吴生元教授应用“八法”治疗汗证的临床经验

赵常国，陈艳林，吴生元

(云南中医学院第一附属医院暨云南省中医医院，云南 昆明 650021)

吴生元教授应用“八法”治疗汗证的临床经验

赵常国，陈艳林，吴生元△

(云南中医学院第一附属医院暨云南省中医医院，云南 昆明 650021)

介绍吴生元教授应用“益气，温阳，补血，滋阴，调营和卫，温潜，利湿，化瘀”八法治疗汗证的经验。

汗证；名老中医经验；吴生元教授

汗出是人体的生理现象，同时也是中医治疗外感热病常用的方法之一，但长期大量、超出生理调节范围的汗出则反映了机体一定的病理变化，同时会给患者的日常生活、身心健康带来巨大影响。如《内经》、《伤寒杂病论》中所记载的“津由汗脱”、“血因汗减”、“气随汗泄”甚至“汗出亡阳”、“汗出偏沮使人偏枯”等。现代医学对汗出没有单独的疾病命名，只是将其作为某些疾病，如甲亢、风湿热、植物神经功能紊乱、结核病、低血糖、休克过程中的伴随症状，或是诊断疾病的某一指标。现代医学对汗出过多也缺乏行之有效的治疗方法，多限于对症处理。

中医学从症状、证侯学诊断汗证，结合虚实寒热，在整体观的指导下，辨证论治，具有综合调理的优势。吴生元教授系云南省名中医、全国第二批和第五批国家级老中医药专家学术经验继承指导老师、云南吴佩衡扶阳学术流派第一代传承人、享受国务院院特殊津贴专家，躬耕临床50余年，不仅继承先父，著名中医学家吴佩衡先生善用四逆辈的学术思想和经验，屡起沉疴，而且对外感疾病、风湿痹症、脾胃病，汗证、不寐等内科疑难杂症的诊治及亚健康状态的调理有其独特之处。在辨治汗证方面，吴生元教授将自汗、盗汗、冷汗、战汗、狂汗、脱汗等异常汗出用“汗证”统一起来，将汗证的基本病机归纳为“阴阳失调”。在整体观指导下，以阴阳为纲，进行辨证论治，善用桂枝汤、桂枝加附子汤等经方，玉屏风散、归脾汤、温胆汤等时方或经方时方合用，加减五味子、炙罂粟壳等敛汗药，组方精当、加减简洁，收效明显。现将其经验介绍如下。

1 阴阳失调为汗证的基本病机

引起汗证的病因有很多。历代医家认为，汗出或因感受风、热、湿等外邪，或因脏腑功能失调致阳虚、阴虚、血虚或淤血引起腠理开泄所致。吴生元教授认为引起汗证的原因各异，结合临床实际，将其病因慨括为外感、内伤两方面更具实用性。基于对《素问·阴阳别论》“阳加于阴谓之汗”和《温病条辨》：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也……盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”的认识和理解：汗总是由于阳气蒸化属阴的津液，自腠理出于体表而成。故将自汗、盗汗、冷汗、战汗、狂汗、脱汗等异常汗出用“汗证”统一起来，进行辨证论治，并将汗证的基本病机归纳为“阴阳失调”，不是“阴失其守，就是阳失其固”。即汗证总属阴阳失调所致，言简意赅、提纲挈领。

2 汗证辨治要领

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓和灵魂。导师强调[1]，辨证务必博学，观察力求精心细致。辨证是论治的前提，是中医学书中极为复杂而有极难掌握的方法与技能。要掌握好中医辨证技能，只学习中医教科书还远远不够。必须博览医籍，反复实践，对四诊、八纲、脏腑、经络、气血、病因、病机等理论有深刻的了解，在临床上才能得心应手，不为复杂病情所困惑。

吴生元教授辨治汗证以阴阳为纲，辨表里、寒热、虚实、明气血、分缓急，参考汗出部位。

2.1 别阴阳 《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求其本。”万物生生之本，莫不本于阴阳。故治病者万绪纷然，必求于本，或本于阴，或本于阳，阴阳既得，病祟焉逃[2]。汗证的辨治也不例外。汗为心之液，心之所藏，在内者为血，在外者为汗。若汗无故而出者，乃因阴阳偏胜也。一般而言，自汗多属阳虚，盗汗多属阴虚，还应结合患者的兼症加以辨识，如冷汗淋漓、汗质清稀、神萎息微、肤冷肢厥、面白舌淡、脉细，属于阳虚重证、亡阳证。如汗热而黏、肢温恶热，面赤躁扰，咽干思饮，舌干少津脉数疾属于阴虚重证、亡阴证。

2.2 辨寒热[3]寒热是体内阴阳偏盛偏衰的表现，是辨别疾病性质的纲领。导师在继承前辈经验的基础上，通过大量临床观察，从寒证、热证的各种临床表现中把握住寒热辨证的基本要领：即热证为“身轻恶热、张目不眠、声音洪亮、口臭气粗”；寒证为“身重恶寒、目暝思卧，声低息短，少气懒言”。真热证兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手；真寒证口润不渴或渴喜热饮而不多，口气不蒸手。临床上不论患者症状如何繁杂多变，疑似隐约，通过望、闻、问、切全面诊查之后，以此作为指导辨证的要领，则热证、寒证不难确立。

2.3 辨表里虚实 因外邪经口鼻、皮毛侵袭体表汗引起的出汗，伴恶寒、发热、头项强痛、苔白脉浮为表证，具有起病急、病程短，病情轻的特点。邪气亢盛，正气尚未虚衰，多为实证。由于表邪内传入里、外邪直犯脏腑、情志饮食劳倦，导致脏腑功能减退、营虚卫弱、精亏髓少、气血亏损、气机失调所引起的出汗为里证、虚证。一般起病较缓，病程长，病位深，且无恶寒、发热并见。

2.4 分缓急 凡出汗如水如珠如油伴有四肢厥冷的绝汗或狂汗、脱汗均为危证，急当峻补，非速救元气不可，即附子、姜、桂，四逆辈之属，缓则不救。长期全身大量出汗，口渴、肢体偏枯或“太阳发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急难以屈伸”之汗后变证属重证，治之当推其所因为病源，勿使混滥。

如汗出缓慢且量少之“漐漐微似汗出”“自微汗出”或稍多者如“小汗出”、“濈然然微汗出”、全身一般状况良好者不属急症，病势较缓，可针对病因择机而治其本。2.5 汗出部位 参考古代医家对不同汗出部位的论述，吴生元教授认为，在辨治汗证时，根据出汗的部位，对病因病机的辨识具有一定的参考价值和指导意义。2.5.1 头汗：因头为“诸阳之会”，故头汗多由于湿邪郁闭于内，失于宣散，热不得外越，循经上蒸、迫津外泄所致。如《金匮要略.痉湿喝病篇》第16条[7]：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。”也有部分头汗，系蓄血结于胃口所致，如清.张璐 《张氏医通》卷九.杂门.汗篇所言“蓄血头汗出，剂颈而还……”。《杂病源流犀烛·诸汗源流》所言：“苦头汗出，齐颈而还，则为血症……”

2.5.2 手足汗：脾胃居中焦，运化水湿，脾主肌肉四肢。手足汗出病在脾胃。或素体脾胃虚弱，或阳明热结，湿蒸津泄。如《伤寒论.辨阳明病脉证并治》[7]208条：“手足溉然汗出者，此大便已硬，大承气汤主之。”

2.5.3 半身汗：多因气血不足，内挟痰饮、瘀血，致经络痹阻，气血失运不能煦达周身。若仅腰部以上出汗，多系营卫不和，寒湿内侵，邪正交加，正气欲御邪外出，但因湿性重着凝滞，故仅见腰以上汗出。如《金匮要略.水气病脉证并治》第14条“若身重，汗出已辄轻者……即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁…….桂枝加黄芪汤主之”。

2.5.4 腹股沟部及阴部出汗：湿为阴邪，其性趋下，易袭阴位。《素问.太阴阳明论》“伤于湿者，下先受之。”腹股沟部及阴部出汗属下焦湿热，迫津外泄或由阳虚气化不力，寒湿不化，水气不得外泄，浸渍于阴位所致。

2.5.5 五心汗出：即手足心及前胸出汗，多为阴虚火旺。

2.5.6 前胸部汗出：多为思虑太过，心阴暗耗或久病失养、年高脏气衰弱致心不足。

3 汗证的常用治法

吴老治疗汗证的常用处方多为经方、时方。如桂枝汤、桂枝附子汤加减、玉屏风散、归脾汤、龙胆泻肝汤、温胆汤、潜阳封髓丹等。其中，以桂枝汤和玉屏风散合用频率最高。

3.1 益气法 主治：脾肺气虚、表虚不固之汗证。症见自汗、进食或活动后汗出更为明显，伴恶风、乏力或鼻塞、流清涕、轻微咳嗽，平素易患感冒。舌淡苔薄白，脉浮。主方：桂枝汤合玉屏风散加减。若伴鼻塞、流清涕、轻微咳嗽咯少量白色清痰等风寒袭肺症状，可酌情加用炙麻黄10-15 g，细辛3-9 g，紫苏10 g散寒解表，二陈汤化痰。气虚明显者加党参、白术健脾补肺。

3.2 温阳法 主治：阳虚、卫表不固之汗证。症见自汗、盗汗，怕冷甚至四肢厥冷，腰膝关酸软、神疲乏力，耳鸣耳聋，小便清长或夜尿频多，口渴但不欲饮或渴喜少量温水，舌质淡嫰，苔薄白或润，脉沉、细、缓或沉紧。主方：无厥冷者，桂枝加附子汤合玉屏风散加减。四肢厥冷者、大汗淋漓者，四逆汤回阳固脱，适当加用敛汗之品。

3.3 调和营卫法 主治：营卫不和证。以自汗、恶风，肢体酸痛或伴随失眠，舌苔薄白，脉缓为辨证要点。临床实践中，此型有时常与肺卫不固型相兼出现，难以截然区分。主方：桂枝汤合玉屏风散加减。

3.4 补血法 主治：心血不足、心脾两虚之汗证。症见自汗、盗汗，心悸怔忡，气短乏力，烦躁少寐，舌淡，脉细。主方：归脾汤或补中益气汤加减。

3.5 利湿法 主治：湿热郁蒸证。症见 汗出蒸蒸而黏，身热不扬，面赤烘热，肢体困重，口苦心烦，尿赤便秘，舌红苔黄或厚腻，脉濡数或滑数。主方：龙胆泻肝汤或温胆汤加减。里热明显者，加茵陈清解郁热，大便秘结者，可短期加调味承气汤以泄浊通腑清热。

3.6 滋阴法 主治：阴虚火旺证，症见盗汗或自汗，午后潮热或兼五心烦热，口渴，舌红少苔，脉细数。主方：当归六黄汤加减。少阴热化证则用黄连阿胶鸡子黄汤。

3.7 温潜法 主治：上热下寒、虚阳浮越证。症见盗汗或自汗，恶寒肢冷，齿龈肿痛、口舌溃疡，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉细无力。主方：潜阳封髓丹合玉屏风散桂枝汤。

3.8 化瘀法 主治：气滞血瘀或气血血瘀证。症见局部或半身汗出，身痛、日轻夜重，肢软乏力或活动不利，舌淡紫苔白，脉涩。主方：据引起血瘀的原因，分别选用桃红四物汤或补阳还五汤汤。

3 个人用药经验

3.1 黄连，莲子心 因“汗为心之液”，虚汗不固，久则耗阴，易致心阴受损。导师在辨证的基础上喜欢加入“黄连、莲子心”等清心之品为佐使之用，清降心火，则收汗不伤心阴，兼清心安神。

3.2 炙罂粟壳，炙远志 炙罂粟壳：性平味酸、涩；有毒，归大肠经、肺、肾经。功能涩肠止泻、止痛，敛肺止咳。临床多用于久泻久痢、脱肛，心腹筋骨诸痛，肺虚久咳不止。炙远志：味苦性辛温，无毒，归心、肾、肺经，能上通心经而下通肾经而交通心肾。功能镇惊宁心，解郁，散痰涎、解毒、养心血。主治心悸健忘，失眠多梦，梦遗咳嗽、疮疡肿痛等。

导师在临床实践中，据炙罂粟壳酸涩之性，将其收敛之功，移用于汗证的治疗，通过大量患者的临床随访证实，炙罂粟壳有明显的“敛汗”作用，尤其对心失所养、心血不足之久汗不止伴心悸、失眠者，配合炙远志效果更为明显，一则敛汗，二则改善睡眠，可谓一药多用，药尽其用。

4 讨论

基于“阴阳失调”为汗证基本病机的认识和总结，导师在汗证的治疗中，始终遵循“扶正祛邪、标本兼顾”的法则。虚者补之，据病因不同治以益气，温阳，补血、滋阴，调营和卫；实者泻之，清热利湿或温化寒湿，益气活血化瘀通络；上热下寒、寒热错杂者，则清上温下，引火归元。简言之，“表邪当解，湿热当清，阳虚当温，气血当调，瘀血当化，虚火当潜，脾胃当顾”。

导师总结发现的炙罂粟壳具有敛汗的作用值得推广应用。同时导师这种继承、创新，在实践中摸索总结老药新用的精神和方法值得后辈学习、发扬光大。

[1]吴生元.扶阳存津 擅用温通大法—吴生元学术思想与临床经验集，北京：中国中医药版社，2015：8.

[2](明)李中梓，王体.内经知要[M].北京：中国医药科技出版社，2011.1.

[3]吴元坤，吴生元.云南中医教育的奠基人—一代名医吴佩衡[J].云南中医学院学报，1989，12(3)：42.

赵常国(1979-)，男，云南曲靖人，汉族，高年资主治医师，医学学士。主要从事中医内科肿瘤、血液病方向的临床诊治工作。

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1007-2349(2015)12-0003-04

2015-10-11)

△通信作者：吴生元，Tel：0871-65173665