临床药师对1例类风湿性关节炎患者开展药学监护探讨

张 丽，王 昭，张云芳，宁桃丽

(洛阳正骨医院，河南 洛阳 471002)



临床药师对1例类风湿性关节炎患者开展药学监护探讨

张 丽，王 昭，张云芳*，宁桃丽

(洛阳正骨医院，河南 洛阳 471002)

目的：通过参与类风湿关节炎患者的诊疗，探讨开展患者用药监护的方法。方法：临床药师对1例合并高血压、口服药物不良反应较多的风湿病患者，根据病情给予不良反应监护、用药时间指导、联合用药监护以及利用药学服务进行针对性的药学教育。结果：向临床医生提出合理化的用药建议，有针对性地进行用药监护和宣教，提高患者的依从性和治疗效果，并有效保证患者的用药安全。结论：有针对性地进行用药监护和患者教育是临床药师发挥应有作用，保证患者用药安全有效的重要措施。

类风湿性关节炎；高血压；临床药师；药学监护；患者教育

类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种以关节滑膜炎症为主要病理表现的慢性、系统性和破坏性自身免疫性关节疾病。我国RA发病率约为0.4%，全世界约为0.5%～1.0%。其病理特点为关节滑膜在多种炎性因子的刺激下呈类肿瘤样无限增生、新血管形成、关节囊增厚，增生的滑膜表面形成血管翳，并最终破坏关节软骨和软骨下骨，使关节畸形并失去功能[1]。类风湿性关节炎的治疗药物目前主要有非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素和生物制剂等[2]，而这几类抗风湿药物均具有较多的不良反应。作为一名临床药师，利用自身专业药学知识参与药物治疗，提出合理的药学监护措施，对患者进行用药健康教育，可避免药源性不良反应的发生，保证患者用药安全、有效。

1 病例

1.1 患者基本情况

患者男性，59岁，53kg，既往高血压病史2年余，按医嘱服降压药尼群地平、氢氯噻嗪及螺内酯，血压控制在135～140/80～85mmHg。患者两年前因受凉出现双手腕关节、双膝关节及双踝关节困痛，未经检查，自行购买并服用中药，服药初期效佳，但后续服药效不佳；2012年11月双膝关节疼痛加重，行走困难，急到医院就诊，门诊诊断为“类风湿性关节炎”，按医嘱服用甲氨蝶呤片、强的松、萘痛胶囊，疼痛症状缓解；半月后口服药服完，于医院复诊，续服甲氨蝶呤片、雷公藤多苷片、萘痛胶囊及醋酸泼尼松龙片，因未能按医嘱服用，效果不佳；近一个月来右膝疼痛加重，不能活动，遂来我院就诊，经门诊以“类风湿性关节炎急性期”为诊断收住院治疗。

1.2 专科检查

患者一般情况无异常。右手中指末节屈曲尺偏畸形；双手掌指关节桡侧可触及硬性突起；右肩关节压痛阳性，双腕关节压痛阳性，双膝关节压痛，屈伸时有明显摩擦感；双踝关节压痛，活动轻度受限；其余关节活动自如。

1.3 辅助检查

患者住院期间各项检查指标见表1，血压监测结果见图1。

表1 患者住院期间检验结果

图1 住院期间血压监测

1.4 临床诊断

中医诊断：尪痹病，痰瘀互结证。

西医诊断：类风湿性关节炎，急性期。

1.5 药物治疗

患者住院期间用药情况见表2。

表2 患者住院期间用药情况

2 病程记录

患者入院第1天，检验值显示血象较高，白细胞值为14.04×109/L，肝功能正常、心电图正常。给予顽痹清丸、正清风痛宁缓释片、枸橼酸雷尼替丁胶囊口服，鹿瓜多肽静脉滴注，本院自拟草药方剂雷乌方进行熏洗治疗。患者有高血压病史，第2天患者血压140/85mmHg，给予尼群地平片、酒石酸美托洛尔联合降压治疗。第3日，病人炎性指标及血沉升高，给予克林霉素磷酸酯点滴以抗炎。血糖提示异常，遂调整鹿瓜多肽的溶媒，并嘱病人低糖饮食。第4天和第5天给予糖皮质激素类药物醋酸泼尼松龙片、慢作用药物来氟米特片、植物祛风寒湿邪类药物雷公藤多甙片抗风湿治疗。随后几日病人多关节疼痛减轻，双膝关节活动改善，行走时僵硬感稍减轻。第13日患者咽痛、咳嗽、流黄涕，给予喜炎平静滴以清热解毒，消肿散结。第19日化验结果显示病人风湿因子、血沉和血小板值均下降，显示风湿得到控制。患者转氨酶升高，药师考虑可能与药物不良反应有关，建议减少来氟米特片剂量，给予保肝药并加强监测。医师采纳，减少来氟米特剂量并联用葡醛内酯片和复方甘草酸苷片口服以保肝降酶。入院第20日患者病情稳定，舌脉及查体无变化。病人主动要求出院，医师准予出院。

3 药学监护

3.1 NSAIDs使用风险评估

NSAIDs是消炎镇痛的一线药物，其能使关节肿胀、疼痛、僵硬、功能障碍等症状迅速缓解。然而NSAIDs的胃肠道、心血管和肾脏不良反应也越来越引起重视，其中上消化道损伤(如无症状型黏膜损伤、腹痛、消化不良、并发性溃疡或出血等)在临床较常见。使用NSAIDs后的上消化道内镜损伤可达24%。NSAIDs相关性上消化道出血的危险因素包括高剂量或长期使用NSAIDs、高龄、上消化道出血史[3]。因此，对该患者使用NSAIDs的风险应综合评估，药师建议尽量不使用非甾体抗炎药，如病情要求必须使用，建议应用COX-2选择性抑制剂。并且由于多数抗风湿药物均有不同程度的胃肠道不良反应，建议同时给予胃黏膜保护药。治疗过程中患者未出现胃肠道不良反应。

3.2 指导患者正确服药

参照时辰药理学原理，人的血压在l天24h中有一定变动规律，大多呈“两峰一谷”的长柄“勺型”状态波动，即9-11时、16-18时最高，从18时起开始缓慢下降，至次日凌晨2-3时最低，所以，高血压患者最好能在血压自然升高的2个高峰前半小时用药，使药物作用达峰时间正好与血压自然波动的两个高峰期吻合，产生最好的降压作用[4]。因此建议患者早上7时和下午14时服用降压药，且住院期间密切监测患者血压，患者期间血压控制稳定(见图1)。

3.3 药品不良反应监护

类风湿关节炎药物治疗多联合使用，本病例在治疗过程中应用糖皮质激素类药物醋酸泼尼松龙片，药师建议短疗程小剂量使用，未发生明显不良反应。慢作用药物来氟米特片存在胃肠道、肝脏毒性、过敏等不良反应，使用时应定期监测血常规和肝功能[5]；植物类祛风寒湿邪药物雷公藤多甙片和正清风痛宁缓释片可能存在过敏、胃肠道和肝脏酶升高等不良反应[6]。因此在抗风湿治疗中应加强药物的安全监测，并嘱患者及时汇报不适症状以调整治疗方案。

治疗中患者肝脏酶有升高趋势，药师结合患者用药，分析可能是来氟米特片引起的不良反应，但该药是抗风湿慢性作用药物，长期使用才能显示较好的疗效，且说明书中显示LT升高在正常值2倍以内(<80)，可继续监测，并按疗程服用；如果患者肝药酶继续升高或维持至80U/L～120U/L，则应中断治疗。因此，药师建议继续按疗程服药，并严格定期监测肝功能，同时给予保肝药物治疗。

3.4 患者教育

患者入院时，药师根据患者年龄、病症及治疗药物品种进行用药宣教，指导患者规律服药，自我监测所用药物的常见不良反应。大部分药物都可能受到烟酒茶等影响[7]，而患者应用的某些药物对饮食也有特殊要求，如在应用正清风痛宁治疗过程中,患者饮酒、进食高蛋白类食物或者富含高脂肪的食物会引起机体皮肤瘙痒[8]。因此，嘱患者服药期间不要抽烟、喝酒并进行低盐低脂低蛋白饮食，注意休息，避免劳累、感冒。患者出院时进行出院教育和用药监护(见表3)。住院服药期间出现肝脏酶上升情况，嘱其出院后定期监测，出现持续升高情况及时停药或与医师和药师联系更改治疗方案，此外患者住院期间血糖指标稍高，出院后应注意低糖饮食并定期复查血糖情况。

表3 患者出院带药及药学监护

4 讨论

患者入院时类风湿因子水平高、血沉加快、C-反应蛋白升高，显示类风湿关节炎处于较强的活动期，同时伴有白细胞升高，有感染可能。因此，对类风湿急性期的抗炎抗风湿治疗贯穿患者住院治疗的全程。

类风湿患者治疗药物多为联合用药，且多采用非甾体抗炎镇痛类、糖皮质激素类、生物制剂等，不良反应常有发生，临床药师的药学监护在预防和控制类风湿药物不良反应方面起到了积极作用。

患者教育和用药监护是临床药师日常开展工作的一个重要组成部分，对提高药物治疗效果和患者依从性有着非常重要的作用[9]，也是临床药师发挥应有作用、保证患者用药安全有效的重要措施。而类风湿患者的诊断分型和临床用药较为复杂，临床药师应加强针对该病种用药类型、临床联合用药、药物不良反应的学习，并积极与医生和护理人员沟通，建立个体化用药方案，才能对风湿病患者的用药安全起到更好的监护作用。

[1] 陈燕，李世刚.中药多糖防治类风湿性关节炎的研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(1): 202.

[2] 聂英坤，张凤山，孙凤琴.类风湿性关节炎的治疗现状与进展[J].临床荟萃,2004,19(2):119.

[3] 姚峰.风湿科需慎重选择非甾体类抗炎药[J].医学综述,2011,17(20):3099.

[4] 吴巧生.利用时辰药理指导合理用药[J].中国医院用药评价与分析,2008,8(9):709.

[5] 余彬，罗晶.来氟米特不良反应并文献分析[J].临床合理用药杂志,2010,3(20):8.

[6] 王从品，吴玉林.类风湿关节炎的治疗现状及研究进展[J].药学进展, 2005,29(1):13.

[7] 谭正清.药物与食物烟酒茶及药物之间的相互作用[J].时珍国医国药,2005,16(5):436.

[8] 吴娟，李燕红.正清风痛宁药物治疗的副作用及防治[J].中国医药导刊,2012,14(2):250.

[9] 钟雪，张亚同，胡欣，等.1例可疑继发性高血压患者的药学监护[J].中国药物警戒,2013,10(2):119.

(责任编辑：魏 晓)

Investigate of Pharmaceutical Care on a Rheumatoid Arthritis Patients by Clinical Pharmacists

Zhang Li, Wang Zhao，Zhang Yunfang*,Ning Taoli

(Luoyang Orthopedic Hospital, Henan 471002, China)

Objective:To discuss the method of pharmaceutical care by participating in the treatment of rheumatoid arthritis patients. Methods:Clinical pharmacists monitored the adverse drug reactions, guided the time of take medicine, tutelaged drug combination and provided medication education to a patient suffering RA and following hypertension. Results:Patients' compliance, therapeutic effect and medication safety were all improved by given clinical drug rationalization suggestions, targeted medication guardianship and education.Conclusion:Targeted for supervision and patient education by clinical pharmacists were important measures to guarantee the safe and effective for treating patients.

Rheumatoid Arthritis; Hypertension; Clinical Pharmacists; Pharmaceutical Care；Patient Education

2014-08-25

张丽(1986-)，女，河南省洛阳正骨医院药师，研究方向为医院药学、临床药学。

张云芳，女，河南省洛阳正骨医院副主任药师，研究方向为医院药学、临床药学。

R593.22

A

1673-2197(2015)01-0131-03

10.11954/ytctyy.201501068