浅谈“从气”论治胃食管反流病

梁 莎，罗太梅，陈月莹，龚 枚

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)



浅谈“从气”论治胃食管反流病

梁 莎1，罗太梅1，陈月莹1，龚 枚2*

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

胃食管反流病是目前消化科门诊就诊率极高的一种疾病，西医认为胃食管反流病(GERD)是胃、十二指肠内容物反流进入食管引起泛酸、烧心等症状和食管黏膜、口腔咽喉、气道等组织的损伤，是一种临床综合征。西医采用抑酸药及促胃肠动力药治疗，虽能达到一定的临床效果，但临床复发率高达70%～80%。中医认为该病以胃失和降、胃气上逆为总的病机。肝升肺降促进脾运胃纳及脾胃的升降，从而保证胃肠功能的正常发挥。其病机除了与脾胃升降失调相关外，与肝肺升降失调亦有密切关系。辨证应以肝、胃、肺、脾、胆关系为重点，强调从“气”论治该病。此外中医在治疗该病的过程中运用整体观念及辨证论治，看病的同时更注重每个患者的个体差异，力求标本同治，彻底治愈该病，最大程度降低本病复发率。

胃食管反流病；从“气”论治；缓解症状；复发率

胃食管反流病(GERD)是胃、十二指肠内容物反流进入食管引起泛酸、烧心等症状和食管黏膜、口腔咽喉、气道等组织的损伤，除典型症状外，还多伴见胸骨疼痛、咳嗽、哮喘等食管外表现，是目前消化科门诊就诊率极高的疾病。西医认为该病的病机主要是由于下食管括约肌(LES)的短暂松弛和胃肠动力紊乱导致食管抗反流防御机制减弱及反流物对食管黏膜损害作用增加。治疗上主要采用质子泵抑制剂(PPI)抑酸、减少胃酸分泌以及促胃肠动力药以增加胃排空等。虽然西药在缓解、控制胃食管反流的临床症状方面有很大的优势，但其停药后的高复发率一直是西医治疗上的难题。据全国流行病学调查发现停药半年后复发率高达70%～80%[1]。因此，胃食管反流病患者必须坚持长期用药，造成多数患者治疗依从性下降、经济负担加重，从而影响临床疗效。临床医生希望能找到一种新的治疗方法提高疗效，降低复发率，而中医中药治疗该病具有广阔的前景。

胃食管反流病在中医属“吐酸”“反胃”“噎隔”“痞满”等范畴。中医认为其病位在食管，属脾络胃，联系肝胆，上可及咽喉，下连脘腹。但目前对GERD病因病机的认识仍尚无统一的认识。“吐酸”一词最早出现在《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，皆属于热，……诸逆上冲，皆属于火……。”《灵枢》云:“邪在胆，逆在胃，胆液泄则苦，胃气逆则呕苦”。《医宗必读》曰：“大抵气血亏虚，复因悲思忧患，脾胃受伤，血液渐耗，郁气而生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”认为脾胃虚损，湿、痰、宿食停滞可致本病。

现代医家在对前人经验总结及长期临床工作实践中对该病病因病机的观点主要如下。朱生梁教授[2]认为该病的病因病机可概括为以下几点：①情志失调：肝气郁结、横逆犯胃，使脾胃气机阻滞，日久郁而化热，胃气夹热上逆而形成本病；②酒食不节：因酒食不节，损伤脾胃，聚湿生热、阻滞气机、浊阴不降、胃气挟热上逆，而形成本病；③素催胆病，胆邪犯胃，湿热中阻，上逆呕苦；④脾胃本虚或劳倦内伤：脾胃受损，中运失常，谷不消则胀满而气逆，清阳不升，浊阴不降，痰气交阻于胸隔。中医认为脾主运化，升则健，胃主受纳，降则和。肝随脾升，胆随胃降，诸脏和谐，纳化有常，升降协调，疏泄调达，脾胃功能才能正常发挥。而一旦出现邪在胆，木郁肝气侮土，脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随脾升，胆不随胃降之时，则出现胆胃气逆，上犯食管的一系列临床症状。因此，本病的病因病机可概括为肝胆失于疏泄，脾胃升降失调，胃失和降。薛辉等[3]认为本病的总病机为气机升降失常。其诱因包括饮食不节、过饥过饱、偏嗜辛辣、情志不畅等，其病位涉及肝、胆、胃、脾。徐景籓[4]认为本病的主要病机为胃气上逆，或由胃腑本经之病或由肝气犯胃所致。邓聪等[5]归纳承伯钢的经验认为本病的病位在肝、胃、脾，基本病机在于气机之升降出入失常，胃气上逆而致本病，强调“气”。治疗上把握肝郁气滞，脾胃气虚，拟定“以气相求，复运气机”的基本治则。上海中医药大学附属上海市中医医院的杨芸峰、朱凌云等[6]在临床工作中从肝脾论治以和胃降逆, 但效果不甚理想。因此认为, 本病病位在食管, 但与肺脾关系密切。病机主要为脾失健运、肺胃不降而致气机失调。其中脾主升清, 胃主降浊, 脾胃升降司水谷精微的消化吸收。故脾虚则升清失常, 又致胃不降浊, 发为本病。此外, 肺居上焦, 为五脏六腑之华盖, 肺胃之气皆以下降为和, 并可互为影响。胃气不降可致肺气上逆, 《四圣心源》曰:“胃逆则肺金不降, 浊气郁塞而不纳。”相反, 肺气上逆亦可促使胃气上逆, 正如《医部全录·呃门》所云:“阳明所受谷气, 欲从肺而达表, 肺气逆还于胃, 气并相逆, 复出于胃, 哕。”赵欣等也认为一部分病人临床表现上除典型的反酸、烧心外还有胸胁胀满、呛咳等不适，此为肺气失于肃降而上逆的表现，从《素问中玄机原病式·六气为病·吐酸》及足厥阴肝经的循行来看，该病确实涉及肺系，故肺气失于肃降也应是其病机中的一条。

尽管目前临床各医家对胃食管反流病病因病机的认识有所差异，但总以胃失和降、胃气上逆为其总的病机。肝升肺降促进脾运胃纳及脾胃的升降，从而保证胃肠功能的正常发挥。其病机除了与脾胃升降失调相关外，与肝肺升降失调亦有密切的关系。气机失调、肝气郁滞，从而产生痰、热、瘀、食、虚等病理因素致中焦失衡，产生升降失常或寒热不适或虚实夹杂等症。因此本病辨证应以肝、胃、肺、脾、胆关系为重点，调畅气机为核心。

童昌珍教授[7]累积多年临床经验，认为本病的本质在于脾运不力，升降失常，脾清不升，胃浊则不能下降；脾虚导致肝气相对过旺，肝气横逆犯胃，胃气上逆，临床肝胃不和证多见，治疗采用健脾疏肝，行气降逆的方法，方选柴胡疏肝散加减。杨芸峰、朱凌云等[6]根据GERD病机及临床观察指出治疗上宜健脾益气, 同时降肺胃之气。但在降气的方面不主张单纯选用旋覆花、代赭石类降逆之品，而忽视佐以升气药的运用。正如清代医家石寿棠在《医原》曰:“升必少佐以降,降必少佐以升。”《圣济总录·膈气门》曰：“若便上下升降, 肺胃和平, 则阴阳调顺。” 可在方药之中选用少量具有升提作用的桔梗以达到佐降作用。龚枚主任医师在临床治疗中认为：胃食管反流病病机主要在于肝气不疏、肺不肃降、胆横逆犯胃、脾气虚等导致的胃失和降，胃气上逆，胃内容物随之上逆而引起相关临床症状。在治疗上强调和逆降胃，并佐以疏肝理气、肃降肺气。对于存在腹胀、痞满、纳差等明显脾胃虚表现的患者加以补益脾气、消食中药等。主方选用半夏厚朴汤加减，方中半夏降逆和胃，厚朴下气除满以助半夏降逆之功，苏叶芳香行气、疏肝理肺。临床治疗中根据患者个体表现及体质的不同，随证加减。对于明显肝郁气滞者加用柴胡、郁金等疏肝药物；参芪、白术健脾益气；鸡内金、麦芽消食；少量竹茹清热利胆等。另外朱生梁教授[2]在治疗本病时倡导辨病辨证相结合，其认为目前西医在治疗本病方面着重抑酸，但没有从根本上解决反流的问题，所以一旦停药症状马上复发，而且仅抑酸对治疗胃酸与胆汁混合性反流疗效不佳。故主张中医在治疗本病时，应拓展思路，充分将现代医学研究成果为我所用，采用辨病与辨证相结合的方法来提高疗效。另一方面本病反复发作，病程长，病久则可引起机体气血阴阳的损伤。临床应证，须把握疾病整体，辨证论治，不可拘泥于一方一法，又当观其脉症，随证治之。

总之，中医在治疗疾病方面强调“治病必求于本，标本兼治”。其症状为标，病因、病机、病位为本。胃食管反流病以气机逆乱为本，酸水上逆、灼伤食管为标，故当和胃降逆以治其本，制酸止痛以治其标。临床实际操作中不仅要注重反酸、吐酸、胃痛、胸痛、噫膈等标症，更在治疗过程中重视患者的个体差异，运用整体观念及辨证论治，个体化治疗不同的人体产生上述标症的深层次原因，力求标本同治，彻底治愈该病，最大程度降低疾病复发率，从而减轻患者治疗期间的经济负担，提高患者依从性，弥补西医治疗胃食管反流病的不足。尽管目前在中医药对抗GERD复发率上的相关高水平研究并不多，但不少医家在临床实际运用中药治疗GERD时，患者半年内复发就诊的情况相对较少。此外目前也有一些关于中药联合复发因素干扰对抗GERD复发率的实验研究报道，证实加入中药较之单纯复发因素干扰的方法在减少复发率方面有显著的优势。笔者认为今后可以更加发挥中医的优势和特色，找到另外的适当的切入口加以深入研究，加深对胃食管反流的认识和提高临床治愈率。

[1] 黄峻. 实用内科诊疗规范[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2003：102.

[2] 马淑颖，孙永顺.朱生梁治疗胃食管反流病经验拾萃[J].辽宁中医杂志，2005，32(11)：1111-1112.

[3] 薛辉，王少墨，陈正，等. 王庆其治疗胃食管反流病经验[J].中华中医药杂志，2007，22(2):108-110.

[4] 徐景藩. 徐景藩脾胃病治验辑要[M].南京：江苏科学技术出版社，1999:29-30.

[5] 邓聪，任敏之，承伯钢. 承伯钢辨治胃食管反流病的经验[J].四川中医，2006，24(6):6-7.

[6] 杨芸峰，朱凌云.对胃食管反流病中医病机及治疗的再认识[J].长春中医药大学学报，2013，29(4)：631-632.

[7] 黄春艳. 柴胡疏肝散加减治疗胃食管反流病的临床观察[D].十堰：湖北中医学院，2008.

(责任编辑：魏 晓)

2014-07-03

梁莎(1989-)，女，成都中医药大学硕士研究生，研究方向为中西医结合治疗消化系统疾病。

龚枚，女，成都中医药大学附属医院主任医师，研究方向为中西医结合治疗慢性肝病及消化性溃疡。

R256.32

A

1673-2197(2015)01-0057-02

10.11954/ytctyy.201501026