医保总额预算管理中存在的问题与对策

□郭航远GUO Hang-yuan 陈士敏CHEN Shi-min 周萍ZHOU Ping

为了维护公立医院的公益性质，着力缓解“看病难、看病贵”问题，实现改革成果真正惠及广大人民群众，绍兴市率先在全国实施市级公立医院的改革，在此背景下作为医改的同步配套措施，又推出了医保总额预算制改革。

改革的内容与措施

2013年，绍兴市医保支付制度实施改革，对全市11家公立医院采用了“总额预算”的考核办法——参保人员在定点医院发生的总医疗费用实行总额预算管理，考核的原则是“总额控制、节约共享、超支分担”，年初确定各家医院年度医疗费用总额，年终进行决算并确定下一年度的考核指标。主要考核指标是人次人头比增长率和次均费用增长率，其中人次人头比是人均来医院就诊的次数，增长率全市各家医院都是同一标准。

医保部门每月对医院报送的医疗费用进行审核，将符合基本医疗保险支付范围的、且在预算总额内的费用按97%的比例拨付医院；年末进行决算。具体是将实际人次人头比和次均费用与预算额进行比较，调整增长率考核指标，其中，实际增长率大于年初标准的，按30%上浮调节系数；负增长的，按50%下浮调节系数；介于两者之间的不调整。再根据调节系数重新计算考核指标额，即年末最终确定的考核指标等于实际人头数乘以调整后的人次人头比和调整后的次均费用。决算时，实际数小于考核标准的，差额部分按50%奖励给医院；大于标准的，按20%由医院承担。为了保障病人的利益，考核办法还规定了参保人员的医疗费用报销额应占医疗总费用的85%，每降1点扣医院应奖决算额的1%；特殊病种仍按项目付费。

医保支付方式的改革，与公立医院转变发展方式和运行机制，坚持公益性的指导思想是一致的[1]。对促进全市医院加强内部管理、规范医疗行为、控制费用的快速增长起到了积极的推动作用。同时，通过规范医疗保险费用的结算，提高了基本医疗保险基金的使用效率，为有效合理的利用基本医疗保险资源进行了有益的探索。

目前医保支付方式改革存在的问题

医院分担得到的医保预算额度是收入来源的保证，尤其是三级综合医院其80%的就诊人数都是医保病人，百分之五十以上的收入主要来源于医保支付。支付方式及其支付水平将直接影响卫生服务提供者的行为和卫生服务成本[2]。

绍兴现行的医保总额预算，实际上是立足按项目付费方式基础上的对单个医院医保费用总额的控制。这种考核方式很难精确地预测各家医院的医保总额，同时在操作上还存在着以下一些问题。

1.医保基金的使用不够透明。医保支付方案中未告之医院每年医保基金的收入、支出和结余情况。为什么要提这个问题呢？因为医保基金的使用主要是支付医院的医药费用，医院是支配医保基金的重要主体。

医保基金的使用必须量入为出，医保基金的总额应该根据上年平均医疗消费水平以及参保人数及老龄化趋势等因素综合来确定。基金结余若出现负数，则可能是医疗费用增长过快的原因，也有可能是医保基金增缴比例过低而医疗费用报销比例过高的原因。前者须由医院承担，而后者则应提增缴费比率、或降低报销比例。

如果医保基金征缴比例合理，当基金出现亏损，医院分担一些责任也是情理之中的；但是医保基金还有结余，而且结余的量还比较大的时候，由于医院超过了考核指标而被扣款，这只能说明考核方案自身存在着问题。

2.考核指标的制定不够科学

2.1 考核指标的设置不全面，只有两个考核指标，门诊和住院的均次费用和人次人头比增长率，其实，两者相乘就是门诊和住院的人均费用，仅用这么一项经济指标来考核复杂的医疗活动，局限性是显而易见的。

2.2 考核指标的制定不合理，全市各家大大小小医院的考核指标搞“一刀切”，同样一个增长率。忽视了目前医疗市场的现状，社区医疗机构未实行守门员制度，病人可以自主择医，致大医院人满为患，小医院门可罗雀，增长率如何能一致？医院仍按服务项目收取费用，病种结构不同，即使同一家医院，每年的增长率也不可能一致，更何况全市各家医院都有各自不同的特点，医疗水平与医院发展速度也不尽相同。

2.3 增长率的制定没有科学依据，2014年，全市医院的门诊均次费用和人次人头比的增长率统一为2%和3%，增长率是如何核定出来的，却始终没有得到相关部门的明确答复。一般情况，一个科学的预算不仅仅要考虑近期的目标，还要考虑中长期的发展。增长率的预算至少要考虑通货膨胀率、银行利息率和行业发展需要的利润率，如果不考虑这些客观存在的经济规律，无异于杀鸡取卵。

2.4 没有充分考虑医院间的运行模式，如，小医院可以将重危病人转到大医院，反之不行。这样，小医院的费用可能会得到合理控制。大医院由于重病人增多而导致工作量、劳动强度、医疗风险都在不断增大，同时，平均费用也在不断地增大，这种情况下却还要承担扣款的责任。这一结论应验了上一年度的考核结果，综合性医院都被扣了很多款，而很多小医院却都得到了奖励。

3.信息不对称

3.1 医保大数据没有与医院实行共享，相互间信息不流通，医保考核数据与医保结算数据存在不符的现象。

3.2 在总额预算方案制定中，虽然召开了征求意见会，但几乎很少采纳医院的合理意见。如：有医院提出，预算不可能刚好完成100%，当完成了95%或完成了105%时，都表示预算完成情况是良好的。但方案中规定完成了95%有奖、完成了105%要处罚，是不合理的，应该有一个允许的区间。引起与会者的一致赞同，但仍未被采纳。医院要发展，就要开展新技术、新项目、新仪器，医院提出了还是没有被考虑进去。

4.医院内部管理也存在诸多问题

4.1 认识上还存在着偏差。医生们认为自己只要将病看好了就可以了，对医保政策了解的不多，大概有点印象就算不错了。医院在宣传上跟进的力度有限，虽然也及时地将有关政策挂在院内网上，但要做到深入人心还是有很大距离的。

部分医院的领导也存在认识上的问题，认为医院的收入越来越离不开医保基金，他们是上帝，处处忍让，不敢据理力争。

4.2 组织上不健全。一些医院没有建立独立的医保管理机构，更没有专职的医保管理人员，而是由其他职能科室的人员兼任，可想而知如何能适应新医改的形势需要。一些医院的医保人员主要是以财务人员为主，负责医保款项的申报和催收工作；缺乏医务人员的参加，又怎能适应医改的需要。社保和卫生管理部门与医院三者相互之间的沟通还不是很畅通，毕竟卫生主管部门有着丰富的业务管理经验，越疽代苞的现象要逐渐减少，否则，医保管理者无所适从。

4.3 管理粗放型。进入信息时代，医保管理却还是比较原始的方法，依靠抽查的方式、到电脑前一项一项的对照检查，这些方法都属于事后管理，而不能事前预警并及时进行提醒与修改。医保与医院每月有2万条的信息需要核对与落实，工作量非常大，而效果又不明显。

药品与卫材不断更新，而制度与规则落后超过十年，每一个新品种都要审核是否能进医保，报销金额是多少，且又无标准可参照，造成了医院医保工作的繁琐，同时，感觉压力很大。

4.4 考核方法不完善。如：单纯地限制药品比例、控制平均住院日等，是必要手段，但要根据具体情况来组织实施。如药品比例的考核，月初一些科室几无管控的放开开药，月末超标拼命约束，该用的药都省了，考核时，药品比例虽然控制在标准以下，但没有起到规范医疗行为的作用。平均住院日考核也是一样，月底发现超标，急忙收几个轻病人，过两天就通知出院，平均住院日就自然缩短了。

对策

分内外两个层面，对内开展规范化、精细化管理，提升发展空间；对外建立谈判机制，形成合力、巧于应变，拓展生存环境。

1.利用外部监督倒逼内部规范管理、提高医疗服务水平

1.1 规范医疗行为、提高医疗技术水平、降低医疗成本是医院可持续发展的必由之路。通过开展和推广临床路径管理为抓手，整合和优化诊疗行为，规范每一诊疗环节的操作流程，使其成为行业的标杆，从而推动医疗技术水平的整体提升；通过整合医院的工作流程、人力资源评价与管理流程、信息流与物流，形成经营管理系统，最大程度地调动人的积极性，最大程度地降低物耗成本[3]。

1.2 加强内部监督管理，建立医务、质管、护理、药事、医保、物价联动机制，改变过去以单一部门为主的日常考核与检查形式。采取多种管理措施，控制医保费用增长，包括加强对临床科室的宣传及沟通，分解医保总额指标并与绩效挂钩，利用信息系统进行控制、监测及反馈等[4]。

1.3 利用信息化，建立健全预警与自我控制系统，达到日常监督全覆盖。主要是开发一款预警软件，将医保政策编制在软件中，通过从医院现在的HIS系统中获取医生的诊疗信息，与医保政策相比对，一旦出现不符合医保政策时，电脑会自动提醒医生正确的信息，并提示是否继续执行，最终由医生做出选择。

1.4 加快推进相关配套改革举措，提升医改的整体效应。大力推行预住院、一日病房等工作的开展，加强双向转诊和医疗联合体的建立，改革病人的就诊流程，缩短病人的就诊时间，提高病床使用率。强化绩效考核的力度，切断医师个人收入与其诊疗服务的经济产出的直接联系，确保患者的利益得到保障，从整体上推进医保总额预付制度改革落在实处。

2.建立健全医保支付的谈判机制，努力营造多赢局面。医院、患者和社保是相互依存、又相互制约的关系，医院失去了患者就失去了存在的价值，社保失去了患者就失去了民心；同样，医院的付出需要得到社保的认可，合理的支付制度可以促进医疗卫生事业的健康发展，反之，如果社保制约了医院的发展，最终损害的还是患者。这就需要建立健全医保与医院之间就支付方法的谈判机制，原则上是经过协商与沟通，如果双方能够基本达成共识并确定共同的方案，则应续约并相互遵守；如果最终不能确定下来，则双方自行解除合同，医院负责看好病、医保负责按规定保销。建立健全医保总额预付的谈判机制，主要分为下面几个层面：

2.1 卫计委与人社局建立谈判机制，主要确定全市各家医院全年可使用的医保基金总额和这个总额占全部医保基金收入的比例，以及年终医保基金总额超支或结余的处理方法。

2.2 卫计委系统内部也要建立一个谈判与考核机制，主要是将从人社局争取来的年度医保基金根据政策用足用好。参加人员除局医保处外，还有各家医院的院长。分配的思路是根据卫生事业发展的规划综合平衡，以各家医院的预算和上一年的相关数据为依据进行个性化设计，制定相应的预付方案与考核标准，按月预付、分季考核。为显示公平，组长由各家医院院长轮值。

2.3 组建医院与人社局沟通的平台，商讨医院与社保需要共同面对与解决的问题。如遇到网络问题，如何在第一时间内解决好；长期住院不肯出院的病人，医保政策可以采取哪些有效的强制措施；新材料、新品种的引入如何在源头把好关；数据标准化建设方面以及如何共同为临床和病人搞好服务等方面，这些问题有待一一化解。

1 厉传琳，宋国明，于广军，等.医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论分析[J].中国医院，2013,17(9):4-6

2 常文虎.医疗服务支付方式的选择与管理[M].北京：人民卫生出版社，2013:1

3 陈士敏，郭航远，周敏，等.探索医保总额预付制下的医疗高值耗材规范化管理[J].医院管理论坛，2013,30(12):25-27

4 杜宁，于广军，赵蓉，等.医保总额预付:上海三级医院的应对与思考[J].中国医院，2013,17(5):41-42