经颅多普勒超声检测椎基底动脉闭塞动脉溶栓术前术后脑血流的价值

王占强，徐 莉，周 利，鲁 慧，崔宁宁，邵汝升，李 猛，杨 斌

(1. 河北省沧州市人民医院，河北 沧州 061000；2. 河北省沧州市中心医院，河北 沧州 061000)

经颅多普勒超声检测椎基底动脉闭塞动脉溶栓术前术后脑血流的价值

王占强1，徐 莉2，周 利2，鲁 慧2，崔宁宁2，邵汝升2，李 猛2，杨 斌1

(1. 河北省沧州市人民医院，河北 沧州 061000；2. 河北省沧州市中心医院，河北 沧州 061000)

目的探讨经颅多普勒超声(transcranial doppler，TCD)检测椎基底动脉闭塞动脉溶栓术术前及术后脑血流的价值。方法收集椎基底动脉闭塞拟行溶栓术患者24例作为病例组，均符合动脉溶栓适应证；并收集同期24例正常人作为对照组。对病例组患者于术前及术后6个月后及对照组进行TCD检查，检测椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的各种血流参数，记录收缩期血流速度(Vs)，舒张期血流速度(Vd)，搏动指数(PI)和阻力指数(RI)，并观察频谱形态、血流方向及监听频音。对数据进行对照研究。结果病例组术前TCD中Vs、Vd、 PI及RI与术后及对照组相比差异均具有统计学意义(P均<0.05)，病例组术后各TCD指标与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论TCD能获知患者椎基底动脉闭塞动脉溶栓术前后的脑血流灌注情况，结合DSA的结果可清楚了解脑缺血改善之后各项指标的相应改变,以指导临床。

椎基底动脉；闭塞；经颅多普勒超声

椎基底动脉闭塞是脑卒中死亡的重要病因，病死率可达89%。由于颅内Willis环的存在，可使缺血区通过前交通、后交通动脉和眼动脉获得代偿血流，另外缺血区还可通过新生血管或皮质支与其他血管建立侧支，这些侧支循环在一定程度上可缓解病变侧缺血症状[1]。经颅多普勒超声检查(transcranial doppler，TCD)是可提供无创性检测颅底大动脉血流动力学和诊断脑血管疾病的诊断技术。TCD具有操作简便快速、无创无辐射、重复性及实用性兼顾的特点，适应证非常广泛，是研究缺血性脑血管病病因、发病机制、脑血流动力学变化、治疗观察和预后判断等必不可少的工具。通过检测动脉的血流方向、速度、频谱形态、音频特点等能够较准确地反映脑动脉的各种病理状态，极有助于后循环缺血性病变(posterior circulation ischemia，PCI)的诊断与治疗[2]。椎基底动脉闭塞目前主要为药物治疗、血管内治疗，研究结果显示，椎基底动脉溶栓是相对安全、可行和有效的，可以显著降低死亡率，且其并发症较低[3]。本文意在应用TCD观察溶栓术前后血流变化，探讨其在缺血性脑血管病治疗中的应用价值，为临床治疗及愈后提供客观指标。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2010年11月—2015年5月住院的椎基底动脉闭塞患者24例作为病例组，患者术前均经头颈多层螺旋CT血管成像法(CTA)或头颈数字减影脑血管造影(DSA)确诊为椎基底动脉闭塞；对患者进行颈椎CT或MRI检查，重点观察与DSA显示狭窄部位相对应水平有无外源性压迫，排除椎间盘、骨质增生压迫或横突孔狭窄所致椎基底动脉狭窄的可能，诊断为动脉粥样硬化性狭窄；经临床检查排除患有严重心、肝、肾及其他全身性系统性疾病、精神系统疾病、手术史、外伤史和其他重大疾病史。排除周围血管广泛性的狭窄且无合适的血管入路者；1，3，4，6周内发生过新的卒中；卒中或痴呆所致的严重残疾；合并颅内肿瘤或动静脉畸形；患者心肺等重要脏器功能不能够耐受DSA及PBI手术；经正规的内科药物治疗后脑缺血症状可以缓解或者不再反复发作；患者或家属不同意手术或相关的所有检查。24例患者年龄(55.5±5.2)岁。另设正常人员24例作为对照组，年龄(57.5±4.7)岁。

1.2DSA检查 DSA检查应用日本TOSHIBA公司的DFB-2000A 800 mA以上数字减影血管造影X线机。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因10mL局部麻醉，采用改良Seldinger法经股动脉穿刺技术。使用电动高压注射器注射碘海醇(含碘量350 mg/mL)。分别行主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉及基底动脉造影。

1.3TCD检查 使用德国DWL公司的0646型TCD诊断仪，检测椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的各种血流参数，记录收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)、搏动指数(PI)和阻力指数(RI)，并观察频谱形态、血流方向及监听频音。正常TCD的判断标准：首要的是脑动脉血流速度在正常范围；脉动指数、搏动指数在正常范围；左右侧血流速度基本对称(Vs<20 cm/s，Vd<13 cm/s)；血流方向，频谱形态正常；音频信号和特殊试验结果正常。异常TCD的判断标准：血流速度改变：血流速度是反映血管腔大小最直接而敏感的指标。动脉狭窄率达50%或以上时血流速度增快，PI增大，重度狭窄>90%时，血流速度反而减慢。狭窄远端血流速度在轻度狭窄时无明显变化，中度以上狭窄时血流速度减慢，极重度狭窄时，狭窄远端常测不到血流信号。血流频谱形态改变：当动脉狭窄率>50%时，频谱出现轻度紊乱，频窗填充；狭窄率>75%时，出现频谱分布紊乱，高低不同信号彩色点混杂，频窗填充，失去正常层流频谱形态；当狭窄率>90%时，频谱分布杂乱不规则，失去频谱基本形态。音频信号改变：动脉狭窄出现高调杂音，甚至出现鸥鸣音，狭窄程度越重，音调逐渐升高，当>90%时，杂音音调减弱，杂音消失时则应怀疑动脉闭塞的可能。当相应的检查部位无血流信号或血流信号中断，则应结合其他检查手段以确诊是否动脉闭塞。

2 结 果

2.1病例组术前术后DSA结果 术前DSA造影提示24例确诊患者椎基底动脉闭塞，病例组中12例为基底动脉闭塞，6例为双侧椎动脉及基底动脉闭塞，6例合并单侧椎动脉及基底动脉闭塞。术后DSA造影提示24例患者溶栓后，20例血管再通，术后均无明显并发症出现，原有症状不同程度改善。4例出现并发症，1例溶栓失败，患者死亡。

2.2病例组术前术后及对照组TCD结果 病例组术前TCD改变：动脉血流峰速减慢或增快，频谱图像紊乱，伴有粗糙或高调的血管杂音，PI、RI指数增高。单侧椎动脉起始部血流速度减慢10例；起始部未探及确切血流信号者16例(提示闭塞可能性大)。椎动脉颅外段血流速度增快者17例，颅内段血流速度增快者12例，颅内段血流速度减慢者13例。血流速度增快伴有涡流或湍流提示闭塞者14例；血流速度减慢或增快兼有者3例。基底动脉血流速度异常34例；椎动脉血流速度异常20例，其中双侧异常14例，单侧异常22例；大脑后动脉血流异常20例；频谱形态圆钝、峰时延迟，α角度<90°者15例，TCD检查异常率为100%。病例组术后6个月及对照组TCD各项数值均在正常范围内，双侧对比基本对称，血流频谱形态正常，频窗清晰，血流音频信号正常。2组各TCD指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 讨 论

表1 2组TCD结果比较

注：①与对照组比较，P<0.01；②与术后比较，P<0.01。

椎-基底动脉系统是由双侧椎动脉、基底动脉及其复杂的分支组成。这一血管系统主要供应小脑幕以下的部分，如脑干和小脑，但是也有分支供应部分幕上结构，比如颞叶下面、枕叶内侧面等。后循环缺血性病变是由于椎-基底动脉狭窄或者闭塞导致其供应区域灌注不足而引起的大脑半球后部、小脑及脑干等部位的神经元功能障碍，是中老年人常见的脑血管疾病，且其发病率、死亡率日渐趋高，已成为人类健康的大敌。有文献指出，超过三分之一的缺血性脑梗死发生在后循环，动脉粥样硬化是其首要原因[3]。症状性的椎基底动脉狭窄患者发生经常性卒中的风险较高，为10%～15%[4]。有20%的缺血性卒中发生在后循环，并且椎-基底动脉狭窄会明显增加后循环短暂性脑缺血发作和卒中再次发生的概率[5-6]。有调查发现，后循环缺血的患者仅有单一症状和体征的不到1%[7]。主要表现是小脑及脑干受累的症状，多为突然发病，并可反复发作。部分患者常眼前闪现白点或黑斑，多伴有眩晕发作。与眩晕发作密切相关的前庭神经或前庭神经核受累，由于它对缺氧缺血非常敏感，因此PCI的主要症状都与眩晕有关。除了眩晕外，可因缺血的范围不同而出现不同程度和范围的运动障碍和感觉障碍等。

诊断椎基底动脉狭窄的手段目前常用的有磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)、颈部血管彩色多普勒超声(sphagitides color Doppler ultrasound，SCDU)、TCD、全脑血管造影等。DSA与CTA及MRA相比，是诊断椎-基底动脉狭窄的金标准[8-10]，在对后循环血管狭窄程度评估及粥样硬化病灶的确定方面具有不可替代的价值，但由于该项检查具一定的有创性和风险性，且价格较高，目前普及率尤其在基层医疗单位的普及率尚不满意，难以用于疾病筛查。新的神经影像学技术例如CTA 和MRA虽然是诊断椎-基底动脉狭窄的有力手段，但由于其在基层医院的普及率尚低而未能广泛应用。因而寻找简单易行且行之有效的检查方法很有必要。

TCD是结合低频和脉冲超声波来检测颅底血管血流动力学的一种检查方法，具有操作简便快捷、无创无辐射、重复性及实用性兼顾的特点，其适应证非常广泛，在诊断脑供血动脉狭窄、判断侧支循环建立、动态观察颅内压增高和脑循环停止等方面得到肯定。通过检测动脉的血流方向、速度、频谱形态、音频特点等能够较准确地反映脑动脉的狭窄、梗死等各种病理状态[11]，可直接获得颅内动脉包括Willis环的血流动态信息，有助于PCI的诊断与评价，有助于PCI的诊断与治疗。罗国君等[12]对128例缺血性脑血管病进行TCD和DSA检查对比，发现TCD诊断血管狭窄的敏感度为82.3%，特异度为94.9%，其中对大脑中动脉的价值最大，其后依次为椎动脉，大脑前后动脉。本实验中24例患者在PBI术前术后的TCD检查结果频谱各数值均有不同程度的差异，说明TCD能较敏感的发现后循环缺血及脑血流灌注的恢复，对评价PBI对改善椎基底动脉狭窄患者的脑循环起着举足轻重的作用。但是TCD对一半以上的病例可能低估血管狭窄的程度，可能遗漏血管闭塞的情况，并且无法检查其小分支的血流情况，同时受颅骨厚度、颅内动脉走行及人为因素的影响，因此需要参考其他检查。

本研究DSA显示患者术侧椎基底动脉溶栓后循环血流有了明显的改善，后循环造影剂血流显影较前有了明显改善。将TCD对椎-基底动脉灌注情况进行监测则能在一定程度上取长补短，既能发挥各自的长处，又能一定程度地避免各自的局限性。

综上所述，TCD对椎-基底动脉闭塞术前的检出率及术后的检测结果基本令人满意，在椎-基底动脉粥样硬化性狭窄的筛查及PBI术后远期疗效监测方面具有一定的可行性。然而本次试验样中由于样本量较小，且入选患者地域较为局限，尚待较大样本量较大范围的试验对本次试验结果进行验证。

[1] 黄一宁，高山，王莉娟，等. 闭塞性脑血管病经颅多普勒超声和脑血管造影的比较[J]. 中华神经科杂志，1997，30(2)：98-101

[2] Amin-Hanjani S,Rose-Finnell L,Richardson D,et al. Vertebrobasilar flow evaluation and risk of transient ischemic attack and stroke (VERiTAS) study:rationale and design[J]. Int J Stroke，2010,5(6):499-505

[3] Gulli G,Khan S,Markus HS. Vertebrobasilar stenosis predicts high early recurrent stroke risk in posterior circulation stoke and TIA[J]. Stroke,2009,40:2732-2737

[4] Marquardt L,Kuker W,Chandratheva A,et al. Incidence and prognosis of>or=50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis:prospective population-based study[J]. Brain,2009,132:982-988

[5] 中国后循环缺血专家共识组. 中国后循环缺血的专家共识[J]. 中华内科杂志，2006，45(9)：15

[6] 李圣华，李军荣，余艳华. 支架成形术治疗症状性椎-基底动脉狭窄[J]. 临床荟萃，2008，16(23)：1177-1178

[7] 赵林，刘增晶，王铁同，等. 椎基底动脉狭窄的数字减影血管造影诊断及支架治疗[J]. 临床荟萃，2006，21(12)：877-879

[8] Liu Mingshun,Ma Po,Liu Qingrui,et al. Contrast study on CT and BA in acute cerebrovascular diseases[J]. 现代电生理学杂志，2003，10(2)：84

[10] Strojnik T，Zidenik B，Kos J，et al. Cathepsin Band L arc markers for clinically invasive types of maningiomas[J]. Nemvsurgery，2001，48(3)：589-605

[11] 潘勇，孙燕嫦. 后循环系统TIA的TCD特征[J]. 河北医学，2008,14(1)：66-67

[12] 罗国君，何国厚，张晓东,等. TCD对缺血性脑血管病颅内动脉狭窄的诊断价值[J]. 中国康复，2005，20(4)：217-219

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.024

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2015-07-30