实施药品零差价后医院管理对策及调整思路

□冯刚FENG Gang 李飒飒LI Sa-sa

2012年 9月12 日起，绍兴市级医院全部实施药品零差价医改试点，取消以药补医机制，同时结合财政投入、价格调整、医保支付、绩效分配等具体配套方案，不断完善市级公立医院补偿机制，以实现医院可持续发展。该政策出台，对于医院的日常运行和管理工作带来较大冲击，促使我们通过调研学习，明确现状及挑战，积极探索、调整符合医院实际的运行及考核相关管理对策。

明确现状及挑战

1. 实施药品零差价，医院总体业务收入中的药品收入会较以往减少15%。虽然通过财政投入、价格调整、医保支付等政府层面能够补偿到10%左右，但仍有5%要通过医院自己内部消化调整。因此，医院能否通过调整相应管理措施、方式，将损失的这5%补回来，是一个亟待解决的问题，如果调整不好，那么每年就会比原来有药品加成时净亏上千万。在目前医院收入支出大致平衡情况下突然每年净亏上千万，对于医院的发展和职工的待遇、工作的积极性无疑将产生极大影响。

2. 本次医疗服务价格调整主要在门诊诊疗费、重大手术费等，医院日常的治疗、检查、检验费用并无明显调整，对于承担大量医疗应急保障任务和非手术治疗服务项目的综合医院影响是可想而知的。医院平时主要业务收入来源的药剂科将只产生微薄的药事服务费，不但无业务收入，连生存都成问题了。而一些以治疗为主的科室如针灸理疗等科室在同样的工作量情况下将增加收入所占比例。

3. 市政府对医改相关指标将给予严密关注，并加强考核，门诊和住院费用、平均住院日、药品收入比例、抗菌药物比例、百元耗材比例、基本药物比例等都将重点关注[1]。在近年来社会发展加速、居民总体消费水平上升、CPI不断上升、医疗成本不断增加的情况下要求总体医疗费用零增长，并作为考核政府和医疗单位的主要指标，压力确实不小。

目前存在的主要问题

部分医务人员认识还不到位，用药治疗还有以往习惯、惯性；同时，部分病人认识亦不够到位，甚至认为看小病反而贵了，方便门诊也不方便了；许多手术科室及急诊科业务范围和技术结构无法短期内明显变更调整；中医药诊治特别是中药饮片价格不在本次调整范围内，中医药治疗的比例没有相应的改变与调整；不同岗位职工收入出现较大变动，部分影响工作积极性；社会上病人及群众对医改的认识和期望存在偏差等等。

调整管理思路

要提高管理效率，就必须重视调查研究。针对上述新情况，医院管理层经过认真学习文件、规定，细致讨论，参考与借鉴其他医疗单位的经验教训，结合自己单位的特点与现状，提出了一系列较为合理可行的调整管理思路，以起到较好的指引激励作用，完成医改各项要求任务[2]。

1. 积极组织干部职工认真培训、学习、领会医改相关指标文件，明确任务目标要求和努力方向，同时进行认真梳理、细化和分解指标。

2. 适时完善与调整现有各项规章制度特别是考核细则和分配方案。积极鼓励开展各类高精尖诊疗和微创治疗技术，提高合理收费，以优质的服务水平和服务质量来吸引病人，在增加总业务量情况下充分合理利用好医疗资源，从而改善医院收支不平衡现象。积极鼓励开展中医药诊治特别是中药饮片治疗，发挥中医药简便验廉的特点，有利于大幅降低就诊均次费用，同时不增加药品总比例。适时调整分配方案，积极提升医务人员工作积极性，发挥其应有热情与活力。

3. 积极向财政、社保等部门争取政策性补偿支持，多渠道化解历史债务和贷款压力。特别是争取医院基本建设投入、设备购置、人才培养、重点学科扶持、离退休人员费用、公共卫生服务等方面保障，确保医院可持续发展。

4. 优化内部管理，注重手术、院感、急救、重症医学、药械合理使用等环节质量控制，实施精细化管理，推进医院的民主化管理与运行。

5. 进一步改善门急诊服务流程，努力提升服务满意度。合理设置运用住院床位，鼓励开展日间手术，规范临床路径管理，加强分院建设，积极推行分级诊疗和双向转诊制度。

出台相应方案

出台的主要管理考核方案有：进一步加强医改政策宣传和医德医风教育，创造良好环境；建立医疗成本与质量控制为核心的管理模式，健全内部控制制度；加强人员编制和岗位管理，精简人员，减少开支，坚持竞聘上岗，动态调整管理；控制医疗费用，加强绩效考核，把费用控制与绩效考核、分配比例相结合，保证控制任务顺利完成；推进重点学科建设，大力引进和培养紧缺人才，带动学科快速发展，提高专科服务能力；提高中医药使用率和考核力度，促进使用中医、热爱中医的理念深入人心；进一步加强医院信息化建设，切实改善预约门诊、双向转诊、医疗质量实时监控；深入开展优质医院创建活动，实施完善惠民便民措施，增加预约门诊比例，方便群众看病；进一步优化环境，多途径缓解医患矛盾，构建和谐医患关系，提升满意度。

后续评估与改进

医改实施后的评估、监测与改进非常重要，对一些做得好的经验应及时总结推广，一些实施困难或确有不切实际的方面应及时跟进改正。首先是作为医院管理者的院领导和各个职能部门管理能力和水平需要更新与提升，各部门要密切配合，认真总结，积极引导正确的服务理念，并就一些多发性、热点性问题进行必要讨论与交流。可以分时、分段、分阶段统计分析各种运行数据，得出正确结论，帮助制定和完善各项配套制度，提高综合满意度。

如通过对医改实施一周年后的相关数据分析，我们既看到通过强调与努力，药品比例确实有了下降，然而门诊与住院的均次费用还是偏高，这既有医改前已收治病人收费结构问题，也有部分人员重视理解不够的因素，因此马上通过提醒研究调整得到了一定控制。主要制定了门诊处方管理办法，对处方质量和费用增加了考核力度。

要减少不良管理可能带来的影响，对满意度的测评非常重要，我们采取增加测评样本，规范测定流程，以掌握客观真实的情况，并把满意度作为各项考核工作的关键指标来落实，以实际行动促进医院医改目标与职工个人目标的实现。

因此，通过定期梳理、分析医改试点后医院管理问题，及时调整管理策略，进行必要评估和监测，有助于保证医改各项指标的顺利完成，促进医院运行和发展步入良性循环。

1 绍兴市卫生局.绍兴市深化医药卫生体制改革文件汇编[Z].2012∶7

2 邢以群.管理学（第三版）[M].杭州：浙江大学出版社，2012∶109,296