胰岛素泵的应用现状及护理问题

李 棉

（天津医科大学总医院，天津 300052）

胰岛素泵也称人工体外胰岛，通过模拟生理性胰岛素的分泌模式，持续24 h向患者体内注射胰岛素并给予餐前大剂量胰岛素。有利于机体对胰岛素的吸收，通过患者血糖水平调节基础量及餐前注射量，从而使体内胰岛素浓度趋于平稳，减少低血糖及其他并发症的发生,提高患者的生活质量[1]。1993年6月国际卫生协会发布了为期10年的Landmark糖尿病控制与并发症试验（DCCT）结果，证明胰岛素泵输注能使血糖更平稳。此后，胰岛素泵成为医学界公认的糖尿病患者注射胰岛素的首选方式[2]。其特点是体积小，可报警，携带方便，在延缓糖尿病并发症的同时，还增加了患者生活的灵活性。胰岛素泵作为胰岛素强化治疗的重要手段，能有效控制血糖[3]。但胰岛素泵操作相对复杂，对患者自我护理的要求较高，现将胰岛素泵的应用现状及护理问题综述如下。

1 胰岛素泵的应用基础

在糖尿病早期，部分B细胞功能尚在，但随着病情的发展，葡萄糖毒性促使B细胞功能损坏转向不可逆性。因此，及早控制血糖对于保护B细胞及延缓B细胞功能衰竭有重要意义。而胰岛素可有效降低血糖并减少有效B细胞功能压力促进其修复。上世纪八十年代初，美国国家卫生研究院进行了糖尿病控制与并发症试验（DCCT），运用胰岛素强化治疗后的患者视网膜、肾脏及神经系统并发症比常规治疗的患者减少60%[4]。早期胰岛素强化治疗可消除高血糖糖毒性带来的损害,保护B细胞功能,促进其功能的恢复,延长甚至逆转B细胞功能衰变的过程,并由此而获得相对长期的缓解期,延缓T2DM的自然病程[5]。胰岛素强化治疗分为胰岛素泵持续皮下胰岛素输注(CSII)和多次皮下注射胰岛素(MSII)两种。众多研究已证实,CSII比MSII拥有更多的优势,被认为是控制血糖的最佳手段,CSII强化的血糖控制,可以明显降低2型糖尿病慢性并发症的发生和发展,同时还可以改善胰岛B细胞功能[1]。此后，人们开始了大量关于胰岛素泵强化治疗的研究。

2 胰岛素泵的应用现状及护理

2.1 胰岛素泵的应用现状

2.1.1 在1型糖尿病中的应用 1型糖尿病是胰岛素泵的绝对适应证,可降低餐后血糖,防止夜间低血糖的发生。同时针对1型糖尿病的“蜜月期”，胰岛素泵可减少高血糖及高胰岛素血症的发生，由此可降低大血管并发症的发生率。尤其有利于有黎明现象、高血糖难以控制、血糖波动较大及易于发生低血糖的1型糖尿病患者；此外,胰岛素泵治疗使得1型糖尿病患者的生活更为便利,如通过对基础率的调整最大限度的减少了夜间低血糖的发生,使得患者能够安心睡眠[6]。

2.1.2 在2型糖尿病中的应用 胰岛素泵主要使用的短效胰岛素，且可以精确输注，因此身体吸收更加稳定具有可预测性，在一个部位输注，又避免了传统方法注射胰岛素时因部位不同而引起的吸收差异，同时可程序化设定夜间胰岛素的输注量，防止夜间低血糖及黎明现象的发生。2型糖尿病早期即有胰岛B细胞功能的受损，胰岛素分泌第一时相降低。而使用胰岛素泵短期强化治疗可提高外周葡萄糖的利用率，使胰岛B细胞第一时相分泌功能、糖耐量减低时的胰岛素分泌及C肽曲线下面积得到改善，使得难以控制的血糖趋于平稳。胰岛素泵治疗可以使2型糖尿病患者的血糖在短期内达到理想而稳定的控制目标[7]。

2.1.3 在妊娠糖尿病中的应用 妊娠糖尿病患者在妊娠早期由于胎儿消耗母体血糖而易发生低血糖，妊娠后期对胰岛素的需求量增加，而雌激素、孕激素、HCG等因子具有胰岛素抵抗的作用，因此孕妇易发生高血糖及酮症酸中毒。以往的每日三餐前及睡前皮下注射胰岛素，对于一些妊娠中晚期血糖较高、胰岛素抵抗、每天胰岛素用量较大的患者，血糖达标难度较大。妊娠期间采用胰岛素泵给药，可以更有效的维持血糖的平稳，防止糖尿病急慢性并发症的发生。有研究报道表明，用胰岛素泵产妇组胎儿并发症（巨大儿、新生儿低血糖症等）发生率低于每日多次胰岛素皮下注射组，说明胰岛素泵持续皮下注射胰岛素是治疗妊娠糖尿病的重要手段[8]。

2.1.4 在糖尿病并发症中的应用 糖尿病急慢性并发症的严重程度、发生时间及累及脏器情况与血糖能否得到理想控制密切相关，各种急慢性并发症是胰岛素治疗的绝对适应证。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病并发症中最严重的急性并发症,该病具有发病急、病情重、变化快的特点,由于胰岛素的应用使该病病死率得到明显下降,但是仍然对糖尿病患者的生命安全造成严重威胁。在对DKA抢救过程中一般对血糖的控制和降低都是采用小剂量胰岛素静滴的方式,但是采用此方法不仅需要的胰岛素量大,血糖控制达标时间长,同时具有较大的血糖控制波动,需要频繁对血糖监测,可能增加低血糖的风险。而采用胰岛素泵,通过基础胰岛素的输入能够对血糖进行迅速纠正,血酮体及尿酮体转阴时间,胰岛素泵治疗所需时间更短,从而对血糖进行控制,使其达到或与正常水平接近[9]。

2.1.5 与动态血糖仪的联合使用 动态血糖监测是一种新型的血糖监测仪器,每隔5 min监测1次血糖,可反映患者24 h内的血糖动态，为医生设置胰岛素泵注射量提供帮助，且血糖达标优于普通指血监测。胰岛素泵联合动态血糖仪强化治疗糖尿病是临床上一种新近开展的降糖技术，简称“双C”治疗，即在使用胰岛素泵(CSII)持续皮下胰岛素输注的同时配合连续动态血糖监测仪(CGMS)进行血糖变化的评估，前者根据后者提供的血糖波动图及时调整胰岛素的用量，从而起到了高效、快速的降糖作用。杨莉琴等[10]观察52例使用“双C”治疗方案的患者后，通过血糖图谱全面掌握了血糖波动信息，为胰岛素泵的工作提供了信息指导。二者联合应用，配合饮食、运动指导，不但降低了低血糖的发生率，还使血糖在短期内控制平稳。缩短住院天数，节约医疗费用，提高了患者的满意度[11]。目前已研制出了一种新型的闭环胰岛素泵，即把动态血糖监测和胰岛素输注系统联合起来，可在连续的监测血糖过程中，观察胰岛素泵能否调控血糖。从而降低低血糖的发生率，增强了胰岛素泵控制血糖的能力，提高患者生活质量，目前已在国内外逐渐使用。

2.2 胰岛素泵护理中的常见问题及对策

2.2.1 胰岛素泵输注障碍 胰岛素泵推荐的胰岛素使用浓度是100 u/mL，较高的浓度使得所需胰岛素体积减小，在导管内流速减慢，导致胰岛素易贴附于导管管壁而结晶引起导管堵塞，有研究表明[10]，在胰岛素泵发生故障或导管堵塞导致无法输注6 h易发生高血糖酮症酸中毒，因此应引起高度注意。当出现阻塞报警时，嘱患者平卧，仔细检查输注装置是否扭曲或气泡堵塞，如有气泡阻塞，应使用快速分离器将泵分离，把空气排除后再接上。如两者均不是，可用1 mL注射器吸取无菌生理盐水，从快速分离器隔膜处注入少许，检查储液器针套管是否堵塞，必要时更换输注装置和输注部位。如已出现高血糖应及时经其他途径注入胰岛素。

2.2.2 局部皮肤感染 如输注部位皮肤出现疼痛、红肿、硬结时即为感染，应更换输注部位和管路，原输注部位可涂擦抗生素软膏，注意无菌操作，每7～10天更换1次注射部位、注射器和输注管路，以预防感染[9]。新置管部位与原置管部位相隔3 cm以上,严格执行无菌技术操作[12]。

2.2.3 血糖异常 立即检查是否出现泵设定程序的错误，是否按照医嘱输注了餐前大剂量胰岛素，储液器是否有滴漏，输注装置是否通畅，输注部位是否有感染硬结引起吸收不良，胰岛素是否失活，是否有其他药物的影响，并针对性的做出相应处理。

3 展望

胰岛素泵强化治疗近几年已经逐渐在临床开展和推广，在糖尿病治疗较目前普通的治疗手段更加安全、方便、有效，但仍存在一些问题，长期带泵的患者代谢控制不够理想，自我护理尚不到位[13]，而且由于长期使用花费较大，医护人员方面也存在胰岛素泵知识认知不够全面、管理带泵患者不规范的问题。因此应做好对带泵患者的随访，加强对胰岛素泵基本知识、维护和管理方面的健康教育，从患者心理和身体方面做好全方位指导，提高患者依从性。采取新型管理手段如将循证护理、临床路径应用于胰岛素泵强化治疗中，从而提高胰岛素泵治疗的有效性。

〔1〕 邱群英.应用胰岛素泵治疗糖尿病患者的护理进展[J].上海护理，2010，10（1）：63-66.

〔2〕 刘连成.胰岛素泵的应用进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2011,32(19):3166-3167.

〔3〕 中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中华医学会内分泌学分会，中华医学会糖尿病学分会.中国胰岛素泵治疗指南（2010）[J/OL].中国医学前沿杂志,2011，3(4):78-86.

〔4〕 Albers J W，Herman W H，Pop-busui R，et al.Effect of prior intensive insulin treatment during the Diabetes Control and Complications Trial(DCCT)on peripheral neuropathy in type 1 diabetes during the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications(EDIC)Study[J].Diabetes Care,2010,33(5):1090-1096.

〔5〕 蒋丽华,胡玲.胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者β细胞功能及病情缓解的影响[J].中国全科医学，2010,12（13）：4055-4057.

〔6〕 成晓玲，孙般若.胰岛素泵在1型糖尿病患者中的临床应用[J].中国医药指南，2012,10（29）：58-60.

〔7〕 高卫东，刘秀玲，张志群.动态血糖监测与胰岛素泵在2型糖尿病治疗中的效果观察及对部分指标的影响分析[J].四川医学，2013,34（9）：1459-1460.

〔8〕 江仁美,陆桂荣.应用胰岛素泵治疗妊娠糖尿病的护理进展[J].护理实践与研究,2013,10(18):127-129.

〔9〕 陈建飞.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的疗效分析[J].中国医药指南，2013,11（2）：544-546.

〔10〕杨莉琴，刘言.胰岛素泵联合动态血糖仪强化治疗糖尿病52例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011,17（4）：25-27.

〔11〕倪娟,时甲佳,顾萍,等.使用胰岛素泵护理中的常见问题及对策[J].中国误诊学杂志,2010,10(20):4809-4810.

〔12〕秦玲.糖尿病患者10例使用胰岛素泵常见问题及护理对策[J].中国伤残医学，2013,21（6）：360.

〔13〕吴小彬,孟朝琳,李明子,等.长期使用胰岛素泵患者代谢控制及其带泵护理问题分析[J].护理学杂志,2013,28(21):26-28.