并高血压或出血倾向、凝血功能障碍患者的生命体征、引流液的数量和性质和伤口敷料是否出现异常变化，发现后应立即通知医生并遵医嘱进行处理。术后应每天定时或根据情况随时更换引流瓶内液体，在此过程中要避免气胸和逆行感染的发生，必须在较高的位置阻断引流管，严格遵守无菌操作技术。

拔管指征及其护理。通过胸部X线检查见良好肺复张，未见胸腔内积液和积气；体检检查见生命体征稳定，呼吸平稳无紫绀，胸液引流量在100mL/24 h以内，是为拔管指征。拔管时，为防止气体进入胸腔，应在患者深呼气并屏气的情况完成，伤口用油纱封堵并牢固固定。拔管后，护士应注意观察患者呼吸功能、伤口敷料是否出现异常，观察患者是否出现皮下气肿，并做相应处理。

2.4 血糖监测及降糖药和胰岛素合理应用的护理

由于糖尿病患者的血糖在术后1~2 d内波动较大，控制较困难[5]。所以，术后应每2 h测量血糖1次，将50mL生理盐水+25 u胰岛素加入胰岛素泵，根据检测结果合理调整剂量来血糖在允许范围，避免和降低高血糖和低血糖的发生机会。术后尽量用生理盐水或转化糖、果糖作为静脉用药媒介，根据血糖检测结果合理调整静脉补液，以免出现高血糖，影响治疗效果。血糖控制稳定后，胰岛素的用药方法应该为皮下注射；若逐渐减量应用胰岛素控制血糖效果较好，此时应合理选择口服降糖药物，控制血糖在正常范围。

2.5 切口的观察和护理

护士要遵照医嘱定期不定期为患者换药，必要时给予微波照射治疗，保持切口清洁干燥。护士要密切观察切口是否出现炎性和渗出等病理改变，根据患者实际情况给予局部护理，使其及早愈合。

2.6 疼痛护理

肺癌患者术后的诸多客观和主观因素可致疼痛，以术后24~48 h较为剧烈。为保证患者有效的呼吸功能和咳嗽，降低疼痛所致不良反应的发生，应采取相应的镇痛护理措施。术前应征询患者及其家属的意见，为患者留置硬膜外阻滞麻醉、神经根阻滞麻醉和静脉镇痛泵，必要时遵医嘱采用止痛药肌肉注射，配合积极的心理暗示和护理，避免和缓解疼痛的发生。这可保证患者在无痛情况下进行呼吸功能锻炼，促进肺扩张，避免和降低肺炎或肺不张的发生机会，逐渐恢复患者的呼吸功能。

2.7 感染的预防性和临床护理

在护理过程中，胡时必须严格遵守无菌操作技术，根据实际情况做好肺癌合并糖尿病患者的口腔、切口、皮肤和足部的护理。要定期不定期复查胸片，观察口腔、切口和足部是否出现异常变化，做到局部感染的早期发现和早期诊断。围术期应遵医嘱给予足量敏感的抗菌药物，避免和降低肺部、切口、足部皮肤和口腔感染的发生机会。

3 讨论

手术治疗肺癌合并糖尿病患者，麻醉、手术刺激等应激因素可提高肾上腺糖皮质激素的分泌数量，升高血糖水平甚或引起应激性高血糖。手术切除肺叶甚或全肺具有较大的创伤，加之患者具有较低的免疫力和抵抗力，术后切口疼痛，切口愈合慢，有效咳嗽咯痰不能完成，易并发肺部感染、呼吸衰竭等并发症[6]，其手术病死率和术后并发症的发生率远高于非糖尿病患者。所以护士应加强围术期管理，合理调节饮食，常规检测血糖并合理应用降糖药控制在合理范围，做好围术期心理护理，做好术前各项检查使之符合手术指征，术前术后应鼓励患者完成有效咳嗽和深呼吸，术中术后医护要密切配合，密切监测生命体征是否出现异常变化，做好引流管护理，保持患者正常的呼吸功能，促使术后患者肺膨胀，及时将胸腔内的积液和气体排出，避免和降低相关并发症的发生机会使患者顺利渡过围手术期，确保手术成功率。因此必须重视围术期护理，针对患者实际制定合理的个体化的护理方案和措施，保证治疗护理效果。

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[3]夏梅,秦志英.肺功能不全食管癌患者围术期护理 [J].重庆医学,2004,33(12):1807-1808.

[4]胡建才,朱水波,张晓明,等.电视胸腔镜手术治疗血气胸200例报告[J].华南国防医学杂志,2008,22(3):62-63.

[5]杨卯竹,温大翠,赵高平,等.合并糖尿病消化道肿瘤患者术后早期肠内营养支持的护理研究[J].护理实践与研究,2010,7(1):12-14.

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