心房内心电图定位技术在中心静脉置管中的应用体会

卞鸿雁

（天津市环湖医院，天津 300060）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）在临床实践中运用广泛。PICC导管头端定位于上腔静脉下1/3处，效果较为理想。在实际临床应用中，PICC穿刺成功后的置管过程中导管异位发生率最高达30%[1]，导致感染、血栓、静脉炎、导管闭塞等并发症风险大幅度上升[2]。心房内心电图定位法（intra-atria cardiogram）是在放置导管过程中同步检查心房内心电图变化，依据P波的改变，从而即时准确放置导管的新型定位方法[3]。为了便捷有效地提高导管置入准确率，我科2014年1至7月将心房内心电图导管定位技术应用于50例PICC置管患者，经临床观察，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

本组50例患者在超声引导下置入PICC，其中男32例，女18例，患者平均年龄为63岁，心脏功能良好，心电图显示正常P波。疾病类型：脑梗死32例，脑出血18例，全部患者运用心房内心电图技术定位进行超声下置管。50例患者中，仅1例患者未出现高尖P波，经超声定位位于颈内静脉。其余患者心电图均现高尖P波，胸部X线示均到达上腔静脉下1/3处，导管末端放置准确率达98%。胸部X线检验结果：49例患者导管末端放置部位正确（位于1～5肋间，平第7～8胸椎），其中12例患者尖端位于第4肋间，17例患者位于第5肋间，13例患者导管尖端平第7胸椎，7例患者导管平第8胸椎。术中1例患者出现一过性心律失常，术者及时回撤导管，纠正导管位置，经重症室值班医生给予及时对症处理后恢复正常。

2 应用方法

2.1 操作前准备 ①材料与仪器：PICC导管套装、PICC导管防针刺穿刺附件包、PM-8000生命心电监护仪、心内心电导线连接转换器及PICC穿刺护理包；②术者由经PICC临床培训合格、具有心电图理论及分析能力的主管护师担任；③血管的选择首选贵要静脉，其次肘正中静脉。右贵要静脉23例，左贵要静脉19例，右肘正中静脉8例；④操作前完善常规准备工作，如患者病情、静脉评估、签知情同意书、物品准备等；⑤心电监护仪应置于术者正前方，便于随时观察心电图P波变化；⑥病室内排除一切对心电图波形造成干扰的用物；⑦制定手术中突发异常情况的抢救方案，同时重症监护室的抢救物品齐备，值班医务人员就位。一旦发现异常情况，及时对症处理。

2.2 心房内心电图技术定位置入PICC测量方法 在超声引导下，应用心房内心电图定位技术，在肘上5～8 cm处置管。导管测量的方法与普通置入方法不同，患者取仰卧位，拟穿刺上肢外展90°，测量自穿刺点至穿刺侧胸锁关节，再自胸锁关节至同侧第3肋间，两者之和+2 cm即为置管长度。

2.3 心房内心电图定位下PICC的消毒 使用PICC穿刺包，将无菌垫置于患者术侧臂下，助手协助外举患者手臂，消毒范围以穿刺点为中心，上下10 cm,整臂消毒。辅无菌巾，放无菌止血带，放下患者手臂后辅孔巾，辅无菌大单覆盖患者。

2.4 心房内心电图PICC定位方法 插入并缓慢推进带导引丝的导管15 cm，嘱患者向穿刺一侧转动头部，下颌贴紧肩部(确定导管位置时可头部归位)，助手开启转换接头开关，连接无菌导线，一端与导丝末端相连，另一端与转换接头相连，此时显示仪出现正常心电图，操作者继续送入导管，观察心电图变化，当导管头端进入右心房时，可见高尖P波与QRS波持平，证明导管置入成功。当导管头端从右心房回至上腔静脉，P波回复正常时，导管继续后退2～3 cm，到达最终正确位置，即导管头端定位于上腔静脉下1/3处。送管至理想长度后剪断无菌导线连接，褪去保护套，按压固定导管。全过程严格遵循无菌操作原则。术者及助手应做好相关护理记录及置管后健康教育。

3 体会

3.1 做好周密的术前评估。心房内心电图技术并不适用于无法观察到P波和P波异常的患者，例如心房颤动、心脏传导阻滞、肺心病、植入心脏起搏器或除颤器。因此在对患者进行病情评估时应加以注意，确保手术的安全实施。

3.2 术中密切观察P波变化，判断导管尖端的位置。心房内心电图技术用于PICC导管穿刺成功后且心电图为窦性心律患者确认导管尖端位置的初筛，当导管至上腔静脉时，心电图显示正常窦性波形，当导管接近上腔静脉底端时，P波开始升高，当P波升至与QRS波同一高度时，导管前端位于上腔静脉下1/3和右心房的开口处，但导管一旦进右心房，P波即呈现“正向—双向—反向”的变化。出现反向P波，说明导管位置过深，需适度回撤导管[3]。本组2例患者在送管期间出现反向P波，术者及时回撤导管，纠正导管位置，保证了置管成功率。

目前观察导管头端位置最可靠的方法仍是胸部X线检查，然而对于一些病情特殊或危重不宜搬动的患者而言，该项检查具有一定难度及风险[4]。心房内心电图定位技术在置管过程中可确认导管尖端位置并随时调节，操作及定位于床旁进行，可由PICC操作护士本人一次性完成，不失为一种快捷简便、准确安全的操作方法。手术全过程无菌操作，并可根据心电图变化随时调整导管位置，从而避免了反复调整导管尖端位置的过程，有效降低了机械性静脉炎、感染、血栓并发症的发生，减少了危重患者检查的转运频次，避免了转运途中的风险，并且使其减少接受放射线的机会，减轻患者的痛苦及家庭医疗负担，同时节省了导管定位的时间及成本，有效提高了工作效率，减轻了护理人员的工作负担，体现了人文关怀的护理理念[5]。

〔1〕 Pittiruti M,La Greca A,Scoppettuolo G.The electrocardiographic method for positioning the tip of central venous catheters[J].J Vasc Access,2011,12(4):280-291.

〔2〕 史苏霞,周立,岳立萍.PICC导管头端位置对患者影响的研究进展[J].护理研究,2009,23(2):479-481.

〔3〕 李敬.颅脑损伤患者在超声引导下运用心电图定位技术行PICC置入术的体会[J].护理实践与研究,2013,10(12):102-103.

〔4〕 刘红梅,谭洁.导管定位新技术在心房内心电图引导下PICC置管患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2012,18(19):43-44.

〔5〕 冯毕龙,姚述远,周素军,等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用[J].中华护理杂志,2010,45(1):26-28.