影像学在盆底器官脱垂的应用

黄陆荣(综述)，宋岩峰(审校)

(南京军区福州总医院妇产科，福州350025)

女性盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)指各种原因造成的盆底支持功能薄弱导致子宫及其相邻的膀胱和直肠发生下移引起的一系列临床症状，包括阴道前壁膨出、阴道后壁膨出、穹窿或子宫脱垂、肠疝以及会阴下降。POP发病率为30%～50%，其中有2%的女性出现临床症状［1］，严重影响着女性的生活质量。POP的复杂性通过单纯临床检查很难获得完整诊断证据。临床上为客观了解POP患者盆底形态学结构变化，应用多种影像学手段，包括X线、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超声［2-3］，这都是建立在POP相关理论及解剖学基础之上的。现对影像学在POP的应用进行综述。

1 POP理论及解剖学基础

1990年Petros和 Woodman［4］提出了整体理论，即盆底是由肌肉、结缔组织、神经组成的相互关联的系统。不同平面的韧带筋膜损伤可引起不同症状，从而解释了盆底功能障碍疾病症状的复杂多样。该理论的基本原则是“形态重建导致功能恢复”，强调了结缔组织的物理学和生物力学基本知识是理解盆底功能障碍、诊断程序和手术的前提条件。DeLancey［5］于1994年提出阴道支持结构三个水平的理论，该理论将支持女性尿道和膀胱颈的盆腱弓筋膜、肛提肌腱弓和阴道前壁比喻成吊床。三个腔室理论认为，前盆腔功能障碍常表现为下尿道功能障碍;中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病;后盆腔结构功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体缺陷。

肛提肌损伤与盆底功能紊乱高度相关［6］。肛提肌及盆内筋膜的相互作用支撑盆腔器官，肛提肌关闭泌尿生殖裂孔产生阴道高压带，类同于尿道和肛门括约肌产生的高压带。盆底肌肉及结缔组织必须抵抗腹腔内脏器及由于蹦跳、打喷嚏等引起腹内压增加时对盆底的向下作用力，两者共同分担这一正常负荷。当两种成分(肌肉、结缔组织)之一受损伤时，另一成分要承受更大的负荷。当负荷超过盆底组织承载强度会引起牵拉或断裂，可能导致脱垂，即盆底肌损伤引起了POP。

2 影像技术在女性POP诊断中的应用

影像学应用于POP，使临床医师不再拘泥于单个器官功能结构的评定，而是从错综复杂盆底脱垂的病理解剖机制及整体的角度出发［7］，弄清各个器官、支持结构的功能和其间的关系。

2.1 盆底静态影像学

2.1.1 直肠腔内超声 使用直肠腔内超声评估肛门内、外括约肌已经成为诊断产后妇女出肛门括约肌损伤的金标准。高分辨率内置探头增强其空间分辨率及减少探头直径，对于发现肛门括约肌的损伤十分敏感。二维超声采集轴平面的图像，然而现在更为先进的三维超声，采集及分析图像可在矢状面及冠状面多平面进行。正常典型的超声图像，内括约肌为肛门上外的低回声环，其外纵向的一层是由直肠平滑肌和盆底筋膜的弹性纤维组成，最外层高回声环为外括约肌，它的厚度与放置探头位置有关。根据探头放置位置的不同，收集的肛门括约肌层面也不同。放置于肛门管上部为马靴样悬挂的耻骨直肠肌后部，无外括约肌环;放置于肛门管中部，深部筋膜结构的肛门平滑肌复合体可见最大厚度的内括约肌及外括约肌环的前部;而放置于肛门管的最下部为内括约肌的末端及外括约肌的皮下层［8-9］。研究表明，内括约肌的厚度及缺陷与年龄、产次及直肠脱垂有关，未发现外括约肌的厚度具有相关性。单独使用肛门括约肌复合体进行临床评价并不可靠，需结合临床资料综合评定。基于717例阴道分娩的产妇的一项Meta分析发现，肛门括约肌缺陷在阴道分娩后的发生率为 30%［10］。

2.1.2 盆底超声 超声已成为诊断POP最为推荐的辅助检查手段之一［11］。标准中矢状面图像包括耻骨联合前部，尿道及膀胱颈紧接其后，阴道及宫颈位于中部，肛门及直肠居后，最后为肛门直肠连接，其中部高回声区为肛提肌面。

2.1.2.1 前盆腔方面 最常用的为膀胱颈位置及移动度。膀胱颈测量时的参考为耻骨联合内后侧或耻骨联合。在静息及缩肛下测量，两者的距离即为膀胱颈移动度。目前没有膀胱迁移确切数据参考，现有数据参考的正常范围为15～40 mm，＞40 mm被认为是膀胱颈高迁移率，与患者膀胱容量、患者体位、尿管的放置、产伤及第二产程延长有关［12］。另外，超声能够用于区分前壁脱垂的类型［13］。临床所定义阴道前壁脱垂有两种不同的类型:第一类为膀胱脱垂尿道膀胱角完整，此类患者排尿困难出现尿失禁可能性不大，超声下膀胱处于耻骨联合水平线以下，尿道解剖位置正常，膀胱后角＜140°;第二类为膀胱尿道共同脱垂，此类患者出现尿失禁且尿流率正常，超声下可见膀胱及尿道均处于耻骨联合水平线以下，且膀胱后角 ＞140°，尿道旋转角度在 45°～120°。

2.1.2.2 中盆腔方面 阴道壁厚度是一个生物学标志，超声测量的阴道壁厚度具有可靠性，可帮助临床医师区分先天性或生理结构引起的初发或复发脱垂。

2.1.2.3 脱垂量化 经会阴超声还可以量化评估POP的程度，以耻骨联合下缘为参考线，valsalva时测量膀胱脱出的最远端、子宫及宫颈部、盲肠和直肠壶腹部下降。值得关注的是影像学量化脱垂不是为了和POP-Q系统竞争。POP-Q关注阴道不同的点的位移，而影像学量化关注盆腔各个器官的位置。影像学检查的目的是弥补临床检查的不足，尤其适用于排便功能紊乱、症状体征不符、多脏器脱垂者及体格检查很难发现的肠疝及乙状结肠膨出，这正是脱垂量化的优势。

2.1.2.4 后盆腔方面 超声图像有助于区分后壁脱垂的不同类型。最常见的后壁脱垂为直肠阴道筋膜缺陷，直肠壶腹通过此缺陷进入阴道。另一类为会阴高迁移率，此时会阴移动度高但直肠阴道筋膜完整。后壁的脱垂还需与直肠套叠及会阴缺陷相区别。以直肠阴道筋膜缺陷为主者，阴道后壁脱垂多伴排便功能紊乱;而直肠阴道筋膜完整者主要为单纯阴道后壁下移，此类患者一般无排便症状［14］。区别直肠阴道筋膜是否完整影响术式及预后。

2.1.3 盆底MRIMRI技术的进步为盆底结构缺陷病因学发展提供可能，如有限源研究。MRI在软组织成像优势明显，然而可观的花费使其无法普及。MRI需采集患者轴状、矢状面及冠状面3个平面的影像。研究表明，MRI是诊断POP及分期的有效手段，它能诊断更为广泛复杂的POP［15-16］。MRI在评价POP的程度时多需要参考平面，常用为耻尾线和耻骨中线，参考线及平面与读者习惯有关，两者在评价效能上无明显差异［17］。

耻骨直肠肌在MRI上是独立的结构，位于耻骨内脏肌侧方。耻骨内脏肌和耻骨直肠肌在轴平面和矢状面上显示最好，尾骨肌在冠状面上显示良好。肛提肌形态和厚度的个体差异需MRI进一步解释［18］。顺产对于肛提肌各个组分的影响已有所研究，顺产时盆底用力引起肛提肌扩张到320%［19］。20%以上的产妇有肛提肌的损伤，这可能与产钳、括约肌撕裂及会阴切开有关［20］。Dietz和 Steensma［21］使用三维超声发现338例产妇中15.4%的耻骨直肠肌存在单边或双边损伤，与MRI的研究相符。

2.2 盆底动态影像学

2.2.1 X线盆腔器官造影术 20世纪90年代，X线盆腔造影术是伴有排泄症状阴道脱垂患者诊断的金标准。因其具有侵入性、放射性、无法同时显示多个盆腔等缺点，目前较少应用［22］。

2.2.2 盆底动态三维超声 盆底动态三维超声即在3种状态下(静息、valsalva及缩肛)记录盆底动态解剖学图像，并通过4Dview软件对所采图像进行后处理，多个角度对盆底进行连续、详细的观察，在矢状、横切、冠状面展示盆底的静态和功能学解剖。三维动态超声近年来在多个大型泌尿妇科研究中心投入使用，更好地展示了接近于正常生理状态下的盆底影像。盆底动态三维超声具有以下优势:①清晰显示观察部位的形态和解剖结构，精确测量长度、容积和面积;②扫描时间短，操作简单，可缩短医师诊断的时间且适合临床的医师进行采集;③采样时间短，患者一次屏气期间即可完成;④重复性好，采样结果不理想可重复采样，选择最佳图像进行分析;⑤经济方便，可行性高，无电离辐射及创伤性，患者的依从性好［23］。

正常盆底三维冠状面上表现为菱形，由耻骨联合与肛提肌内侧缘围合而成。盆膈裂孔的最前方为两侧耻骨支及耻骨联合形成倒“V”形强回声，两侧缘及后缘为肛提肌，形成“V”或“U”形强回声。盆膈裂孔内的器官自前往后依次为尿道、阴道及直肠。尿道位于耻骨联合后方，横断面尿道壁呈环形的低回声，中间的尿道腔呈无回声;阴道横断面因所在平面不同而呈现不同的形状，阴道壁回声强度接近尿道壁，阴道腔呈强回声;直肠横断面呈圆形，直肠壁肌层呈低回声，而黏膜呈高回声。盆膈裂孔内的器官之间以及器官与耻骨内脏肌之间均有软组织相间隔，且呈中等回声［23］。

三维超声评估盆底脱垂的类型，前、中、后盆腔的脱垂发生时，可见肛提肌裂孔的面积增大，失去正常解剖学位置，尿道、阴道及直肠将分别被脱出的膀胱、子宫及直肠上段取代。三维重建后可测量肛提肌的面积及使用断层超声对肛提肌断裂的平面及程度进行评价。以收缩状态下的肛提肌裂孔平面为参考平面，通过4Dview超声分析软件设定2.5 mm的断层图像间隔，获取肛提肌裂孔平面及上方2.5 mm平面、5 mm平面的断层超声图像共3张，当3个断层超声图像均发现肛提肌断裂，诊断肛提肌完全断裂，肛提肌断裂层面＞1 mm而＜3 mm考虑肛提肌部分断裂。研究证实，前中盆腔脱垂与肛提肌断裂相关［6］。有效的盆底重建术将盆底网片横向张开填补整个肛提肌间隙，已达到支撑盆底器官的目的。在盆底超声的三维平面下能够发现网片的折叠，对膀胱脱垂复发、术后尿失禁的发生、疼痛的相关机制及预测网片暴露提出指导意见［24-25］。

2.2.3 动态MRIMRI也能应用于动态影像学。动态MRI采集平面为中矢状面，此平面上所有的盆腔器官均可见，收集患者在不同状态下的图像。动态MRI被用于发现盆底功能紊乱，如脱垂、肛提肌缺陷及肛门括约肌的撕裂。由于MRI对与组织的高分别率能够识别临床上难以诊断的复杂盆底缺陷。Lienemann等［26］通过三维重建肛提肌立体模型模拟分娩过程，研究不同分支的损伤程度发现，耻骨内脏肌受牵拉程度最大因而受损伤最常。通过指导患者做正确的模拟日常生活的活动，动态MRI能够发现前、中、后盆底的复杂性脱垂，并对脱垂的类型进行鉴别，尤其是在后盆腔与直肠套叠的鉴别上，直肠套叠位置的高低是由嵌入的黏膜壁厚薄所决定的，MRI对软组织成像的优势在诊断直肠套叠的程度和位置上优于X线盆腔器官造影术［27］。

3 结语

盆底功能障碍的流行病学及机制复杂，医师需结合临床检查及新的影像学手段，从而全面了解POP的机制、程度及缺陷定位，建立更好更准确的盆底治疗方案及完善的术后随访体系。盆底影像学技术尤其是盆底超声及MRI的发展能够更好地探索盆底功能障碍性疾病，成为诊治盆底功能障碍性疾病的有力工具，然而，现有的影像学技术存在诊断标准不统一、普及率低等问题，仍待解决。

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