推进市级公立医院改革的实践与思考

□任秋凤REN Qiu-feng 郭航远GUO Hang-yuan

2012年9月12日，绍兴市市级公立医院综合改革试点工作全面实施，成为全省首个市、县公立医院综合改革试点全覆盖的地市。作为绍兴最大的市级公立医院，笔者所在医院承担起医院、医生在医改中的重要使命和责任，坚持公益性，保护医务人员的积极性。改革实施三年来，医院运行平稳有序，“以药养医”机制逐步破除，医疗服务能力、医院科学管理和患者就医满意度得到提升，在实施公立医院改革方面进行了有益探索。

“大手拉小手”，优化资源配置

优化资源配置是深化医改的重要内容之一，通过对口支援、建立医疗联合体等形式，加强基层医疗卫生服务能力建设，促进医疗资源的纵向流动。2014年8月，我院按照“全面托管、有序推进、提升能力、分步达标”的分院建设方针和“快速构建、先建后用、先点后面、逐步推进”的三大中心建设方针，启动了医联体和医疗资源共享中心建设工作[1]。

1.医联体。建立医疗联合体是要形成不同层级之间医疗机构的分工协作机制，实现医疗资源的最佳布局和最优配置，有效满足人民群众不同层次的医疗服务需求。2014年8月，医院将皋埠镇卫生院作为分院，组建绍兴市区第一家医联体，派遣了以执行院长为首的管理团队长驻高新区分院负责医院管理工作，派出了以首席专家、科主任为主要成员的专家在分院开设专家门诊，充分利用本院心电、检验、病理、放射等设备，与分院实现医技科室资源共享，努力实现两院间数据共享。一年来，高新区分院的精细化管理得以强化，学科建设和人才队伍培养成效显著。据统计，与挂牌前相比，皋埠镇卫生院门诊量增加35%，住院量增加170%。2015年6月，又与东浦镇卫生院组建医联体，重点发展以呼吸、心血管和脑卒中疾病为主的老年病康复学科，引导基层群众首诊在基层、康复回社区。

2.医疗资源区域共享中心。2014年11月底，以我院为技术依托和支持单位的绍兴市医学影像会诊、心电会诊和消毒供应三大中心建设完成并正式启用，通过建立覆盖市本级和越城区范围内乡镇卫生院、社区卫生服务中心的医疗服务网络，实现我院对基层医疗机构疑难、复杂医学影像、心电病例的远程会诊、及时诊断，以及医疗手术器械的集中消毒配送。其中，医学影像会诊中心和心电会诊中心依托绍兴区域卫生信息网，建立覆盖市直和越城区18家乡镇卫生院、社区卫生服务中心的医疗服务网络，实现了我院对各基层卫生院放射影像信息和心电信息的互联互通。消毒供应中心通过专门的物流系统统一配送，一期已对市直和越城区12家乡镇卫生院的相关医疗无菌物品和手术器械进行集中回收、清洗、消毒、配送、日常维护，保证医用器械的无菌要求。

依托信息技术，打造“智慧医疗”模式

2011年，绍兴成为国家卫生信息化“3521”工程的首批地级试点市。我院每年投入800万-1000万元的经费用于医院信息化建设，依托信息技术，在传统的医疗服务中融入更多人工智慧、传感器、物联网技术等高科技元素，集成医疗信息系统、整合医疗资源，以构建安全、优质、高效的信息化医疗服务模式为目标，打造“智慧医疗”，切实提高了医疗品质、提升了服务水平和患者满意度。

1.积极构建有序诊疗。预约诊疗是深入贯彻落实医改工作、秉承“以病人为中心”的服务理念的要求，是进一步扩展服务内涵、改善就诊秩序的需要，对于方便群众就医、提高医疗服务水平具有重要意义。本院依托信息技术，倡导“让门诊病人等在诊区”并实现“让门诊病人等在家里”、“让住院病人等在病房”的预约诊疗理念，确保诊疗有序、安全[2]。

1.1 实行预约挂号，让门诊病人等在诊区，让门诊病人等在家里。自2010年开始到目前，我院信息系统支持开展网站、电话、微信、自助机、医生工作站等多种预约挂号方式，以适合不同文化层次、不同需求的人群。2013年推出了分时段预约，患者可以选择自己合适的门诊时间段，比预约时间提前15分钟到达诊区候诊，实现了从“让门诊病人等在诊区”到“让门诊病人等在家里”的转变，空闲有序的候诊环境给病人以良好的心理感受，有效地缩短病人在医院的等候时间。

1.2 开展预约检查和床边结账，让住院病人等在病房。依托信息技术，合理安排时段，对住院病人的影像、超声、内镜等多种项目检查实行预约制度；推行床边结账，病人及家属只需等在床边，由财务人员前来办理出院手续，用医务人员“小麻烦”换来患者“大方便”。

1.3 2013年9月起，门诊实施“先诊疗后结算”一卡通自助服务系统，通过不断完善，已经实现了门诊自助挂号、充值、查询、结算、打印和满意度评价、病区住院病人预交金自助缴纳等众多功能，目前最高日自助挂号率在90%以上，意味着绝大多数病人不再需要到窗口排队挂号，有效缓解了群众看病“排队时间长”、“等候时间长”的难题，患者的就医感受和满意度大大提升。

1.4 针对传统人工出报告患者等候时间过长的弊端，医院设立了自助化验单打印、自助门诊病历打印、自助放射报告单打印等三个自助打印系统，提供自助式打印服务，进一步简化工作流程，减少繁琐的手工劳动，在一定程度上减少了人工干预和差错，缩短患者等候时间，提高了医疗质量与服务质量。

2.以信息化为载体，提升优质护理服务。从2011年起，医院以信息化为载体，开发符合当前医疗服务需求的护理临床信息系统：设计开发了护理安全核对系统，将移动IT设备及条形码技术运用于病人身份识别，利用与无线网络联接的移动苹果I-touch，通过扫描病人腕带条形码后，再扫描输液瓶（袋）、口服药袋、检验试管等条形码，从而由I-touch语音及屏幕提示来核对病人身份的准确性；建立了医嘱全生命周期追溯系统，从医嘱开具、确认、生成、执行到停止的全过程，对医生、药剂、护理等部门与医嘱执行相关人员的执行时间、人员等进行全程追踪；建立了护理安全风险评估预警系统，能直接、及时、醒目地在电子病历、电子医嘱系统及移动终端I-touch显示病人存在及可能存在的风险；启用自动化输液监视系统，实现了对输液患者全程、实时监控管理。一系列举措成功构建了安全、优质、高效的护理服务模式，一方面优化了服务流程，大大提高了护士的工作效率，减轻了护士工作压力，缓解职业倦怠感，有利于护士身心健康，另一方面明显改善了患者的就医感受，提高了病人满意度，有效保障了病人安全。

此外，我院还深入开展以“SMILE”为主题的优质护理活动，推出十大系列、二百余项优质护理新举措。在10个病区推广安宁疗护、无痛病房等工作，得到央视等各级媒体的关注和报道。全面强化基础护理，持续提升专科护理，开展“品管圈”、“牵手服务”、“床边工作制”、“午间护理”、“科室亚文化”等各种人文护理。

3.以信息技术实施“零库存”管理。医院借助强有力的物资供应链管理软件和物联网同步开通，实质性地启动“零库存”管理，以减轻医院运营负担，维持医院良性运作和可持续发展。

努力控制医药费用

实行药品零差率、提升医疗服务价格，被认为是公立医院改革逐渐回归医疗本身价值的必由之路。我院于2012年9月12日推行药品零差率，在全国公立医院改革中属于较早的一批实行“药品零差率”的医疗机构之一，并在此基础上，通过实施“一增三控”，即增加基药比，控制药比、抗生素比、百元耗材比，积极控制医药费用，切实缓解老百姓看病难、看病贵问题。药品零差率改革后，医院药占比由原来的45%下降为38%左右，门诊和住院的人均费用增长率也由过去的10%下降为3%左右，基本药物占比由原来的10%上升到30%以上。

创新药品集中采购与定价机制试点是一项创新性工作。浙江省创新公立医疗机构药品集中采购与定价机制工作以绍兴、宁波为试点城市。为进一步深化我市医药卫生体制改革，落实“三医联动”改革要求，我院率先启动了创新药品集中采购与定价机制试点工作，成为省内最先启动药品集中采购与定价机制试点的医院。医院通过精心组织、规范操作、把握细节，平稳、有序、顺利地完成了首轮药品价格谈判，达到了预期目标和效果，取得阶段性成果。

承担社会责任，促进百姓健康

1.对口支援卓有成效。我院积极开展对新疆、青海、贵州的对口支援和全市多家医院的纵向协作工作，采用“走出去、接进来”相结合的办法，派遣专家医疗队赴当地开展各类长期、短期支援活动，同时积极接受对口单位医务人员来绍兴进修学习。2015年7月起我院又启动定点帮扶三家基层卫生院慢性病联合诊疗门诊。对口支援工作得以扎实开展，成效显著，多次受到上级部门的肯定，并获“2014年度贵州省城乡医院对口支援工作十佳单位”荣誉。此外，做好“万名医师支援农村卫生工程”、“大医院牵手社区卫生工程”等活动，改变患者的就医习惯，把有限的医疗资源留给最需要的患者。

2.送医送药传播健康。2013年，我院在全省率先向社会公布“医改公益性承诺”，每年向绍兴民众提供100场健康宣教、义诊等公益活动，开展送医送药到社区、农村、企业、学校等“三进三送”活动，向老百姓传授健康保健常识、良好的生活方式、防病治病方法，使老百姓尽量少生病、少生大病；使老百姓有病早治、无病早防。每年出版2-3本科普著作，免费向社区和基层卫生院发放。我院于2014年6月成功创建“浙江省健康促进医院”，代表浙江省健康促进医院在全国健康教育与新闻宣传师资培训暨健康促进医院建设经验交流会上作专题报告。

3.志愿服务纵深推进。我院于2010年7月在绍兴市率先开展“志愿服务在医院”活动，5年来不断纵深推进，将志工服务从诊前引导延伸至诊中、诊后，多角度渗透到医院工作中，不断完善志工管理机制，使更多的病员享受到多元化的温馨服务，形成了“党（团）员志工在窗口、社会志工在门诊、药代志工在诊区”的志工体系的格局。

保护医务人员积极性

绍兴市市级公立医院综合改革以消除“以药养医”为核心，优化调整医疗服务收费结构，使医疗劳务价格有所提高，进一步体现了医务人员的价值。我院在保护、调动和提高医务人员的积极性上不断探索实践，营造有利于医务人员发挥才干的工作环境，确保医院可持续良性健康发展。

1.完善绩效分配制度。在政府落实公立医院机构补偿机制的同时，医院坚持以人为本，优化绩效薪酬考核，建立有导向、有重点、有责任、有激励、有约束的绩效考核机制，提高医务人员的待遇，切实引导和保障医务人员的积极性，为广大职工创造更好的工作和生活条件。

2.完善用人机制。医院坚持公开、平等、竞争、择优的原则，建立竞争上岗、全员聘用、能上能下、能进能出的用人机制。加强干部队伍建设，提高干部执行力和管理能力。

3.建立健全人才培养机制。按照“内养外引、内养为主”的原则，在“专科专才”培养方面拓宽渠道，管理、服务、临床、科研立体式培养人才，建立“管理培训在新加坡，服务培训在台湾，技术培训在西方”的培训模式，为员工搭建了广阔的培训平台。多举措创造条件培养年轻医护人员，鼓励广大医护人员在本专业进行深造和研究，提升医师、技师本专业的科研能力和实际应用能力，提升护理人员专科护理质量。鼓励本院医护人员去相关专科医院进修学习，为医护人员专科技能的发展和提升搭建广阔的平台和优良的条件。

4.改善员工工作环境。医院加强员工健康环境建设，营造科室积极向上的文化氛围，完善和改进科室亚文化，策划成立员工关爱中心，实施“温馨食堂”、“温馨宿舍”、“病区温馨吧”等温馨行动，成立职工茶点吧，拓展并完善员工的活动场所和相关设施，提高职工的归属感和幸福感，增强医院的凝聚力。

医改是事关我国经济和社会、发展和民生的重大改革，是维护广大人民群众健康福祉的民心工程，备受社会关注。医改推进三周年来，我院承担起医院、医生在医改中的重要使命和责任，坚持公益性，保护医务人员的积极性，努力树立医疗水平高、诊疗环境好、社会责任感强的公立医院形象。

然而，医改是一项涉及面广、难度极大的系统工程，因体制机制方面长期积累的深层次矛盾，无法在短时间内得到彻底解决[3]。例如，面对上有技术力量雄厚、设施设备先进的省级医院，下有国家新医改大力扶持的县级医院，地级城市医院如何走出被泡沫化、边缘化、空虚化的尴尬境地；目前医改的主要火力集中在药改，但是从医改的角度而言应该是改医，医改应该把医保支付、医疗服务价格重新评估，重视医疗服务的安全和质量；尽管信息化水平不断提升、“互联网+”的概念普及，但仍然不能忽视医疗服务行业患者与医护之间面对面的交流；要重视公立医院院长的职业化培养等等。深入推进改革面临的难度和复杂程度不容乐观。它涉及多方利益，需要处理好政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，建立起改善服务、提高效率的长效机制需要分阶段、分层次、分步骤，重点突破，逐步推进，可谓任重而道远。

1 李飒飒，郭航远.医联体及其资源共享模式探讨[J].医院管理论坛，2015,32(5):13-14

2 郭航远，任秋凤，李飒飒，等.三大管理创新提升医院服务品质[J].中国医院，2012,16(10):61-63

3 郭航远，任秋凤，王莉娟.推进公立医院改革的机制建设[J].医院管理论坛，2013,30(3):6-8