基于信息化自动化技术，提高医院病区药房高危药品的管理



·医院药学·

基于信息化自动化技术，提高医院病区药房高危药品的管理

沈佳，金润麟*(上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025)

[关键词]自动化；信息化；高危药品

促进合理用药，保障用药安全是医院药剂科的重要职责，同时也是WHO和我国医疗卫生机构近几年所高度关注和强调的。由于高危药品的特殊性，使用不当会给病人造成严重的伤害，甚至会威胁生命。严格管理和规范使用高危药品直接影响到病人的用药安全，能有效减少严重不良反应的发生，因此被广大医疗机构高度重视。美国医疗机构评审联合委员会(the Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)就在2003年版的“全国病人安全目标”(National Patient Safety Goals)里将“提高病人应用高危药品的安全性”列为6个目标中的第3个目标[1]。本文结合上海交通大学医学院附属瑞金医院病区药房信息化和自动化运用的实际情况，探讨病区药房高危药品管理实践和方法。

1基本概念

高危药品的概念由美国的医疗安全协会(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)在美国国内首先提出，在1995-1996年间，ISMP对最可能给病人带来伤害的药物进行了一项调查，共有161个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。结果表明，大多数致死或致严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。ISMP将这些若使用不当会对病人造成严重伤害或死亡的药物称为“高危药品”，其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重[2]。ISMP 2008年公布的高危药品目录共涉及19类高危药品。中国药学会医院药学专业委员会“用药安全项目组”2012年3月也推荐了高危药品目录。

2在信息化和自动化过程中提高病区药房高危药品的管理

本院作为一所综合性的三级甲等医院，用药品种繁多。参照ISMP 2008年公布的高危药品目录，结合中国药学会医院药学专业委员会“用药安全项目组”的高危药品目录，本院列入高危药品管理的药品共计有212种(统计截止至2014年8月)。为了切实加强高危药品的管理，本院实施了一系列基于医院信息系统(Hospital Information System，HIS)的高危药品管理制度。

ISMP提出降低处方差错(medication error)发生率的6个策略[3]，按其防止人工错误的有效性强弱，依次为强制功能和限制(forcing functions and constrains)、自动化和计算机化(automation and computerization)、药物规约和标准格式 (drug protocols and standard order forms)、独立复核和冗余检查(independent double check systems and other redundancies)、规章和制度(rules and policies)、教育和信息(education and information)。本院病区药房高危药品的管理制度就是在高危药品的使用、储存等流程的每一个环节上，不断考虑实施6个策略的可能性的过程中完善和强化的。

2.1强制功能和限制策略的运用HIS中的强制功能和限制是最行之有效的防范手段。电子处方和医嘱制度就是最明显的例子。电子处方制度也是利用HIS进行药品自动化与信息化管理的基础。强制使用电子处方，彻底杜绝了纸质处方与医嘱笔迹不清、转抄错误等人工差错。HIS中最常见的强制功能和限制手段有如下几种。

2.1.1数量的强制限定(1)设定日常用剂量限定依据药品说明书，在HIS中设置药品(特别是高危药品)的日常用剂量的限定。当病区的医务人员当日医嘱输入总量超过了HIS中规定剂量时，即不能执行医嘱。而针对某些未标明使用剂量而标注按体表面积及每公斤体重使用相应剂量的药品(如化疗药)，则作者按最多体表面积2 m2或100 kg的体重进行剂量换算，在保证临床科室正常使用药品的情况下，最大限度确保用药行为安全。(2)出院带药天数限定在HIS设置出院带药模块中一些高危药品出院带药的限制天数，部分高危药品(如细胞毒药物及毒性药品)甚至完全拒绝出院带药。结合预先设置的日最大剂量限定，就可以防止超剂量用药情况的发生。

2.1.2药品的分级管理、用户权限管理的结合对一些使用较为频繁的高危药物，如抗肿瘤药物、肠胃营养剂等实行HIS的分级管理与使用权限的管理。如抗肿瘤药物，划分为一般管理药物与特殊管理药物。一般管理药物需由经抗肿瘤药品使用培训合格的相应学科的主治医师及以上医师才能开具使用。特殊药品，限经抗肿瘤药物使用培训合格的副主任医师以上的医师开具使用。而对一些肠外营养剂，如中链或长链脂肪乳，则每天限量1瓶。如需超剂量使用，必须经临床营养科确认方能开取。

2.1.3病区用药限制和备药的品种目录和基数限制(1)在HIS中将特定的高危药品限定专属病区或部门使用，其他病区与部门不能开取与使用。例如：用于治疗急性早幼粒性白血病的注射用三氧化二砷，其药品性质除了是高危药品外，还属于医疗用毒性药品。为了严格其使用与安全管理，防范潜在的不合理用药情况，作者通过HIS设定其为血液科专用。其他科室无法领用，有效地降低了不合理用药风险。(2)对各个病区及部门设定备用药品目录与基数。病区无法申领非本部门备用药目录在列的药品或超过规定基数申领备药。本院规定高危药品不得作为病区备用药品。如病区确需备用高危药品或超基数备用，需由相关科室提出申请，注明临床依据，经由药事与治疗委员会批准，经修改设置后，方能按照批准的品种与基数进行申领。

2.1.4医嘱审核的警示模块通过HIS建立护士医嘱审核的信息化平台，在护士审核汇总相关医嘱时，当有超剂量、药物过敏、是否皮试、特殊人群用药禁忌等情况时，则系统会弹出警示模块予以提醒，同时禁止执行下一步操作。

2.2自动化和计算机化策略的运用为了提升药学服务质量，本院引进了智能存取系统，并与医院HIS接口，纳入医院的管理系统。该药品智能存取系统借鉴大型工厂用来管理和存放零部件及工具的数控回转式立体仓库的经验。其工作原理是：将储药斗铰接在回转式传动链的链节上，每个储药斗中分区放置各种药品。出药时，药剂人员只要将病区领药汇总单的号码输入智能存取系统，确认后机器立即接收指令，药品出库的储药斗按照计算机管理系统发出的指令转到药房正面人工便于操作的高度，并通过镭射灯提示药品位置。药师则从相应位置取出药品，改变了“人找药品”的传统配方模式。结合合理药品摆放，就能减少配发单张病区汇总单储药斗旋转的次数，进一步提高配发速度。

这套系统能存储除大输液及冷藏药以外的各类剂型，适应性较好，对以针剂为主的病区药房而言尤为适宜。本院的病区高危药品的管理在利用这套智能存取系统的基础上，将自动化模式与传统的配方模式相结合，加入了高危药品的安全性考虑来杜绝因取药差错造成的高危药品的用药事故。(1)将多数高危药品放置在智能存取系统中利用自动化设备对药品进行配发上的品种管理能明显降低配方上的品种差错。(2)自动化设备中的药品位置摆放按照病区药品使用规律进行组合摆放，犹如中药房存放中药饮片的“斗谱”排列原则，则能明显减少相似药品配发的差错发生率。例如按照临床上使用的FAM化疗方案的药品种类，作者将化疗药氟尿嘧啶、多柔比星与丝裂霉素相邻而放在智能存储系统内，这样既减少了配方中系统旋转次数，提高了配方速度，同时便于药师在配方过程中的审方，又减少了相似药品多柔比星与吡柔比星的配发差错率。(3)易混淆的高危药品分别储存在智能存取系统和普通的药架上。

2.3药品协议和标准格式的运用HIS的字段格式、表格单据的格式等很多细节往往是不被留意的。其实药品编码、药品编码定位管理等手段运用到加强对音相似、外观相似、多规格药品的管理是很有效的[4]。本院在信息化过程中也考虑到高危药品管理的需要，利用字段格式、表格单据的格式等提供警示或规避风险的作用。(1)HIS药品信息栏中的信息格式在药品信息表述中，将规格置于药名前，突出剂量上的不同。例如阿糖胞苷(赛得萨)100 mg和500 mg的注射剂，表述为500 mg赛德萨，突出剂量上的不同。此药名表述不仅出现在药品信息中，同时也出现在处方的开具、调配、给药等各个环节，进一步起到提示警示作用。(2)警示标志在医师通过HIS录入高危药品医嘱时，高危药品名称的底纹会显示为黄色(本院高危药品警示标志的主色调为黄色)；在病区药房，药师在进行医嘱单的调配时，如此药为高危药品，则在相应的药品名称前显示“高危药”字样，提醒药师引起重视，加强相应医嘱的审方。而护理人员在核对相应的医嘱或药品时，能看到与医师和药师同样的提醒措施，使高危药品的警示效果贯穿在药品使用的整个过程中。(3)病区领药汇总单、医嘱单上药名排序病区领药汇总单上存放在智能储存系统中的药品，排在传统货架药名的前面，并打“*”号标示，有利于药剂人员在取药过程中区分，不致混淆造成差错。医嘱单上药品按药品代码排序调整为按货位号排序并注明相应货位号。这样配方人员的配方顺序同领药单一致，无论是正式职工还是轮转的实习、见习生，均能较快地找到所需的药品。标注的货位号同时能起到核对的作用，减少因业务不熟悉而造成的配方错误，特别能减少多规格和包装相似药品的配方差错，从而使调剂过程行程最短，路径最优，用时最短，差错最少。

2.4独立复核和冗余检查策略的运用有医院进行了把药品电子监管码结合进医院特殊管理药品追溯系统的尝试[5]。本院将HIS的药品批号管理技术和全自动摆药机的二维码技术结合，从而实现药品从药房配发到病人使用的全程追踪和用药核对。以口服摆药为例，从药库进货、药库发药、病区药房收药、全自动摆药机摆药全程实行批号管理，做到用药可追溯。而每包口服摆药的包装袋上都会有口服摆药机自动生成的一个专属二维码，包含着病人此次用药的基本信息。使用流转环节中包括药学专业人员核对、病区的接收确认，到护士的医嘱核对、病人的身份识别核对给药等的全过程监控，使每个时间点、操作人都清楚呈现。实行药品每个流转环节扫描此二维码的冗余核对措施，对高危药进一步降低处方差错的发生率尤其有效。另外在HIS中嵌入审核配伍禁忌的审方软件，当病区输入的医嘱存在配伍禁忌时，药师配方界面即出现警示。这样与人工审方构成双重复核，提醒药师注意药品的配伍差错，使得用药更安全合理。

2.5规章与制度策略的运用除了药学部门和护理部门制定高危药品和药名相似、外观相似药品管理制度外，本院还运用HIS对特定类型的高危药品进行日报账制度。日报账除了数量管理上提供每日统计消耗与结存信息外,同时提供自动排序、消耗额的同比值与环比值计算等功能，加强相关药品的管理与动态监测。

2.6教育与信息策略的运用本院利用在HIS中建立的全院医务人员可见的高危药品不良事件报告系统，挖掘整理高危药品的不良事件信息，定期组织相关人员进行讨论分析，加强高危药品风险意识，提高高危药品用药安全性。

医疗机构的药品管理工作直接关系广大病人用药的准确性和安全性。自动化、信息化是医院药房发展的趋势。作者将继续努力探索各种利用自动化、信息化技术的策略，提升高危药品的管理水平，以更高的标准服务于临床，更有效的措施防范用药差错。

【参考文献】

[1]Paparella S. Thrombolytic therapy:no room for errors[J]. J Emerg Nurs,2004,30(4):348-350.

[2]孙世光，李秀敏，崔杰，等.医院高危药品管理模式研究[J].药学服务与研究,2010,10(4):256-259.

Sun ShiGuang, Li XiuMin, Cui Jie,etal. Research on management mode of high risk drugs in hospital[J]. Pharm Care Res,2010,10(4):256-259. In Chinese with English abstract.

[3]Institute for Safe Medication Practices.Medication error prevention toolbox[EB/OL].(1999-06-02)[2013-04-18].http//www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/19990602.asp.

[4]张凤仙，李欣. 药品编码定位及相似药品管理在住院药房中的应用[J]. 药学服务与研究,2014,14(5):327，343，346.

Zhang FengXian, Li Xin. Application of drug position coding management and similar drug management in inpatient dispensary[J]. Pharm Care Res,2014,14(5):327,343,346. In Chinese with English title.

[5]刘姗姗, 杨樟卫, 刘正跃,等. 基于药品电子监管码建立的医院特殊管理药品追溯系统[J]. 药学服务与研究,2014,14(6):414-417.

Liu ShanShan，Yang ZhangWei,Liu ZhengYue，etal. Development of a tracking system for drugs under special control based on electronic supervision code in the hospital[J]. Pharm Care Res,2014,14(6):414-417. In Chinese with English abstract.

[修回日期]2014-10-10

[本文编辑]刘海涛

[收稿日期]2014-08-25

DOI：10.5428/pcar20150322

[中图分类号]R95

[文献标志码]B

[文章编号]1671-2838(2015)03-0234-03

作者简介沈佳(女)，主管药师.E-mail: sj40330@rjh.com.cn*通信作者(Corresponding author)：金润麟，E-mail：jrl40535@rjh.com.cn