栗锦迁教授辨治心悸学术思想简析

李树茂，曹 云，王 颖，栗锦迁

（天津市中医药研究院，天津 300020）

心悸包括惊悸、怔忡，指因气血阴阳亏虚、痰饮瘀血阻滞导致心失所养、心脉不畅，引起患者发作性自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主为主要表现的一种心系病证。也指多种疾病中患者自感心跳剧烈、心慌不安的常见症状。心悸多伴有胸闷、气短，甚而喘促、眩晕，脉象或数或迟或结或代[1-2]。

自仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》明确提出“惊悸”病名，惊悸连称作为心悸病名的现象在其后的古代文献中变得十分常见。而惊、悸与怔忡三者，至明代李梴的《医学入门·卷四·内伤痰类》趋于统一为病情发展的过程，即由惊到悸再到怔忡，逐渐加重，惊悸与怔忡之间可相互转化，惊悸日久，可致怔忡，怔忡可因惊加重。至现代，考虑到“惊悸”易使人理解为因惊致悸，而不够全面，“怔忡”又仅为悸之重证，心悸作为统一的病名逐渐确立[3-4]。

栗师对该病的治疗本于《内经》、法于张仲景，总结出该病虚实两分、兼顾五脏、全面考虑、突出主证、灵活辨治等观点。

1 病因病机

心悸是一种以症状特征命名的疾病，散见于内科杂病中，或其他症状不明显而单独为病，或见于其他内科疾病的以心悸为主证特定阶段，其涉及范围广，病因病机复杂，历代医家对其病因病机的认识有所不同。

栗师认为：心悸，中医定位在心兼及脾肾肺肝等四脏，心属于胸中阳位，主神明，当心的正常生理功能发生变异时，即可表现为心慌不安，心跳剧烈，心胸疼痛，失眠，多梦，汗出肢冷。面色 白或青紫等不同症状，并在脉象上可表现出数、虚、缓、迟、结、代、促、涩等不同。

栗师强调，本病多虚实夹杂，以本虚标实为主。本虚多因禀赋不足，病久失调，思虑过度，失血过多，脾胃虚弱，肝肾不足等导致心脏虚衰，其中心气（阳）虚鼓动无力，血脉阻滞，而心阴虚则阴不敛阳，心阳浮越，心神不足而见心神不安，失眠多梦，健忘，烦躁不安等症。标实多因心阳不足，寒邪侵袭，脾胃阳虚，水液失司，火热内郁，煎熬津液，七情郁结，心君为之不宁，突受外惊气机紊乱，及外感于邪内舍于心等原因。本病以脏器亏虚为本，水饮、痰浊、瘀血为标，且此三者之间可相互化生；水饮、痰浊、瘀血多在脏器亏虚的基础上产生，该病理产物又进一步加重了脏器亏虚，形成了虚实夹杂的格局[5-12]。

2 辨证论治

基于对本病发病的根本是先有脏器亏虚，即脏器亏虚为根本，水饮、痰浊、瘀血为标，且水饮、痰浊、瘀血既之成为心悸发生与发展的重要病因和病机；栗师认为，在该病的辨证治疗上，要兼顾虚实两端，脏器亏虚需首辨阴阳气血，标实需分清水饮、痰浊、瘀血，以及其两两组合或三者共见中的主要矛盾，在不同的阶段，根据不同的邪实特征灵活组方，基于虚则补之，实则泻之，而攻补结合做到攻不伤正，补不滞邪。

栗师对该病的辨证分型总体上分为以虚为主证型和以实为主的证型，以虚为主的证型包括阳虚气弱和气血两虚两大类，正虚致悸（阳气不足、阴血不足）和邪实致悸（火热致悸、水饮及痰饮致悸、瘀血致悸）。以实为主的证型包括痰火扰心、痰浊阻闭、心血瘀阻、七情郁结、突受外惊。

2.1 阳虚气弱

2.1.1 心阳不振证 主症：胸闷痛，心悸气短（宗气不足），形寒肢冷，心胸憋闷。兼症：面色苍白，五心烦热，小便清长（肾阳不足）。舌象：淡胖，苔薄白。脉象：沉迟、结代。治法：温补心阳，安神定志。方药：麻黄附子细辛汤（桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤）。

2.1.2 心阳虚脱证 主症：心悸喘定，大汗淋漓，四肢厥冷（阳随汗脱）。兼症：咳吐泡沫，口唇青紫，神志淡漠。舌象：淡紫黯。脉象：微欲绝（阳虚、汗脱、气阴两虚）。治法：回阳固脱。方药：参附龙牡汤加味。法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤。

2.1.3 阳虚水泛证（水气凌心）主症：心悸气短，畏寒肢冷，肢体水肿。兼症：身倦自汗，纳呆腹胀，腰酸尿少，面 白/黯；腹中瘀块。舌象：暗，瘀斑。脉象：虚数/促/结/代/散。治法：温阳利水。方药：真武汤加五苓散（苓桂术甘汤）。

2.1.4 心胆气虚证（突受外惊）主症：虚烦不寐，多梦易醒，触事易惊。兼症：气短自汗，倦怠乏力，小便清长。舌象：舌淡。脉象：脉弦细。治法：安神定志，益气养心。方药：安神定志丸。

2.2 气阴两虚 主症：胸闷痛，心悸气短，五心烦热，盗汗口干（阴不制阳，虚热内生）。兼症：眩晕耳鸣，失眠多梦，面色少华。舌象：红少苔。脉象：细数或结代或促。治法：益气养阴。方药：补元汤，生脉散加减。

2.3 痰火扰心 主症：胸闷心悸而烦，心下痞满，烦躁失眠。兼症：口苦而黏；痰黄而稠，恶心呕吐。舌象：舌红苔黄腻。脉象：促或结代。治法：清热化痰，安神定志。方药：黄连温胆汤（小陷胸汤）。

2.4 痰浊阻闭 主症：心区痞、闷痛，胀痛彻背；恶心。兼症：脘腹胀满，烦闷纳呆，头晕。舌象：肥胖有齿痕，色淡苔白腻。脉象：弦滑/沉濡而滑。治法：温阳涤痰，活络止痛。方药：苓桂术甘汤、瓜蒌薤白半夏（桂枝）汤、枳实薤白桂枝汤。

2.5 心血瘀阻 主症：心悸心痛，痛有定处刺痛，面晦唇青。兼症：肌肤甲错，爪甲发青。舌象：紫暗或有瘀斑瘀点，舌下脉络紫胀。脉象：结/代/促/沉涩。治

2.6 肝气郁结（七情郁结）主症：精神抑郁，胸胁满闷或疼痛。兼症：善太息，或乳房、少腹胀痛，大便失常，月经不调。舌象：苔薄。脉象：弦。治法：疏肝解郁。方药：柴胡疏肝散、逍遥散、归脾汤、柴胡牡蛎汤。

诊断依据：主症两项加兼证一项；病症配合，组合式分类诊断，如胸痹心悸，气阴两虚兼心血瘀阻。

临床上栗师非常注重阳气的作用。《内经》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”景岳亦云：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”人体各种生命活动的维持和血液、津液的正常运行、输布、代谢均有赖于阳气的充盛。尤其注重心脾肾三脏之阳，强调心为阳中之阳；脾居中焦，为气血生化之源，气机升降之枢；肾居下焦，内蕴命火元阳。若心火不能下温脾阳，肾火不能上蒸脾土，致土不化物则水谷难化精微，不能濡养全身；若脾阳不足，气血生化乏源；肾阳虚损不能上济心火，则宗气衰微，不能贯心脉以行气血；心阳不振，温煦鼓动失职，则心脉蜷缩，瘀血、痰湿等阴浊之邪上乘阳位，而发胸痹、心悸等证；若胸阳不足，脾阳不振则心火不能下济于肾，后天精气不能滋养先天元气，致肾阳亏虚，命门火衰，肾之封藏、蒸化水液、纳气等功能失职，而见水肿、厥冷、喘息等危重之证[13-17]。

栗师认为阳气不足是产生痰饮、瘀血的主要原因。强调痰瘀相关、津血同源均具二重性。强调阳气在津液、血液的运行、转输和代谢中的关键作用，同时痰和瘀既是病理产物又是两种不同的致病因素。痰是津液不化而形成的病理产物，所谓“积水成饮，饮聚成痰”。湿、痰、饮一源三岐，名虽异而实同。瘀血是人体血液循行不畅或离经之血着而不去的病理产物。由于共同的致病基础，临床上也多见痰、瘀相互夹杂。阳气亏虚则其温煦、推动、统摄之力不足，津液、血液的运行不利而成痰饮、瘀血。故对该病在辨证论治的基础上要尤其重视温阳的作用。

3 典型医案

患者男性，70岁。2009年3月28日初诊。

初诊：述曾患风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴闭锁不全，近日逐渐出现心悸，胸闷、下肢水肿。刻诊：胸闷，心悸，乏力，畏寒，四末不温，上腹胀满不舒，寐差，二便可，舌淡红中间有裂纹、瘀斑明显，苔薄，脉结。诊其为心悸，证属阳气虚衰。此为阳气虚衰所致的胸闷，心悸，乏力，畏寒，四末不温，上腹胀满不舒，寐差，二便可，舌淡红中间有裂纹、瘀斑明显，苔薄，脉结之症。

中医诊断：心悸（阳气虚衰型）。

西医诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴闭锁不全。

治宜温阳益气。拟方生脉饮合当归补血汤合桂枝甘草汤加减。处方：党参30 g，麦门冬20 g，五味子20 g，生黄芪 60 g，当归 20 g，桂枝 15 g，炙甘草15 g，赤芍 15 g，川芎 15 g，丹参 30 g。水煎服，每日1剂，连服7 d。

2诊（2009年4月4日）：心悸减轻。守方继服7 d。

3诊（2009年4月11日）：诸症减轻。加红景天12 g，去党参。

4诊（2009年4月18日）：诸症平稳。守上方继服7 d，再以上方7料配成蜜丸继服。

按：心悸是一种患者自感心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主的疾病。患者诊断符合以上特征。患者由于曾患风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴闭锁不全，出现心悸，胸闷、下肢水肿，乏力，畏寒，四末不温，上腹胀满不舒，寐差，舌淡红中间有裂纹、瘀斑明显，苔薄，脉结等症，可辨为阳气虚衰之心悸。其脏器亏虚为根本，痰湿、瘀血为标；心阳虚鼓动无力，血脉阻滞，其痰湿、瘀血在脏器亏虚的基础上产生，且又进一步加重了脏器亏虚，形成了虚实夹杂的格局。故临床当采用“温阳益气”法治疗。拟方生脉饮合当归补血汤合桂枝甘草汤加减。方中生脉饮补益心之气血不足；当归补血汤补气生血；桂枝甘草汤温复心阳，共达温阳益气之效。

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