内伤发热源流考*

姜德友，庞作为

·理论研究·

内伤发热源流考*

姜德友，庞作为

（黑龙江中医药大学，哈尔滨150040）

从病名、病因病机、辨证治疗3方面对内伤发热的源流进行考证，追溯内伤发热的病名沿革，探析不同时期对内伤发热病因病机及治则治法的认识，以期拓宽思路，提高临床疗效。

内伤发热；病名；病因病机；辨证论治；源流考证

内伤发热是以内伤为病因，由气血阴阳亏虚及脏腑功能失调导致的发热。本病起病缓慢，病程较长，一般以低热多见，但有时亦可为高热，也有患者自觉发热或五心烦热而体温不升高。近年来内伤发热的患病率逐年升高，对其研究也越来越重视。笔者从古代文献入手，溯源澄流，对内伤发热的病名、病因病机及治则治法分类探讨。

1　病名

内伤发热之类型繁多，历代医家论述内伤发热，多侧重于一个或几个方面，随着经验的不断积累和认识的深入，到明清，对本病证的认识才较为全面。

中医古代文献有大量关于内伤发热的论述。《内经》即有较多记载，其中对“阴虚则内热”论述较详，此“阴虚则内热”是指劳倦过度可耗伤气阴，影响脾胃的运化功能，导致“内热”发生，说明劳倦过度可引起阴阳失调而发热，属“内伤发热”之范畴。

《金匮要略·惊悸吐衄下血腹满瘀血病脉证治》中云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”［1］其所论已涉及瘀血引起低热之病证。

《中藏经·寒热论第七》中有“阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒……皮热而燥者阴不足”之载［2］，描述了阳虚、阴虚引起发热的不同特点。

《诸病源候论·虚劳客热候》中曰：“虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，小劳则生热，热因劳而生。”指出了此热系内伤所致，热因劳而生的特点。

《备急千金要方·痼冷积热》中有五心热、胸中热的记载，“脏腑虚劳脉证”中亦有“肝虚……身热恶寒，四肢不举”，“心伤，其人劳倦……自烦发热”等脏腑虚损发热的论述。《外台秘要》有“肝劳虚热”、“肝劳实热”、“胆腑实热”、“心劳热”、“心实热”、“脾劳热”、“脾实热”、“肾劳热”等病症名称［3］，并列有论治之方。

明代王纶在《明医杂著·医论》中云：“内伤发热是阳气自伤，不能升达，降下阴分而为内热，乃阳虚也，故其脉大而无力，属肺脾。阴虚发热，是阴血自伤，不能制火，阳气升腾而为内热，乃阳旺也，故其脉数而无力，属心肾。”［4］此乃“内伤发热”这一病证名称被首次明确提出［5］。《明医指掌·发热证五》将内伤发热分为“内伤饮食发热”、“劳倦内伤发热”、“房劳内伤发热”、“饮酒内伤发热”等几个方面［6］。《症因脉治·内伤发热》中将内伤发热分为气分发热与血分发热两大类［7］。

《证治汇补·外体门·发热》对发热的类型首次进行了全面归纳，认为发热除外感外，劳倦、劳色、气郁、伤食、伤酒、夹瘀、夹痰、疮毒等皆可引起发热，将发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指血虚及气虚）、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热等11类，并分列出临床表现和治疗方药，丰富了内伤发热的辨证论治［8］。《金匮翼·发热》将发热分为劳倦发热、火郁发热、血虚发热、阳浮发热、痰积发热、瘀血作热、骨蒸热、食积酒毒发热等8种证型分别论述［9］。《医林改错·上卷·血府逐瘀汤所治之症目》中云：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝。”“每晚内热，兼皮肤热一时。”［10］

2　病因病机

历代医家对内伤发热的病因病机众说纷纭。《灵枢·痈疽篇》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血涩而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。”说明气血不通，卫气亦因之不行而发热。虽然此论是针对痈疽而言，但其血涩不行，壅遏而热的机制是一致的［11］。《素问·厥论》所谓“此人必数醉若饱以入房……故热遍于身，内热而溺赤也”，即指房劳过度，肾精耗伤，精气亏则阴阳无以化生而俱亏，则失其和而现发热之症［12］。《素问·调经论》云：“有所劳倦，行气衰少……故内热。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“虚劳里急……手足烦热。”说明劳思过度，会损伤脾肾，导致气血阴阳亏虚，脏腑功能失调而发热。

2.1隋代时期巢元方《诸病源候论·虚劳热候》曰：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”说明素体阴虚，或患热病日久，伤阴耗液，或误用、过用寒凉药物，都可使阴液亏虚。水不能制火，则阳亢乘阴，导致阴虚内热。《诸病源候论·卷二十·热痰候》曰：“热气与痰水相搏，聚而不散，故令身体虚热，逆害饮食，头面嗡嗡而热。”论述了内湿停滞常由脾虚所致。久居湿处，外湿内侵，湿邪困脾；或饮食不节，伤及脾胃，酿湿生痰；或脾虚之人，阳气不足，运化失职，饮食水谷不化精微反停滞于内，生湿作痰，以上因素均可致痰湿停留，痰气郁结，久则化热。

2.2金元时期金代李杲的《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中言：“喜、怒、忧、恐，损耗元气……故脾证始得，则气高而喘，身热而烦。”［13］说明气虚发热与情志因素关系密切。忧愁思虑过度，耗伤脾气，损及心血，则脏腑气血阴阳失调而致发热。因与情志有关，故又称“五志之火”。饮食劳倦过度损伤脾胃，或致中气不足，阴火内生而发热。如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。”［13］论述了饮食不节为脾胃气虚发热之主要病因之一。《兰室秘藏·杂病门》中指出血虚发热“得之于饥困劳役”［14］，对劳倦过度引发内热见地甚明。《丹溪心法》“凡气有余便是火”，可为肝失疏泄，气郁于内，气郁化火而发热病机的概括［11］。

2.3明代时期明代张介宾对内伤发热病机论述较为全面，《景岳全书·杂证谟·寒热》曰：“内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，有因阴虚而致者。”［15］

素体阳虚，或寒证日久，耗伤阳气，以及误用、过用寒凉药物，都可使肾阳虚衰，阴寒内盛，虚阳浮于外而发热。临床上常表现为格阳或戴阳。《景岳全书·杂证谟·火证》曰：“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。”“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”［15］

嗜欲无度，肾之精气俱损，若肾阴亏虚无以制火则虚热内生；若肾阳亏虚，则虚寒内生，格阳于外，致虚阳浮越于外而发热。王肯堂《证治准绳·杂证·发热》云：“若劳心好色，内伤真阴，阴血既伤，则阳气偏盛而变为火矣。”《景岳全书·杂证谟·火证》中云：“阴虚者能发热，此以真阴亏损。”“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”［15］

2.4清代时期李用粹《证治汇补·外体门·发热》云：“经曰：阴虚则发热，此一端也。其他除外感客邪之外，有劳力劳色，气郁火郁，伤食伤酒，夹瘀夹痰，疮毒虚烦，皆能发热。宜熟辨之。”［8］久病、重病或素体虚弱，耗伤元气，阳气虚弱，浮越于外则发热；各种血证慢性失血，久病心肝血虚，脾虚气血生化不足等因素均可致阴液亏损，水不制火，虚火内炽而发热。血本属阴，阴血衰而阳气胜，阳气偏亢而发热。正如李用粹《证治汇补·外体门·发热》曰：“一切吐衄便血，产后崩漏，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”［8］唐荣川《血证论·卷六·发热》云：“血虚者，发热汗出。”［16］郑寿全《医法圆通·卷三·辨认阴盛阳衰及阳脱病情》有“久病与素秉不足之人，身大热”、“凡吐血之人……故身热”［17］等论述。

尤怡《金匮翼·发热》言：“劳倦发热者，积劳成倦，阳气下陷，则虚热内生。”［9］是继承了王纶《明医杂著·医论·发热论》之“若夫饮食、劳倦，为内伤元气，此则真阳下陷，内生虚热”之说［4］。综上所述，说明劳思过度，会损伤脾肾，导致气血阴阳亏虚，脏腑功能失调而发热。《金匮翼·发热》中说：“火郁者……或因胃中过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，令人心烦，手足心热，骨髓中热如火燎，此为郁热。”［9］论述了过食冷物，使脾失健运，痰湿内生，蕴阻于内，致阳气内郁而产生郁热的病因。

周学海《读医随笔·卷四·证治类》有“夫劳伤阳虚者，大劳大汗，及强力入房，汗出如浴，阳气内竭”而致发热的记载［18］，亦说明房劳过度可导致内伤发热病的发生。肝郁气滞、跌打外伤、痰湿内阻、血证出血及气血不足等，均可导致瘀血内结，停积于体内，使气血不通，营卫壅遏，而引起发热。唐容川《血证论·卷六·发热》有“瘀血发热者，瘀血在肌肉，则翕翕发热”的记载［16］，说明瘀血阻滞是瘀血发热的重要病因。何梦瑶《医碥·杂证·发热》云：“痰饮所在之处，气被阻滞，郁而成热。”［19］说明内湿停滞，痰浊内生，痰气郁结，久则化热。

3　辨证论治

纵观内伤发热有气虚、血虚、阴虚、阳虚之分，气郁、湿阻、瘀血之别，总体论治均秉承“虚者补之”、“实者泻之”的思路，临床上亦采取益气、补血、滋阴、温阳、行气解郁、化湿清热、活血化瘀等相应的治法治疗。

3.1宋金元时期王怀隐《太平圣惠方·第二十九卷》中治虚劳烦热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等，对后世很有借鉴意义。钱乙《小儿药证直诀》不仅提出治疗五脏热病的效方，而且将金匮肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚发热的治疗提供了一个重要的方剂。朱丹溪对阴虚发热的认识更为深入［20］，如《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》云：“阴虚则发热，夫阳在外，为阴之卫；阴在内，为阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也。实非有热，当作阴虚治之，而用补养之法可也。”认为阳有余而阴不足，阴难成而易损，强调保养阴精的重要性，对阴虚发热宜养阴降火之法，反对滥用辛燥，还认为诸病多生于郁，有气郁、湿郁、痰郁、血郁与食郁之不同。

李杲对气虚发热的论治可谓是一个里程碑，形成了补土派的学术特点。其在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中指出，脾胃气衰，元气不足，可致阴火内生［13］，根据《内经》劳者温之，损者益之的原则，阐发阴火论，运用甘温除大热之法——“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”，创立补中益气汤治疗气虚发热，至今仍为治疗气虚发热之良剂，其“大忌苦寒之药，损其脾胃”之说对后世医家产生了深远的影响［13］。

3.2明代时期王纶《明医杂著·发热论》云：“世间发热症，类伤寒者数种，治各不同，外感、内伤乃大关键。”“若夫饮食、劳倦，为内伤元气，此则真阳下陷，内生虚热，故东垣发补中益气之论……一则因阳气之下陷，而补其气以升提之；一则因阳火之上升，而滋其阴以降下之；一升一降，迥然不同矣。”［4］阐述了内伤发热病的治疗大法。王纶还指出：“其果为伤寒、伤风及寒疫也，则用仲景法；果为温病及瘟疫也，则用河间法；果为气虚也，则用东垣法；果为阴虚也，则用丹溪法。”对李杲、朱震亨及前人的立论，评述较为全面、中肯。他在《本草集要·随证治火药论》中论述：“若阴微阳强，相火炽盛……以甘寒之剂降之，如当归、地黄之属。”“若肾水受伤，其阳失守……以壮水之剂制之，如生地、玄参之属。”由此可见，对内伤发热的治疗，王纶很重视壮水滋阴与甘温除热法的运用。以阴阳为纲，集李东垣、朱丹溪之长，详审证因，分别论治，足资后人借鉴。

《证治准绳·发热》对王纶所论予以肯定，在继承王纶理论的基础上，还引述了五脏热病之证治，对血虚发热、阳虚发热、瘀血发热等进行了详细论述。为使内伤发热病论治的日臻完善做出了贡献。

赵献可对治疗阴虚火旺之证，不认同朱震亨之用知母、黄柏为主，其在《医贯·五行论》曰：“肾水枯而火偏盛，宜补水以配火，亦不宜苦寒之品以灭火，壮水之主以镇阳光，正此谓也。”［21］在阴虚发热的治疗上又有所发挥［22］。薛己在《明医杂著·医论·劳热》指出：“若因劳力辛苦，入房不节，亏损精血，虚火妄动而发热者，宜用六味地黄丸以补其阴。”［4］

《景岳全书·杂证谟》有“阴虚之热者，宜壮水以平之；无根之热者，宜益火以培之。”的论述［15］，《景岳全书·杂证谟·火证》亦云：“若以阳虚发热，则宜益火。益火之法，只宜温热，大忌清凉。”并在《金匮要略》肾气丸的基础上，立有左归饮、左归丸、右归饮、右归丸等滋阴补肾及温肾助阳各有侧重的方剂。

3.3清代时期 《证治汇补·外体门·发热》治血虚发热、气虚发热均用李东垣之法与方；阴虚发热“有劳心好色，内伤真阴，阴血既伤，阳气独盛，发热不止”，以“壮水之主以镇阳光”之法，用地黄汤或三才丸补水以匹火；阳虚发热“有肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热者，自汗，不任风寒”，以“益火之源以消阴翳”之法，用八味丸“导龙入海，所谓踞其窟宅而招之”法治之等［8］，均为内伤发热的治疗做出了贡献。《医学心悟·火字解》中把外感之火称为贼火，内伤之火称为子火，并指出“贼可驱而不可留”，“子可养而不可害”，认为治疗内火主要有四法，即达、滋、温、引，对前人有关内伤发热的治法进行了概括［23］。

何梦瑶认为［19］，阴虚发热“治宜滋阴补血。若阳并虚，兼用气药，血脱补气，阳生阴自长也”；阳虚发热“治宜温热之剂。温其中而阳内返，温其下而火归元”，并有“误投寒凉立死”之诫；饮食郁热“治宜消导”；痰饮郁热“治宜除痰”；瘀血郁热“治宜行血”；水湿郁热“治宜利湿”；肝气郁热“木郁则达之，宜逍遥散”；脾气郁热“培补中气”等法均切于临床实用。《金匮翼·发热》对发热之治提出五法：“一曰和，二曰取，三曰从，四曰折，五曰夺。”［9］

对于瘀血发热的辨证论治，清代王清任和唐容川做出了巨大贡献，使瘀血发热的证治渐趋完善。如王清任《医林改错·气血和脉说》论述血府血瘀之证的特点，并以血府逐瘀汤作为主要治疗方剂。唐容川《血证论·发热》中列出瘀血在肌肤、六经、脏腑等不同部位的表现，并提出4种治法。由于王清任、唐容川的努力，使活血化瘀一法在内伤瘀血发热的治疗中得到广泛应用，亦使内伤瘀血发热之证治渐趋完善［24］。

对于湿郁发热，历代医家多有论及，而以薛雪、吴鞠通贡献最大。薛雪《湿热条辨》指出其病位在脾、胃、三焦与肝，并从湿重于热，热重于湿，湿热并重诸方面辨证用药，对后世治湿郁内伤发热颇有启示。吴鞠通《温病条辨》虽以治外感病为中心，然其所创三仁汤等诸方及藿香正气散加减诸法，对内伤湿郁发热作出重要贡献。

［1］汉·张仲景撰，何任整理.金匮要略［M］.北京:人民卫生出版社，2005:61-63.

［2］汉·华佗撰，吴昌国校注.中藏经［M］.南京:江苏科学技术出版社，1985:6.

［3］唐·王焘.外台秘要［M］.北京:人民卫生出版社影印，1955:429.

［4］明·王纶撰，明·薛己注，王新华点校.明医杂著［M］.南京:江苏科学技术出版社，1985:9-11，15.

［5］何晶，赵红兵，邵铭，等.内伤发热中医用药思路［J］.辽宁中医药大学学报，2014，16（1）:124-126.

［6］明·皇甫中著，张印生校注.明医指掌［M］.北京:中国中医药出版社，1997:69.

［7］明·秦昌遇著，清·秦之桢辑.症因脉治［M］.北京:中国中医药出版社，1998:55-57.

［8］清·李用粹撰，竹剑平整理.证治汇补［M］.北京:人民卫生出版社，2006:128-135.

［9］清·尤怡著，许有灵校注.金匮翼［M］.北京:中国中医药出版社，1996:74-78.

［10］清·王清任著，李天德，张学文整理.医林改错［M］.北京:人民卫生出版社，2005:24，26.

［11］王长洪，陈光新.董建华院士妙治内伤发热六法［J］.中医药学刊，2002，20（3）:269，272.

［12］王建康.《内经》内伤发热证治［J］.中医函授，1992（2）:7.

［13］金·李东垣撰，文魁整理.脾胃论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:32-33.

［14］金·李东垣撰，文魁整理.兰室秘藏［M］.北京:人民卫生出版社，2005:121.

［15］明·张景岳著.景岳全书精选［M］.北京:科学技术文献出版社，1996:226-234，241.

［16］清·唐容川著，刘新点校.血证论［M］.北京:人民军医出版社，2007:110.

［17］清·郑寿全著，于永敏，刘小平校注.医法圆通［M］.北京:中国中医药出版社，1993:107.

［18］清·周学海著，阎志安校注.读医随笔［M］.北京:中国中医药出版社，1997:175.

［19］清·何梦瑶.医碥［M］.上海:上海科学技术出版社，1982.

［20］李爱萍，周浩.功能性发热辨治体会［J］.河南中医，2007，27（5）:38-39.

［21］明·赵献可著，陈永萍校注.医贯［M］.第2版.北京:学苑出版社，2005:24-29.

［22］安艳秋.赵献可对易水学派的贡献［J］.中医研究，2011（6）: 79-80.

［23］清·程国彭.医学心悟［M］.北京:人民卫生出版社，1963:7-8.

［24］陈锦德，钟锦堂.浅谈内伤发热的辨证分型施治［J］.亚太传统医药，2010，6（6）:63-64.

Research on origins of internal injuries fever

JIANG De-you，PANG Zuo-wei
（Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150040，China）

In order to broaden our thinking and improve the clinical efficacy，the text makes the study of the origin of internal injuries fever from three aspects of name of disease，pathogenesis and differential treatment，retroacts history of disease name of internal injuries fever and understands of internal injuries in different periods of fever pathogenesis and therapeutic treatment method.

internal injuries fever；name of disease；pathogenesis；syndrome differentiation and treatment；research of origin

R255.1

A

1673－9043（2015）02－0069-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2015.02.02

黑龙江省中医药管理局基金项目（ZHY12-Z095）。

姜德友（1960-），男，教授，博士生导师，主要从事经方治疗内科疑难杂病的临床与基础研究。

（2014-10-20）