瑞替普酶治疗急性肺栓塞的临床研究

段亚敏，崔慧敏，安东辉，赵树霞

(1. 河北省保定市骨科医院,河北 保定 071000；2. 河北省荣军医院，河北 保定 071000)

瑞替普酶治疗急性肺栓塞的临床研究

段亚敏1，崔慧敏1，安东辉1，赵树霞2

(1. 河北省保定市骨科医院,河北 保定 071000；2. 河北省荣军医院，河北 保定 071000)

目的评价瑞替普酶溶栓治疗急性大面积肺栓塞的临床疗效及安全性。方法将确诊为急性大面积肺栓塞患者60例随机分为瑞替普酶治疗组30例和尿激酶治疗组30例，观察溶栓治疗前后的临床效果及安全性。结果溶栓后2组临床症状均大部分改善，且瑞替普酶组较尿激酶组改善更明显(P<0.05)；溶栓后2组p(O2)及p(CO2)均明显升高，且瑞替普酶组较尿激酶组升高更明显(P均<0.05)；溶栓后2组PAP、SBP、HR均明显改善，且瑞替普酶组改善效果优于尿激酶组(P均<0.05)；瑞替普酶组总有效率明显高于尿激酶组(P<0.05)，但2组总出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论瑞替普酶溶栓治疗APTE疗效确切，溶栓迅速且并发症少，安全可靠。

急性肺栓塞；溶栓；瑞替普酶；尿激酶

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而导致机体功能障碍的病理生理综合征，是常见的致死性疾病[1]。急性肺血栓栓塞症(acutepulmonarythrombembolism,APTE)是急性肺栓塞的最常见的类型。急性大面积肺栓塞指超过2个肺叶的栓塞[2]，对于大面积肺栓塞的治疗，目前主张如无溶栓禁忌证应尽早溶栓治疗。本研究通过对大面积肺栓塞患者进行瑞替普酶溶栓治疗，并以尿激酶作为对照，旨在评价瑞替普酶治疗APTE的临床疗效及安全性。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2010年10月—2013年11月在保定市骨科医院确诊为APTE的患者60例，将患者随机分为2组：瑞替普酶组30例，男21例，女9例；年龄21～73(55.17±14.23)岁。尿激酶组30例，男20例，女10例；年龄23～70(53.21±15.47)岁。2组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2纳入标准PTE的诊断标准参照中华医学会心血管病学分会肺血管病学组2010年制定的《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》[3]。具备如下适应证：①2个肺叶以上的大块PTE者；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并发休克和体循环低灌注者(如低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降等)；④PTE后出现窦性心动过速的患者；⑤有呼吸窘迫症状的PTE患者(包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等)。

1.3排除标准 有明确的冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、糖尿病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤病史； 2个月内的缺血性卒中；2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；10d内的胃肠道出血；难以控制的重度高血压；15d内的严重创伤；血小板计数低于100×109L-1；近期曾行心肺复苏；严重肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；左心房血栓；动脉瘤；年龄大于75岁。

1.4治疗方法 瑞替普酶治疗组： 瑞替普酶18mg+0.9%氯化钠注射液10mL2～5min静推，30min后重复1次。尿激酶溶栓治疗组：给予尿激酶20000IU/(kg·2h)静脉滴注。

1.5观察指标 观察患者溶栓前及溶栓后4h的临床表现，记录HR、SBP，检测尿常规，行下肢动静脉彩超记录深静脉血栓(DVT)情况，未吸氧或停吸氧30min后记录p(O2)及p(CO2)。行超声心动检查估测肺动脉最大收缩压，以三尖瓣最大反流速度估测最大跨瓣压差，加15mmHg(1mmHg=0.133kPa)为肺动脉最大收缩压，以此代表PAP。所有患者入组前及溶栓后36h行CT肺动脉造影及超声心动检查，以明确诊断及判断溶栓效果。

1.6疗效评定标准 参照文献[3]相关标准评价疗效。治愈：呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失；好转：呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%；显效：呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%；无效：呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示无明显变化；恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段较前增加；死亡。有效率=(治愈+显效+好转)/总例数×100%

2 结 果

2.12组治疗前后临床症状比较 2组患者溶栓后呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、心动过速等临床症状均大部分改善，且瑞替普酶治疗组较尿激酶治疗组改善更明显(P均<0.05)，见表1。

表1 2组症状改善情况比较 例

注：①与尿激酶组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后p(O2)、p(CO2)比较 溶栓后2组p(O2)及p(CO2)均明显升高，且瑞替普酶治疗组较尿激酶治疗组升高更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 2组血气分析变化比较

注：①与溶栓前比较，P<0.05;②与尿激酶组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后PAP、SBP、HR比较 溶栓后2组PAP、SBP、HR均明显改善，瑞替普酶组改善效果明显优于尿激酶组(P均<0.05)，见表3。

2.42组疗效比较 瑞替普酶组治愈15例，显效8例，好转4例，无效1例，恶化2例，有效率为90%；尿激酶组治愈14例，显效4例，好转2例，无效3例，恶化7例，有效率为67%。瑞替普酶组有效率显著高于尿激酶组(P<0.05)。

表3 2组溶栓治疗前后肺动脉压、收缩压及心率比较

注：①与溶栓前比较，P<0.05;②与尿激酶组比较，P<0.05。

2.52组出血率比较 瑞替普酶组牙龈出血2例，肉眼或镜下血尿2例，鼻黏膜出血1例，呕血1例，总出血率18%；尿激酶组牙龈出血2例，肉眼或镜下血尿1例，血痰1例，鼻黏膜出血1例，呕血1例，总出血率18%。2组总出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

APTE目前已成为我国常见的心血管系统疾病，其发病率高，仅次于急性冠脉综合征及脑卒中。据资料统计，美国每年新发生静脉血栓栓塞症的患者有65万～70万，其中约1/3为APTE患者，每年死于静脉血栓栓塞症的患者有25万～30万，欧洲发病率更高[4]。据国内资料显示，16976182例住院患者中确诊APTE18206例，年发病率为0.1%，其中男性高于女性，南方低于北方地区，病死率为8.7%[5]。APTE时，患者可无任何临床症状，也可有极少的临床症状，也可能出现心源性休克甚至死亡，危及患者生命，因此及时正确的诊断对于APTE患者至关重要。目前CT肺动脉造影是诊断APTE的金标准，特异性敏感性都很高。因此，本研究采用肺动脉造影作为APTE的诊断标准。

APTE治疗的主要目的是使栓塞的肺动脉重新恢复血流，减少闭塞血管的数量。快速溶栓可迅速改善气体交换及血流动力学障碍，改善肺组织血流，改善肺毛细血管血流量，逆转右心功能不全，同时，减少对左室舒张功能的影响，逆转心源性休克，降低病死率。APTE的溶栓治疗策略，国外早在70年代就已用于临床[6]。目前认为，溶栓治疗的适应证为有血流动力学改变的APTE以及血流动力学无改变但超声心动图检查显示右室壁运动障碍或右室扩大的次大块APTE患者[7]。在药物的选择上，目前应用于临床的溶栓药物主要为尿激酶和瑞替普酶。瑞替普酶为第三代溶栓药物，是重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，它使无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，使不溶性网状纤维蛋白单体转变为可溶性的纤维蛋白降解产物。另外，纤溶酶可使凝血因子V、Ⅷ及纤维蛋白原降解，促进血栓溶解。瑞替普酶在急性心肌梗死溶栓治疗中的疗效已经被确认，国外文献报道其溶栓后的再通率为73.0%～86.7%[8]；我国进行的瑞替普酶Ⅱ期临床试验[9]结果显示，溶栓后90min梗死相关冠状动脉再通率为90%。瑞替普酶较尿激酶比较，可减少血栓在肺动脉内停留时间，减少肺动脉内皮损伤，减少血栓在静脉瓣上的附着时间，降低远期慢性血栓栓塞性肺动脉高压及下肢深静脉瓣膜功能不全，降低早期病死率[10-11]。

大面积肺栓塞时气道阻力增加，肺泡顺应性下降，出现低氧血症及代偿性低碳酸血症，SBP降低、HR增快、PAP急剧增高，因此本研究将p(O2)、p(CO2)、HR、SBP、PAP作为APTE的监测指标。本研究显示，2组患者溶栓后p(O2)及p(CO2)均有明显升高，且瑞替普酶治疗组较尿激酶治疗组升高更明显；溶栓后PAP、SBP、HR均有明显改善，且瑞替普酶组改善效果显著优于尿激酶组；2组呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、心动过速等症状均大部分改善，且瑞替普酶治疗组较尿激酶治疗组改善明显。结合CT肺动脉造影，瑞替普酶组总有效率明显优于尿激酶组。2组总出血率无显著性差异，可能与样本量较少有关，在以后研究中可扩大样本量进一步证实。

综上，瑞替普酶能短时间改善血流动力学障碍，治疗APTE溶栓迅速，再通率高，且出血率低，安全可靠。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.024

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2014-04-20