从肺论治反流性食管炎

蒋 丽，李高文，陈 静，甘爱萍△

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医医院，湖北 武汉 430061)

从肺论治反流性食管炎

蒋 丽1，李高文2，陈 静1，甘爱萍2△

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医医院，湖北 武汉 430061)

反流性食管炎属临床常见消化系统疾病，甘爱萍教授认为肺胃不和，肺气失宣、中焦气机阻滞不畅、胃失和降是本病的病机关键，治疗当从肺论治，采用宣开肺气、疏肝理气和胃、调理气机升降的方法治疗,临床证明此法疗效可靠,值得推广应用。

反流性食管炎；从肺论治；甘爱萍；中医药治疗

反流性食管炎是由胃内容物反流入食管引起反酸、烧心等消化道症状，也可以引起食管外呼吸系统的并发症，如慢性咽炎、支气管哮喘、成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，是胃食管反流病的一种常见疾病[1-2]。

甘爱萍教授系湖北省中医院脾胃病专家、主任医师、博士生导师，湖北省知名中医、武汉市中医名师、中国中医药协会胃病专业委员会委员，湖北省脾胃(消化)病专业委员会副主任委员，湖北省药膳食疗研究会常务理事。从事临床工作近四十载，擅长治疗脾胃病、老年病及从脾胃论治疑难杂病。甘教授尤其对治疗反流性食管炎经验独到，笔者有幸跟师学习，获益颇多，现结合甘师典型案例一则浅析其对本病的治疗经验。

1 典型病案

盛某，女，45岁，2014年4月20日初诊。主诉“咽痛、咳嗽10日，伴有胸骨后灼热感2日”。患者自诉近10日咽痛、咳嗽、偶有咯少量黏痰，干咳为主，近2日胸骨后稍有灼热感，偶有左胸部刺痛不适，伴有胸闷、气短、头晕、头痛。纳可，睡眠欠佳，小便黄，大便日1次，质干排便不畅。舌红苔黄，脉弦。辅检：胃镜示1.反流性食管炎，2.慢性浅表性胃窦炎；胸部X线检查、心电图检查未见明显异常；过敏原检查未发现过敏。诊断：西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：咳嗽。治以宣肺泄热，润肺疏肝理气和胃。处方：桑叶15 g，黄芩15 g，桔梗10 g，生甘草6 g，前胡10 g，佛手10 g，玉竹15 g，川贝10 g，百合15 g，砂仁10 g，鱼腥草15 g，白及15 g，郁金12 g，天麻10 g，夜交藤20 g，合欢花10 g，玫瑰花10 g，全瓜蒌12 g，赤白芍各15 g；7剂，水煎服，分2次温服；并配合口服泮托拉唑钠肠溶胶囊每次40 mg，日1次，共1周。4月27日二诊：诉服药后咽痛、咳嗽症状减轻，胸骨后灼热感减轻，无反酸嗳气，咽喉部偶有异物感，口干多饮，守初诊方去桔梗，加北沙参30 g，竹茹10 g，14剂，水煎服，分2次温服，并继续口服泮托拉唑钠肠溶胶囊每次40 mg，日1次共2周。5月11日三诊：症状明显好转。守前方续服7剂，诸症消失，病情稳定，随访3月无再发。

综观病因—脏腑气机升降失调：食管属胃所主，为受纳食物的通道，叶天士《临证指南医案》卷四有云：“气阻脘痹，饮下作痛，当开上焦。”甘爱萍教授认为肺主宣发肃降，脾主升清，胃主降浊，肺失宣降、脾胃升降失职，中焦气机阻滞，胃失和降则胃及十二指肠内容物不得下行，上逆反流而发病。因此甘教授认为肺气失宣与胃失和降关系密切，治疗上当宣开肺气、调畅脏腑气机是治疗反流性食管炎的关键。

从现代医学来看，原因不明的咽痛、咳嗽，应与胃食管反流病引起的食管外表现出现的咳嗽，咽痛等非呼吸系统疾病鉴别。患者虽然没有典型的反流症状，但胸骨后有灼热感且胃镜提示反流性食管炎，考虑咳嗽咽痛由反流性食管炎引起。本病虽为反流性食管炎但当反酸、嗳气等典型症状表现并不明确，反而食管外症状，如：咳嗽、哮喘、咽痛等呼吸道症状较为明显时非常容易出现误诊漏诊，在杨晓俊文献中有过相关临床论述[3]。目前已知有两种胃食管反流性咳喘的发病机制：一是胃食管反流性疾病中逆行于食管的反流物被误吸进气管：二是“反射”机制由感觉神经和迷走神经介导[4]。无论中医还是现代医学，均有相关文献论述肺胃之气与胃食管反流性呼吸道疾病的发生有密切联系，只有肺胃气机升降有序、气机调畅，才能使反流性食管炎所致的咳嗽等呼吸道疾病的治疗事半功倍。临床观察[5]内伤咳嗽之病因病机虽变化多端，总不离乎肺失宣降，肺气上逆，故在治疗上着重宣通肺气

甘教授在治疗上主张从肺论治，通过调理脏腑气机的升降，从而达到治疗反流性食管炎的目的。

2 治疗策略—从肺论治之观

2.1 肺胃相关 肺胃息息相关，肺属金，胃属土，肺气肃降，方能敷布津液；肺气的肃降是胃和降的基础，胃气和降，才能消食导滞；反之，胃失和降，肺不布津，必致水湿停滞，酿成痰饮，随气上逆壅肺而致咳嗽，从气机升降角度来看，肺气、胃气皆以降为主，共同参与维系人体脏腑气机升降出入相对平衡的状态。故在治疗时甘教授强调应抓住“调理气机升降”，认为肺气不宣，脾气升发不及，则浊气盘踞中焦不下，因此主张轻宣肺气，助脾气升清则胃气降浊功能得以正常，使胃气顺降，则反酸吐酸症状可缓解，咳嗽，气逆之症可愈，亦可理解为“下病上治”之法。诚如《素问.咳论》所言“(五脏六腑之咳)此皆聚于胃，关于肺”。从现代胃受外邪或接受其他脏腑内传而聚于胃之邪气，因循经脉上行贯厢属肺，致使肺气上逆，不得宣肃而发生咳嗽。现代医学中的胃-食管反流性咳嗽，其主要表现为慢性干咳、少痰、进食后及夜间咳嗽明显加重、口苦口干、胃脘痞闷、胃中嘈杂、时有反酸噫气、纳差、进食后胃脘不适、大便不爽等，说明咳嗽原因与肺胃的功能失调相关，强调了“咳嗽不离肺胃的观点”。

2.2 从肺论治 肺位居上焦，为五脏六腑之华盖，位置至高，其气以下降为顺。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。又谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胧。水精四布，五经并行”。《内经》云：“诸疾喘呕，皆属于上”，即指肺居上焦，既可致喘，复可作呕。这些都为脾胃病从肺论治提供了理论依据。

胃食管反流性疾病所致咳嗽、咽痛等症状，主要反映了肺胃脏腑功能的气机升降失常。《决气篇》曰：“万物之所以生者必由气，肺不主肃清，则一身之气皆滞也，故肺为气之总管。凡治气者，皆当论肺。”五脏六腑之气皆通过肺所宣发的精气而获得、胃之和降功能的实现，必受肺所主之气而能运。“肺金清肃之令不和，升降之机亦窒” 指出了肺气肃降功能失常，肺气布散功能阻滞而气机不得升降导致气机郁滞。根据脾胃病的生理病理特点，气机升降失常是引起脾胃病的根源。肺胃一气相贯，肺气肃降有权，则胃气亦顺流而下。故胃病从肺论治，可以从调整气机入手，平衡升降出入，使气郁得舒，气滞得行，气逆者得顺，气结者得散，使气机舒展，脏气平和，气血津液输布有调，阴阳平衡。

3 病案论治总结—宣肺气，调升降

反流性食管炎病位属于中上焦，主要表现为中上焦郁热结聚，中上焦邪热则可从上解，热从上解则宣发肺气，肺气不得宣发，气机阻滞则脾气升清功能失常，脾气升清功能失常则胃气不降反而上逆，出现清气不升浊气不降则出现反酸，吐酸。《内经·素问·示从容论篇第七十六篇》亦有：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清”甘教授认为反流性食管炎很多病症可以理解为肺经受热，邪传于胃，血瘀热结，肺胃气机阻滞，导致胃失和降而发病，治当宣肺泄热，用药主张用甘微寒气味轻薄的药物宣泄肺热，使上焦气机宣畅，方药中用上达肺经中药予以桑叶、黄芩、桔梗、前胡、川贝宣肺泄热，降气祛痰，宣肺能提壶揭盖、开宣肺气使得邪热外出，同时泄肺经郁热，李东垣，《医述-卷七·杂证汇参·吞酸》认为：“酸者，收气也，西方金也，寒乃金之子，子能令母实。故用热剂泻其子，以泻肺实。”予百合、玉竹、合欢花、玫瑰花，赤白芍、郁金、砂仁、佛手、共奏滋养肺胃、疏肝理气和胃之功、全瓜蒌上归肺经能清肺润燥化痰，归胃、大肠经，下行能润肠通便。全方注重调整气机的升降出入平衡，以调理肺经入手宣肺清肺为主，疏肝和胃理气兼用使得肺脾胃升降功能得以恢复正常，使肺气得宣，脾气得升清，胃气得降，升降有序则肺胃气逆之症除。

甘教授同时注重药食并调，提出饮食和生活方面应注意：尽量进食稍干食物，少吃稀粥、混沌、米线、酸辣腌制及油炸食物；进食时细嚼慢咽，少喝水汤，餐后2 h左右饮水，让食物和水分开吸收；不过饱过饥，勿睡前进食，睡觉时抬高枕头；平时保持心情舒畅，使得病情稳定不复发。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：372.

[2]叶蔚，刘庆生.胃食管反流病与呼吸系统及中医辨证论治的思考[J].中医药学刊，2006，24(11)：2060-2061.

[3]杨晓俊.食管反流病误诊为肺部疾病分析[J].理论广角，2013，(12)：20.

[4]蒋伟.试述冠心病的中医药治疗[J].中国中医药现代远程教育，2010，8(10)：109-110.

[5]许丽梅，刘小虹.从五脏相关探讨慢性咳嫩之病机[J].新中医，2012，44(4)：7-8.

蒋丽(1989-)，女，湖北，研究方向：中医药研究脾胃病方向，E-mail：799228554@qq.com或xijimengyan2008@163.com

△通信作者：甘爱萍，E-mail：gap537@sina.com；

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